Стационарлы науасты медициналы картасынан КШІРМЕ ВЫПИСКА из медицинской карты стационарного больного № 000032630
1. Науасты Т.А.. (Ф.И.О. больного): ТИЛЕУБАЕВА ЖУМАКУЛЬ
2. Тан кні (Дата рождения): 13 апреля 1948 г.
3. Мекен-жайы (Домашний адрес): РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: Кызылординская , РАЙОН: Сырдарьинский , СЕЛЬСКИЙ ОКРУГ: Когалыкольский , АУЛ(СЕЛО): Когалыколь , УЛИЦА: Ыбырай Алтынсарин , ДОМ: 40
4. Жмыс орны мен ксібі (Место работы):
5. Кндері: а) амбулатория бойынша: сыраттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания)
_____________________________________________________________________________
стационара жіберілуі (направления в стационар) __________________________________
б) стационар бойынша: тсуі (по стационару: поступления): 23 декабря 2016 г. 9:10
шыуы (выбытия): 6 января 2017 г. 12:00
6. Тскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении): Нестабильная стенокардия
7. Толы диагнозы (Полный диагноз):
| Кні (Дата) | Диагноз трі (Вид диагноза) | Код | Диагноз | Диагноз ескертуі (Замечания к диагнозу) |
| 23.12.2016 | Направительный основной | I20.0 | Нестабильная стенокардия | |
| 23.12.2016 | При поступлении (предварительный) основн | I20.0 | Нестабильная стенокардия | |
| 23.12.2016 | При поступлении (предварительный) сопутс | I11.9 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердеч | |
| 23.12.2016 | При поступлении (предварительный) сопутс | E11.6 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями | |
| 26.12.2016 | Клинический основной | I20.0 | Нестабильная стенокардия | |
| 26.12.2016 | Клинический сопутствующий | I11.9 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердеч | |
| 26.12.2016 | Клинический сопутствующий | E11.6 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями | |
| 26.12.2016 | Клинический сопутствующий | M31.4 | Синдром дуги аорты (Такаясу) | |
| 06.01.2017 | Заключительный основной | I20.0 | Нестабильная стенокардия | КБС.Многососудистое поражение коронарного русла. |
| 06.01.2017 | Заключительный сопутствующий | I11.9 | Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердеч | Артериальная гипертензия ІІІстепени, риск 4 |
| 06.01.2017 | Заключительный сопутствующий | E11.6 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями | Сахарный диабет 2 типа , средней тяжести, в стадии декомпенсации |
| 06.01.2017 | Заключительный сопутствующий | M31.4 | Синдром дуги аорты (Такаясу) | Синдром Такаясу. Критический стеноз ВСА слева 90%. |
Жалобы при поступлении: аздаан физикалы кштемеден со тс артыны ашып, ысып ауырсынуы, ауырсыну сол ола, жауырын арасына таралуы, ауа жетпеу сезімі, ентігу, басыны ауырсынуы, бас айналу, тез шаршаышты, айын жалпы лсіздік, тіліні крметілуі.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):
азіргі ауру тарихы: науасты айтуынша кп жылдан бері АГ - мен ауырады. Мах А 180/110мм.с.б. й жадайында гипотензивті препараттарды траты абылдамайды. Соы 1 ай клемінде физикалы кштемеден кейін басталан, мн бермеген. Жадайыны нашарлауы кешеден басталан. Наукаста аздаан физикалы кштемеден со тс артыны ашып ауырсынуы басталан. Осыан байланысты науас кардиолог кеесіне жгінген. сынылан госпитализацияданнауас зілді-кесілді бас тартан. Бгін таерте саат 05.00-лер шамасынан жоарыдаы шаымдары кшеюіне байланысты здігінше НТГ таблеткасын абылдаан аздап жеілдену болан, біра ауырсыну айта мазалауына байланысты саат 07.00-лер шамасында жедел жрдем шаыртып, ОМО абылдау бліміне жеткізілді. абылдау блімінде кезекші кардиологпен бірге аралды. ЭКГ орытындысын жне жалпы жадайын ескере отырып кардиология №1 бліміне жатызылды.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Ауру адамны мір тарихы: сіп дамуы жасы мен жынысына сйкес. Туберкулез, вирусты гепатит, тері-венерологиялы ауруларды жоа шыарады. Бірнеше жылдан бері ант диабеті ІІ типімен ауырады. Аллергоанамнезі: ерекшеліксіз
Объективные данные (Status praesens objectivus):
Науас адамды жалпы арау: жалпы жадайы ауыра жаын. Тсектегі алпы пассивті. Дене бітімі гиперстеникалы. Тері жамылысы бозылт, ылалды тер басан. Тері асты шел май абаты жасы дамыан. Сйек буын жйесі патологиялы згерістер аныталмайды. Шеткі лимфа тйіндері лаймаан.
Тыныс алу жйесі: араанда кеуде сарайы цилиндр пішінді, симметриялы. Тыныс алуа екі жаы бірдей атысады. Тыныс алуы мрын арылы. Тыныс жиілігі 20рет минутына. Пальпацияда ауырсыну белгілері жо. Кеуде сарайыны серпінділігі жасына сйкес згерген. Дауыс дірілі екі жата бірдей. Перкуссияда кпе дыбысы. Аускультацияда везикулалы тыныс, сырылдар естілмейді.
Жрек-тамыр жйесі: арау кезінде. Жрек шы соысы VІ абырааралыта бана орта сызыынан 1,0 см ішке. Перкуссияда. Жрек шегі: о жата тсті о жа ырынан 0,5 см сырта, жоары шегі: тс маы сызыымен ІІІ абырааралыта, сол жа шегі бана орта сызыынан 1,0 см сырта. Аускультация: жрек тондары тыныталан, тахикардия. А 140/80 мм. Пульс 90 рет минутына.
Ас орыту жйесі: жту актісі саталан, тілі ылал ашыл жамылымен жамылан, ра.. Іші симметриялы. Пальпаторлы іші жмса, ауырсынусыз. Бауыр, тала лаймаан аныталмайды. Нжісі алыптасан, уаытылы.
Несеп блу жйесі: бел аймаында кзге крінетін патологиялы белгілер жо. Пальпаторлы бйрек аныталмайды. ау белгісі екі жата да теріс мнді. Зр шыару еркін, ауырсынусыз.
Тропонинге сынама: абылдау блімінде- 0,10нг/мл
Консультации специалистов:
Консультация эндокринолога (Заключение): Сахарный диабет 2 типа средней тяжести ст декомпенсации. Рек-но стол 9, Диабетон 60мг 1тб в -8.00, Сиафор 850 1тб в -22.00
Консультация рентгенолога. (Заключение): Хронический бронхит.
Консультация кардиохирурга (Заключение): Диагноз: Тж тамырларыны кп тамырлы заымдалуы. ЖИА. Трасыз стенокардия. СЖЖ ІІа.Артериальды гипертензия ІІІдрежесі, ауіп тобы 4. ант диабеті ІІтипі, орташа ауырлыта. Такаясу синдромы. Науаса ангиохирург кеесі сынылды. Каротидті эндариоэктомия операциясынан кейін жоспарлы трде АКШ отасына келу.
Консультация ангиохирурга (Заключение): Д/з: Синдром Такаясу. Критический стеноз ВСА слева 90%.
Оперативное лечение в плановом порядке.
Инструментальные исследования:
Эхокардиография (22.12.2016): Заключение = Аорта не расширена, кальциноз стенок корня аорты. АК- трехстворчатый, движение створок не ограничено. МК- створки тонкие, подвижные, не кальцинированные. Движение створок не ограничено, смыкание полное. Нарушение диастолической функции ЛЖ- Ітипа. Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.; Результаты исследования = Ао- 2,7см, ЛП- 3,1см, КДР- 4,7см, КСР- 3,1см, КДО- 104мл, КСО- 36мл, УО- 68мл, ФИ- 65%, дельта S -36%, МЖП- 1,2см, ЗСЛЖ- 1,1см, ЛА- 1,9см, Е/А- 0,52. Время акцелерации- 111м/сек.
УЗИ (26.12.2016): Заключение = Атеросклероз бифуркации обеих ОСА и левой ВСА. Гемодинамический значимый стеноз левой ВСА. Признаки окклюзии ЛПА.; Результаты исследования = Правый ОСА: диаметр - 6,2 мм, стенка 1,0, кровоток - 81 см/сек. Левый ОСА: диаметр - 6,6 мм, стенка 1,0, кровоток - 82 см/сек.
Правый ВСА: диаметр - 5,6 мм, кровоток - 36 см/сек. Левый ВСА: диаметр - 2,6 мм, кровоток - 51 см/сек.
Правый НСА: диаметр - 4,8 мм. Левый НСА: диаметр - 5,2 мм.
Правый ПА: диаметр - 2,8 мм, кровоток - 31 см/сек. Левый ПА: диаметр - 3,4 мм, кровоток – без кровоток.
На бифуркации справа бляшка толщиной 2,6 мм, стеноз по площади 25%.
На бифуркации слева бляшка толщиной 3,5 мм, стеноз по площади 60%, бляшка распространяется в просвет левой ВСА,стеноз 90%.
Электрокардиограмма (23.12.2016): Описание патологических зубцов = Синусты тахикардия ЖСС 90рет минутына. ЖЭО алыпты орналасан. Сол арынша гипертрофиясы. Сол арыншаны алдыы абырасында субэндокардиальды ишемия белгілері.
Электрокардиограмма (24.12.2016): Описание патологических зубцов = Синусты ритм ЖСС 67рет минутына. ЖЭО алыпты орналасан. Сол арынша гипертрофиясы.
Электрокардиограмма (26.12.2016): Описание патологических зубцов = Синусты ритм ЖСС 63рет минутына. ЖЭО алыпты орналасан. Сол арынша гипертрофиясы.
Электрокардиограмма(04.01.2017): Описание патологических зубцов = Синусты ритм ЖСС 68рет минутына. ЖЭО алыпты орналасан. Сол арынша гипертрофиясы.
Эзофагогастродуоденоскопия(26.12.2016): Заключение = Пищевод свободно проходим. Слизистая гиперемирована в н/3. Кардия смыкается, проходим. В желудке содержимое светлой слизи. При инсуффляции желудок расправляется полностью. Перильстальтика активная. Складки на теле структурны. Слизистая желудка гиперемирована. Пилорический жом смыкается, проходим. Слизистая луковицы ДПК без изменении. В просвете желчь поступает. Заключение: Хронический гастрит. Эзофагит.
Лабораторно-диагностические исследования:
Общий анализ крови (23.12.2016): Гемоглобин = 130; Эритроциты = 4,3; Цвет показатель = 0,9; Тромбоциты = 195; Гематокрит = 41; Лейкоциты = 4,6; Сегментоядерные = 50,0; Эозинофилы = 4,2; Базофилы = 0,3; Моноциты = 7,5; Лимфоциты = 38,0; СОЭ = 26
Биохимический анализ крови (23.12.2016): Общий белок = 72 г/л; Мочевина = 4,9 Ммоль/л; Креатинин = 60,6 Ммоль/г; Глюкоза = 15,23; Ала Т = 14; Аса Т = 20; Билирубин общий = 10,0; Холестерин = 8,71
Биохимический анализ крови (03.01.2017): Общий белок = 69,9 г/л; Мочевина = 6,36 Ммоль/л; Креатинин = 73,7 Ммоль/г; Глюкоза = 10,20; Ала Т = 35,14; Аса Т = 19,9; Билирубин общий = 7,4; Холестерин = 5,17
ИФА на Гепатиты (23.12.2016): ИФА-HBsAg/m = 0,05/0,14 МЕ/мл; ИФА-АНТИ-HCV = 0,02/0,23 МЕ/мл
Анализ КОАГУЛОГРАММА (Наш) (23.12.2016): Протромбиновый индекс = 95,1 %Процент; ; Фибриноген Тип = отр; Общий Фибриноген = 3,74 г/л; Тромботест = 3 ст.
Общий анализ мочи (23.12.2016): Белок = 0,03; Глюкоза = отр; Количество = 120; Лейкоциты = 4-5; Относительная плотность = 1 016; Прозрачность = полн; Реакция = кисл; Слизь = +; Цвет = с/ж; Плоский эпителий = 6-7; Эритроциты = 0-1
Гликемический профиль (24.12.2016): сахар в 08 00 = 11,83; ; ; ; ; ;
Гликемический профиль (24.12.2016): сахар в12 00 = 16,72; ; ; ; ;
Гликемический профиль (24.12.2016): сахар в 16 00 = 11,81; ; ; ;
Гликемический профиль (03.01.2017): сахар в12 00 = 13,35; ; ; ; ;
Гликемический профиль (03.01.2017): сахар в 16 00 = 12,46; ; ; ;
ан тобы 23.12.16ж: А (ІІ)екінші, резус о мнді
RW 23.12.16ж: №640- теріс
ВИЧ 23.12.16ж: №34848- теріс
Проведенное лечение:Конкор - 2,5мг * 2 раза перорально 08-00, 20-00 (6 дней); Алмагель - 15мл * 3 раза перорально (7 дней); Аторвастатин - 20мг * 1 раз перорально 21.00 (1 день); Омепразол - 20мг * 2 раза перорально 07-00-19-00 (4 дня); Гепарин - 0,5 * 4 раза подкожно 10.00 6-00,12-00,18-00,24-00 (2 дня); Натрия хлорид 0,9% - 100,0 мл / магнезия сульфат - 5,0 мл * 1 раз внутривенно капельно 10-00 (3 дня); плавикс - 300мг * 1 раз перорально (1 день); брюзепам - 10мг / Димедрол 1% - 1мл / промедол 2% - 1мл * 1 раз внутримышечно (1 день); Натрия хлорид 0,9% - 100,0 мл / Изокет - 5,0 мл * 1 раз внутривенно капельно 10-00 (4 дня); Глицерин 10% - 100,0 * 1 раз внутривенно капельно (3 дня); Арикстра - 2,5мг * 1 раз подкожно 10.00 (4 дня); Тромбо АСС - 100мг * 1 раз перорально 19-00 (3 дня); Стол №9 (15 дней); Постельный режим (8 дней); Полупостельный режим (7 дней)
Хирургические операции: 26.12.2016 (88.56) Коронарная артериография с использованием двух катетеров. Метод обезболивания: Местная анестезия. Правый тип кровоснабжения. Ствол ЛКА: без обструктивных поражений. ПМЖА: стеноз (80%) в п/3, протяженный стеноз (80-85%%) в с/3 (TIMI 3). ДВ1: субокклюзия в п/3, (TIMI 2). ОА: субокклюзия в с/3, (TIMI 3). ПКА: стеноз устья (90%), стеноз (85%) в с/3, стеноз (98%) в д/3 (TIMI 2). Рекомендовано консультация кардиохирурга.
Состояние при выписке:
Емдеу динамикасында науасты жалпы жадайы жасарды. Ангинозды ауырсынулар басылды. Гемодинамкиасы траты. йысы тыныш. Объективті: Жалпы жадайы жасарумен. Санасы аны.Тері жамылысы бозылт тсті, ра. Тыныс алу жйесі: Тыныс алуа екі жаы бірдей атысады. Тыныс алуы мрын арылы. Тыныс жиілігі 18рет минутына. Пальпацияда ауырсыну белгілері жо. Аускультацияда везикулалы тыныс, сырыл естілмейді. Жрек-тамыр жйесі: жрек тондары тыныталан, ыраты. А 120/80 мм с.б.б. Пульс 64рет минутына . Ас орыту жйесі: Тілі ылалды, ашыл жамылымен жамылан. Іші симметриялы. Пальпаторлы іші жмса, ауырсынусыз Зр шыару згеріссіз
Науас амбулаторлы емге шыарылуда.
Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Режим – физикалы жктеменi кемiту, салын тиюден сатану;
2. Диета – тз бен сйы, ттті таамдар млшерiн азайту;
3. Конкор 2,5мг 1таб*2рет, ішке, 9.00-21.00, немі, А мен ЖСС баылауымен;
4. Аторис (Крестор, Симвор, Вазилип) 20мг 1рет 22-00, липидті спектр мен бауыр сынамаларын 2ай сайын баылай отырып;
5. Лизиноприл 5мг 1таб*1рет, 20-00, немі; А баылауымен;
6. Кардиомагнил 75мг 1таб*19.00, немі;
7. Кардикет 20мг 1таб*2рет, 8-00,20-00, А баылауымен;
8. Изокет спрей 1-2дозадан ауырсыну кезінде тіл астына себу;
9. 1-3айдан со амбулаторлы жадайда ВИЧ-ке ИФА, 6айдан со вирусты гепатит маркерларына айта тексеру;
10. Жоспарлы трде каротидті эндартерэктомия отасына жне АКШ отасына жолдау;
11. Жергiлiктi терапевт, кардиолог баылауында болу.
6 января 2017 г. 12:00
Кардиоорталы жетекшісі: Даутбаев Берик Русланович_________________________
Блім мегерушісі:Махамбетова Айгуль Султанбековна_______________________
Емдеуші дрігер (Лечащий врач): Жунусова Гульназ Темирбековна_______________