Лабораторная и инструментальная диагностика.
При отсутствии осложнений результаты лабораторных исследований оказываются нормальными. Лишь при присоединении эмболий, почечной и печеночной недостаточности выявляются соответствующие изменения. Значительно более информативными являются результаты инструментальных исследований, позволяющие количественно оценить характер и выраженность дисфункции сердца.
Электрокардиографическое исследование у всех больных выявляет существенные изменения, в значительной мере обусловленные основным патологическим процессом (гипертрофия и перегрузки различных отделов сердца, нарушения ритма и проводимости, рубцовые изменения).
Рентгенография органов грудной клетки свидетельствует о кардиомегалии и различной выраженности застоя в малом круге кровообращения: расширение корней легких, интерстициальный отек легких с наличием жидкости в междольковых щелях. Часто выявляется жидкость в плевральных полостях, особенно справа.
Использование различных методов, позволяющих оценить динамику, свидетельствует об уменьшении УО, замедлении кровотока, увеличении ОЦК и повышении общего периферического сосудистого сопротивления, обусловленного, преимущественно, повышением тонуса сосудов скелетных мышц и почек.
В настоящее время самым информативным методом оценки сердца является эхокардиография. Она позволяет визуализировать характер структурных изменений сердца (наличие пороков сердца, гипертрофии миокарда, дилатации полостей, аневризм, патологических токов крови и т. д.). Кроме того, при эхокардиографическом исследовании оценивается наличие и выраженность градиента давления, состояния систолической (по величине фракции изгнания) и диастолической (по скорости трансмитрального кровотока) функции миокарда левого желудочка.
Более надежным критерием при отсутствии пороков сердца является фракция выброса. Фракция выброса менее 45% свидетельствует о нарушении систолической функции левого желудочка, а при значениях менее 30% у большинства пациентов отмечаются клинические проявления сердечной недостаточности.
Для оценки фукнционального состояния миокарда могут быть применены и другие методы (катетеризация полостей, радионуклидная вентрикулография, ангиография, позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс). Однако они достаточно дороги и используются лишь в специальных учреждениях.
Диагностика.
Диагноз. Сердечная недостаточность является осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому при формулировке диагноза на первое место необходимо вынести основное заболевание. Следует отметить, что в нашей стране чаще используется классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, а в большинстве других стран – Нью-Йоркской Ассоциации Сердца.
Примеры формулировки диагноза:
1. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 г. Аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность IIБ стадии (III ф.к. по NYHA).
2. Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности. Мерцательная аритмия. Политопная желудочковая экстрасистолия. Сердечная недостаточность III стадии (IV ф.к. по NYHA). Асцит. Правосторонний гидроторакс.
Диагноз подтверждается при рентгенологическом (уменьшение пульсации контура сердца, наличие кальцинатов) и, особенно, эхокардиографичесом исследованиях и измерении давления в верхней полой вене (значительное повышение, при норме не более 5 мм рт.ст.)
Большие трудности возникают при диагностике начальных стадий сердечной недостаточности, поскольку снижение толерантности к физической нагрузке, наличие при ней одышки и значительной тахикардии могут быть проявлением многих заболеваний, в том числе и функционального характера (неврозы).
Диагноз становится более достоверным при наличии данной симптоматики у лиц с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы и дисфункцией левого желудочка, выявляемой при эхокардиографическом исследовании. Существенную ценность при диагностике начальных проявлений сердечной недостаточности имеют пробы с физической нагрузкой с одновременной регистрацией артериального давления, ЭКГ, параметров гемодинамики (эхокардиография) и ФВД. При наличии ранних проявлений СН отмечается больший, по сравнению с нормой, прирост числа сокращений сердца и дыхания, возможно снижение АД.
Течение СН характеризуется неуклонным прогрессированием даже при использовании всех современных методов лечения. Этому способствует сохранение и прогрессирование основного патологического процесса, вызвавшего сердечную недостаточность, ремоделирование миокарда, присоединение нарушений ритма и других осложнений.
Прогноз и исходы. Прогноз больных с СН неблагоприятен. Многочисленные исследования показали, что длительность жизни у половины больных после появления у них первых признаков заболевания не превышает 5 лет. Причиной смерти таких больных обычно является прогрессирующая СН, сочетающаяся у многих из них с нарушениями функций печени и почек.
Принципы лечения.
Терапия больных СН определяется ее выраженностью, наличием сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Она должна сочетаться с лечением основного заболевания, осложнившегося СН.
Цели лечения сердечной недостаточности:
1. Устранить или уменьшить действие причинного фактора;
2. Обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей;
3. Создать сердцу благоприятные гемодинамические и метаболические условия для работы и компенсации нарушенных функций;
4. Подавить нежелательные компенсаторные эффекты нейрогуморальных систем;
5. Предупредить возможные осложнения, в том числе, вызванные самим лечением.
Основные принципы лечения сердечной недостаточности:
1. Лечение предполагает два основных патогенетических направления: разгрузка сердца (объемная, гемодинамическая, нейрогуморальная) и инотропная стимуляция.
2. При проведении комплексной терапии СН важно учитывать основной механизм ее развития у данного пациента: преимущественное нарушение систолической или диастолической функции миокарда.
3. Важнейшим фактором, определяющим выживаемость больных СН является непрерывная длительная терапия под строгим врачебным контролем.
4. Эффективность терапии определяется не только клинической картиной, но продолжительностью жизни больных, уровнем летальности, частотой повторных госпитализаций.
Лечение включает в себя режим, который зависит от тяжести основного заболевания и степени сердечной недостаточности. Диета сводится к ограничению приема жидкости и поваренной соли (Д N 10 по Певзнеру).
Основными препаратами, используемыми при лечении больных сердечной недостаточностью являются ингибиторы АПФ и блокаторы системы ренин-ангиотензин, диуретики и сердечные гликозиды.
Применяются ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента,. которые тормозят образование ангиотензина II в крови и тканях и приводят к уменьшению пред– и постнагрузки, улучшению систолической и диастолической функции миокарда. Наличие задержки жидкости является показанием к назначению диуретиков. Это петлевые диуретики (фуросемид, урегит), тиазидовые (гипотиазид), калийсберегающие (верошпирон, альдактон). Третья группа препаратов первого ряда, используемая при лечении сердечной недостаточности, - сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин).
Все остальные группы препаратов – вазодилататоры (нитраты), анаболические средства (неробол, ретаболил) и др. могут рассматриваться как вспомогательные. Хирургические методы лечения.
Заключение
Недостаточность кровообращения относится к наиболее часто встречающимся осложнениям органических заболеваний сердца. НК чрезвычайно редко подвергается обратному спонтанному развитию, поэтому своевременное ее распознавание и адекватное медикаментозное лечение являются жизненно важными факторами в клинике внутренних болезней.
Составил
профессор А. Булычев
«___» августа 2014 г.