Основные принципы и правила психотерапевтического взаимодействия с суицидентами в аналитической психотерапии.

Особенности переноса и контрпереноса в психотерапевтической работе с суицидальными пациентами.

Елена Ивановна Терещук
доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО.

Согласно психоаналитическим концепциям, в каждом из нас с самого рождения существуют два основных инстинкта - Эрос и Танатос.

ð Эрос – совокупность влечений к жизни, «его цель состоит в связывании и соединении»[3].

ð Танатос – (в переводе с греческого – смерть) - инстинкт смерти с его клиническими производными:агрессивным инстинктом, обращенным наружу,и деструктивным инстинктом, направленным во внутрь. З.Фрейд писал: «Цель…его состоит в разрыве связей и, таким образом, разрушении вещей,…его конечной целью является приведение всего живого в неорганическое состояние. По этой причине мы называем его инстинктом смерти»[3].

З. Фрейд в ходе исследований подверг пересмотру свою изначальную концепцию либидо, единственной движущей силой которого он считал Эрос, и дополнил эту концепцию включением, так называемого влечения к смерти, в основе которого заложена идея изначально деструктивного потенциала агрессивной энергии. В это время он был глубоко потрясен событиями Первой Мировой войны, смертью своей дочери и далеко не в последнюю очередь характером протекания собственной раковой болезни [2].

Хайман Спотницпишет:«У инстинктивного влечения должна быть цель. Цель эротического влечения – собирать людей вместе, объединяя их ради взаимной выгоды, а также ради сохранения человечества…Целью агрессивного влечения, с другой стороны, является разрушение …Свободное от контроля агрессивное влечение разрушает и разъединяет, фрагментирует личность, разрывает связи между людьми» [4].

Таким образом, согласно некоторым психоаналитическим концепциям, агрессия – это энергия, присутствующая с самого рождения, это сила антижизни. Известно, что сама «жизнь – это постоянная борьба со смертью».Р. Литмен профессор, психоаналитик, один из основателей и экс-президент Американской Ассоциации суицидологи пишет: «В глубине каждого из нас таятся суицидальные тенденции. Они укрощаются, контролируются и преодолеваются с помощью наших здоровых идентификаций, защитных механизмов Эго и конструктивных стереотипов жизни и любви. Если обычные механизмы защиты и контроля, образы жизни и любви нарушаются, то индивид легко подталкивается к суицидальному кризису» [3].

Например, как утверждает американский психолог Robert Epstein (San Diego State University), основатель и почетный директор Cambridge Center for Behavioral Studies в Массачусетсе (цит. по [11]): «более 60 % психотерапевтов хотя бы раз в жизни уже страдали депрессией, соответствующей всем клиническим признакам; среди психотерапевтов, психиатров и психологов-консультантов частота суицидов значительно превышает средние показатели; психиатры совершают самоубийство примерно в два раза чаще других медиков». Кроме того, каждый четвертый психолог постоянно носит в себе суицидальные мысли, а один из шестнадцати психологов уже совершал суицидальную попытку. Например, в результате самоубийства ушли из жизни многие всемирно известные психотерапевты и психоаналитики: Бруно Беттельгейм, Пауль Федерн, Вильгельм Штекель, Виктор Тауски др. Тяжело больной раком Зигмунд Фрейд в возрасте 83 лет попросил своего лечащего врача Макса Шура помочь ему избавиться от страданий и навсегда заснул, когда Макс Шур сделал ему укол [11].

Юнгианский психоаналитик Дж.Хиллман, рассматривая суицид как коллективную проблему, отмечает: «Самоубийство - коллективная тенденция социального тела с его собственным существованием, проявляющим себя в определенном количестве ежегодных потерь. При наличии некоторых условий индивид становится суицидальным и затем предпринимает попытку самоубийства… Любой человек становится суицидальным, когда бы он не оказался в этих особых социальных условиях…Так как индивид опутан суицидальными тенденциями группы, из-за которых и происходит самоубийство, сам поступок как таковой не может считаться моральным или аморальным. В нем нет места для личного выбора. Самоубийство - скорее социологическая проблема, в определенной степени отражающая состояние того или иного общества» [6]. В этом ключе суицидальное поведение в детском возрасте мы в большинстве случаев, вероятно, можем рассматривать как бессознательное «впитывание» ребенком суицидальности кого-то из родителей в семье.

З.Фрейд трактовал суицид как следствие нарушения психосексуального развития личности. Согласно современным психоаналитическим концепциям, суицидальная драма воспроизводит детскую реакцию покинутости, возникшую в ответ на бессознательное желание родителя его смерти. Фидер (1929) однажды заметил, что "убивает себя только тот, чьей смерти желают другие" (цит. по[1]). В значимом окружении суицидента всегда находится объект, который желает ему смерти (также как и у аутичного ребенка).

Говоря о суицидальном поведении, мы неизбежно касаемся тех невыносимых аффектов или невыносимой душевной боли, которые переживает суицидент, и с чем мы имеем дело в психотерапии суицидентов, а именно:

1. Полное одиночество, которое субъективно воспринимается как тотальное эмоциональное отвержение. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость и любовь в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует.

2. Страх полного разрушения: тревога, переходящая в панику и ужас (человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства).

3. Презрение к себе: человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви.

4. Смертоносная ярость.Характерны чередования приступов: гнева, ненависти, жажды мести и смертоносных фантазий.

Говоря о суидидальном поведении невозможно не говорить о мощной деструктивностисуицидентов, о том поле Смерти или Архетипе Смерти, с которым нам приходится взаимодействовать в психотерапии. Суицидальное поведение - это деструктивное нападение не только на себя, но и на все вокруг: терапию, психотерапевта, значимое окружение и мир в целом.

Деструктивность этого акта настолько мощна, что оставляет после содеянного значимый след. Так, сам акт суицида оказывается крайне деструктивным для тех, кто остался жить дальше (близких, в том числе и психотерапевта). Человек отвергается суицидентом, не посчитавшим его столь значимым, чтобы ради него остаться в живых:

1. он чувствует себя брошенным тем, кого он любил, и

2. ощущает обвинение, будто умерший показывает на него пальцем, говоря: "Ты недостаточно сделал для меня".

3. Члены семьи и друзья самоубийцы часто приходят в ярость от того, что свершилось и не знают, как быть с этим ужасающим гневом, который пугает, вызывает чувство вины[1].

Так, например, пациент, у которого отец покончил жизнь самоубийством, когда ему было 15 лет, многие годы жил с этой яростью и чувством вины: в своих фантазиях, ему хотелось «выйти на площадь с автоматом и расстреливать всех подряд»; он часто винил себя, что не так часто ходил к отцу в больницу, сторонился его, говорил: «я виноват, я не выполнил обещание перед Богом, я обещал, что если отцу станет получше, я стану нейрохирургом, отцу стало немного лучше перед смертью, а я не стал врачом…»

Особенности психотерапевтического взаимодействия с суицидентами.

Подобные пациенты отличаются чрезмерной подавленностью, замкнутостью (так мы иногда поражаемся, что человек совершает суицид, а ближайшее окружение, врачи ничего не заметили накануне свершившегося), хрупкостью и могут не вынести тревоги, порождаемой психотерапевтическим процессом. Тем не менее, большинство суицидентов обладают способностью к психодинамической терапии [5].

Суициденты в психотерапии склонны возлагать ответственность за свою жизнь и смерть на других и часто использовать угрозу самоубийства как средство контроля за поведением других людей.

Так, например, пациентка М[1]., выросла в семье с властной, нападающей и контролирующей матерью и пассивным, отстраненным отцом. Мать, часто использовала суицидальный шантаж с целью контроля окружения, и если, что-то происходила не так, как ей бы хотелось, она угрожала: «Я сейчас выброшусь из окна». На 5 году анализа, пациентка в конце очень напряженной сессии мне сказала: «Мне хочется выйти на улицу и броситься под машину…». Я с трудом смогла закончить эту сессию вовремя, в промежутке между сессиями, я удерживала себя от острого желания ей позвонить, и спросить «как она?», и следующую сессию я очень ждала с выраженной тревогой и очень обрадовалась, встретившись с ней снова. В настоящее время у пациентки очень сложные отношения с дочерью подростком, дочь отличается делинквентным поведением, и если мать не удовлетворяет ее какие-то очередные требования, угрожает суицидом: «Если не дашь сейчас 10 тысяч, выброшусь из окна…».

Психотерапия может превратиться в состязание с пациентом, и, не учитывая этого, психотерапевт может попасть в рабство к пациенту с отрицательными результатами лечения[5]. Суициденты в психотерапии склонны пробуждать у других тревогу и использовать это с целью манипуляции или принуждения. Они обычно проверяют, получится ли у них аналогичный эксперимент с психотерапевтом (там же).

Многие пациенты, пострадавшие от насилия в детстве, считают, что психотерапия может выступать в качестве компенсации за их страдания. Это очень требовательные пациенты, они часто настаивают:

на необходимости большего проявления любви и участия,

на доказательствах того, что психотерапевт не является таким же чудовищем, как их родители;

ожидают от психотерапевта какого-то «особого» отношения и метода лечения.

Стоит психотерапевту лишь однажды в ответ на суицидальные угрозы удовлетворить неразумные требования пациента, ситуация станет повторяющейся с усилением требований и гнева, обусловленного отказом их выполнения [5].

Тревоги психотерапевтавытекает изчрезмерного сочувствия и эмпатии.Они порождаются виной или страхом перед обвинением его в смерти пациента и острым ощущением уязвимости перед лицом сильной деструктивности пациента. Во время психотерапии тревога по поводу возможной смерти пациента часто невольно снижает ясность восприятия. В подобных безвыходных ситуациях происходит folie a deux (сумасшествие на двоих)[1] - совместный психоз в переносе и контрпереносе.

Например, мы можем переживать: