Схемы применения инсулина.
– традиционная: инсулин короткого действия вводят подкожно или внутримышечно 4-5 раз в сутки за 30 минут до еды.
– базис-болюсная (интенсифицированная): инсулин короткого действия за 30 минут до еды + инъекции инсулинов среднего и длительного действия, они обеспечивают базальный уровень инсулина, но не устраняют постпрандиальную гипергликемию, которую устраняют инсулины короткого действия (лучше всего – хумалог).
2.Инсулины также применяются
– для повышения аппетита при дефиците массы тела,
– в составе поляризующей терапии,
– при сахарном диабете 2-го типа,
– при шизофрении (коматозная терапия).
Побочные эффекты:
1. Гипогликемия (переносится тяжелее, чем гипергликемия):
Тахикардия, потливость, тремор, тошнота, чувство голода, нарушение функции ЦНС (спутанность сознания, странное поведение), энцефалопатия, судороги, кома.
Помощь: легкоусвояемый завтрак, сладость. При коме в/в 40% раствор глюкозы.
2. Липодистрофии в местах введения инсулина – исчезновение или увеличение отложения подкожного жира. Развивается в результате введения плохо очищенных инсулинов, при нарушении техники введения препарата (холодный, поверхностное введение (надо глубоко подкожно)) введение в одно и то же место. Наиболее быстро и полно инсулин всасывается из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее из области плеча, передней поверхности бедра и совсем медленно – из подлопаточной области и ягодиц. В одно место не вводится более 16 ЕД инсулина, 1 раз в 60 дней.
3. Аллергические реакции (зуд, сыпь, анафилактический шок). Это результат плохой очистки инсулина, на консерванты, на животный инсулин. Надо перевести больного на менее иммуногенный препарат (человеческий инсулин), назначить антигистаминные препараты, ГК.
4. Отеки мозга, легких, внутренних органов.
5. Увеличение массы тела (ожирение).
6. Атрофия -клеток, инсулинорезистентность (развивается при потребности в инсулине более 2 ЕД/кг массы тела, при введении более 60 ЕД в сутки).
Диабетическая кома.
· Кетоацидотическая
· Гиперосмолярная
· Лактатацидотическая
Электролитные сдвиги, нарушение обмена веществ, потеря сознания, угнетение рефлексов, анурия, гемодинамические расстройства.
Дифференцировка сложная: в/в 40% раствор глюкозы.
Лечение:
1.В/в капельно инсулины короткого действия (10-20 ЕД) + глюкоза по необходимости.
2.Дополнительно подкожно или в/м 5-10 ЕД инсулина при контроле уровня глюкозы.
3.Инфузионная терапия – изотонические растворы натрия хлорида, калия хлорида.
4.При рН крови меньше 7,0 в/в раствор гидрокарбоната натрия.
5.Кокарбоксилаза для уменьшения уровня кетоновых тел.
Инсулиннезависимый сахарный диабет 2-го типа
Назначаются пероральные гипогликемизирующие средства, которые в педиатрии не используются.
Пероральные гипогликемические средства
По химическому строению
а) производные сульфонилмочевины
I поколения толбутамид (бутамид), карбутамид (букарбан)
II поколения глибенкламид (манинил), гликлазид (диабетон) и др.
б) бигуаниды метформин (сиофор)
в) производные аминокислот натеглинид (старликс), репаглинид (новонорм)
г) тиазолидиндионы пиоглитазон (актос), розиглитазон (авандия)
д) олигосахариды акарбоза (глюкобай)
По механизму действия
а) блокаторы К+-каналов -клеток производные сульфонилмочевины, аминокислот
б) стимуляторы анаэробного гликолиза, ингибиторы глюконеогенеза бигуаниды
в) потенциаторы инсулиновых рецепторов тиазолидиндионы
г) блокаторы -глюкозидазы акарбоза
д) регуляторы углеводного обмена кислота липоевая (кислота тиоктовая s. берлитион)
Гормоны коры надпочечников
– глюкокортикостероиды
– минералокортикостероиды
– половые гормоны
Глюкокортикостероиды
1) биологические (естественные): гидрокортизон, кортизон.
2) Синтетические: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др.
Механизм действия.
После взаимодействия со специфическим цитоплазматическим рецептором комплекс проникает в ядро клетки и, связываясь с ДНК, регулирует транскрипцию определенных генов. Это стимулирует образование специфических иРНК, которые участвуют в синтезе белков и ферментов (липокортины).
Фармакологические эффекты:
1. Мощный противовоспалительный эффект.
Подавляют все 3 фазы воспаления:
· Снижают альтерацию, т.к. стабилизируют мембраны лизосом и уменьшают образование иммунных комплексов.
· Уменьшают экссудацию за счет сужения мелких сосудов и снижают выработку основных медиаторов, обеспечивающих экссудативную фазу воспаления.
· Снижают продукцию простагландинов, лейкотриенов и фактора, активирующего тромбоциты, угнетают ЦОГ-2.
· Уменьшают пролиферацию, т.к. снижают накопление в зоне воспаления лейкоцитов, активность макрофагов и фибробластов.
2. Мощный противоаллергический эффект. Угнетают все фазы аллергии.
3. Иммунодепрессивный эффект.
· Подавляют активность Т- и В-лимфоцитов.
· Снижают продукцию ряда интерлейкинов и содержание комплемента в плазме крови.
· Снижают количество лимфоцитов и макрофагов.
4. Оказывают противошоковое действие, стабилизируют давление.
5. Возбуждают ЦНС, повышают работоспособность, память, активируют жизненный тонус, увеличивают количество и чувствительность рецепторов к физиологически активным веществам.
6. Препятствуют активации лимфоидного ростка кроветворения. У детей до 8-10 лет на лимфоцитах много ГК рецепторов, поэтому успешно лечится лимфобластный лейкоз.
7. Изменяют метаболизм и обмен веществ.
· Оказывают контринсулярное действие: снижают поступление глюкозы в клетки, стимулируют процессы глюконеогенеза и гликкогенолиза, вызывают гипергликемию.
· Повышают катаболизм белков.
· Вызывают перераспределение жира в верхнюю часть туловища и на лицо (лунообразное лицо).
8. Минеральный обмен: задерживают в организме натрий и воду, вызывают потерю калия, фосфора и кальция.
Применение:
При назначении необходимо учитывать циркадный ритм выработки ГК в организме: 2/3 суточной дозы вводят в 7-8 часов утра и 1/3 – в 14-15 часов.
1. В качестве средств заместительной терапии при хронической и острой надпочечниковой недостаточности.
2. Для уменьшения секреции АКТГ в гипофизе и андрогенов надпочечниками при адреногенитальном синдроме у детей (врожденная дисфункция коры надпочечников).
3. При тяжелых состояниях – шоке, сепсисе, гипоксии, отеке мозга, гипогликемической коме, при укусах змей и насекомых.
4. При синдроме дыхательных расстройств у новорожденных, связанных с недостаточным синтезом сурфактанта у недоношенных детей.
5. При тяжелых воспалительных и аллергических заболеваниях.
6. При аутоиммунных патологиях.
7. При тяжелой бронхиальной астме.
8. При остром лейкозе, лимфоме, миеломе.
9. При гипервитаминозе витаминов Д и А.
Побочные эффекты:
· Атрофия коры надпочечников и синдром отмены.
· Остеопороз (переломы).
· Ульцерогенный эффект – «немые язвы».
· Снижение резистентности к инфекционным заболеваниям в результате угнетения иммунитета (стафилококки, грамотрицательные кишечные инфекции, грибки).
· Стероидная гипертония.
· Экзогенный синдром Иценко-Кушинга.
· Стероидный диабет.
· Тератогенный эффект.
· Угнетение роста детей, миодистрофии.
Минералокортикоиды.
Альдостерон.
В медицине используются только синтетические аналоги: дезоксикортикостерона-ацетат (ДОКСА), триметилацетат (перкортен).
Механизм действия – циторецепторный. В эпителии дистальных канальцев нефрона способствуют синтезу белка-пермеазы, который реабсорбирует ионы натрия из мочи. Вторично усиливается секреция ионов калия, водорода, магния и аммония из организма в мочу.
Минералокортикоиды способствуют поляризации мембран клеток гладких мышц сосудов, чем усиливают их реакцию на сосудосуживающие средства.
Применение:
1. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).
2. Первичная артериальная гипотензия с ортостатическими нарушениями.
3. Диэнцефально-гипофизарная недостаточность, миастения, астения, адинамия, общая мышечная слабость.
Побочные эффекты:
· Гипернатриемия (отеки, увеличение АД).
· Гипокалиемия (анорексия, запор, нарушение сердечной деятельности).
· Гипокалиемический алкалоз.
Антагонист альдостерона – спиронолактон.
ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ
Эстрогенные препараты.
Истинный гормон –эстрадиол.
Лекарственные препараты: эстрадиола дипропионат(внутримышечно); этинилэстрадиол(внутрь); нестероидное соединение с эстрогенной активностью гексэстрол(синэстрол, парентерально и внутрь).
Эстрогены способствуют развитию вторичных половых признаков и пролиферативной фазе в первой половине менструального цикла; препятствуют развитию остеопороза (препятствуют резорбции костной ткани); оказывают благоприятное влияние на липидный состав крови: повышают уровень ЛПВП и снижают ЛПНП.
Применение:
· заместительная терапия при первичной недостаточности эстрогенных гормонов и связанных с этим нарушениях (недоразвитие половых органов, задержка менструаций и т.п.);
· бесплодие, нарушения менструального цикла (обычно в сочетании с гестагенными препаратами: в первой половине цикла назначают эстроген, во второй – гестаген).
· комбинированные препараты эстрогенов в сочетании с гестагенами (климен, климонорм, трисеквенс)назначают женщинам при климактерических расстройствах (приливы, потливость, сердцебиение, парестезии, атрофический вагинит, остеопороз).
· Гексэстрол применяют при раке предстательной железы.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, нагрубание молочных желез, отеки (задержка Nа+ и воды), нарушения функции печени, повышение свертываемости крови (повышение уровней факторов свертывания крови II,IX, X и фибриногена, снижение уровня антитромбина III);возможны тромбозы.
Антиэстрогенные препараты: кломифен, тамоксифен, торемифен(фарестон) используют
· в качестве индукторов овуляции для лечения бесплодия, связанного с нарушением овуляции (ановуляторный цикл).
· в постменопаузном периоде при раке молочной железы.
Ингибиторы ароматазы (способствует образованию эстрона из андростендиола и эстрадиола из тестостерона) анастрозоли летрозол(фемара) препятствуют образованию эстрогенов и применяются при раке молочной железы в постменопаузном периоде.
Гестагенные препараты.
Прогестеронвводят внутримышечно 1 раз в день. Гестагенный препарат длительного действия оксипрогестерона капронатвводят внутримышечно 1 раз в неделю. Для назначения внутрь применяют аллилэстренол(туринал). При приеме внутрь эффективны левоноргестрел, линестренол, норэтистерон,которые применяют обычно в составе противозачаточных средств.
· Гестагенные препараты снижают возбудимость миометрия во время беременности и поэтому применяются при угрожающих и начинающихся выкидышах.
· Гестагенные препараты в сочетании с эстрогенными назначают при бесплодии, нарушениях менструального цикла.
· Гестагены входят в состав противозачаточных средств для приема внутрь.
Побочные эффекты: акне, задержка жидкости в организме, увеличение массы тела, бессонница, депрессии, гирсутизм, нарушения менструального цикла.
Антигестагенный препарат мифепристонприменяют для прерывания беременности в I триместре. Для этой цели мифепристон назначают однократно внутрь, а через 48 ч применяют один из препаратов простагландина Е1 – мизопростол (внутрь) или гемепрост (в виде пессария).
Мифепристон нарушает овуляцию и может быть использован в качестве посткоитального противозачаточного средства.
Андрогенные препараты
Мужской половой гормон тестостерон образуется в семенниках. Под влиянием 5а-редуктазы тестостерон превращается в более активный дигидротестостерон и в период полового созревания способствует развитию первичных и вторичных мужских половых признаков, оказывает анаболическое действие, в частности, стимулирует увеличение мышечной массы.
В качестве лекарственных препаратов применяют синтетические аналоги тестостерона – тестостерона пропионат(вводят внутримышечно 1 раз в день), метилтестостерон(назначают в таблетках под язык).
Андрогенные препараты стимулируют синтез белков в организме, что проявляется увеличением массы скелетных мышц. Кроме того, они способствуют кальцификации костной ткани.
Андрогенные препараты применяют:
· в порядке заместительной терапии при недостаточном половом развитии,
· при импотенции (при длительном применении андрогенов наступает атрофия клеток, которые вырабатывают тестостерон).
· Андрогенные препараты назначают также женщинам при раке молочной железы.
Побочные эффекты: задержка натрия и воды, отеки, гиперкальциемия, тошнота, холестатическая желтуха, депрессия, парестезии; у женщин – маскулинизация (рост волос на лице, огрубение голоса). При назначении андрогенных препаратов мальчикам с недостаточным половым развитием ускоряется закрытие эпифизов длинных костей и замедляется рост.
Андрогенные препараты противопоказаны при раке предстательной железы.
Антиандрогенные препараты: ципротерон, флутамид(блокируют рецепторы андрогенов). Применяются при раке предстательной железы.
Финастерид(проскар) ингибирует 5а-редуктазу. Применяют при доброкачественной гиперплазии предстательной железы; назначают внутрь.
Анаболические стероиды
Анаболические стероиды - соединения, сходные по химической структуре с андрогенами. Так же, как андрогены, стимулируют синтез белков и кальцификацию костной ткани. В то же время специфическое андрогенное действие у этих веществ выражено в меньшей степени.
Нандролон(ретаболил) вводят внутримышечно 1 раз в 3-4 нед при мышечной дистрофии, остеопорозе.
Побочные эффекты анаболических стероидов:
- у детей – ускорение заращивания эпифизарных пластин, преждевременная оссификация, задержка роста, раннее половое созревание, вирилизация;
- у женщин – маскулинизация, понижение голоса, нарушения овуляции, гирсутизм, алопеция по мужскому типу, акне; при беременности – тератогенное действие;
- у мужчин – раздражительность, повышение агрессивности, колебания настроения, депрессия, повышение, а затем снижение либидо, снижение продукции тестостерона, атрофия яичек, стерильность (угнетение сперматогенеза; восстановление через несколько месяцев),
При применении анаболических стероидов возможны повышение артериального давления (задержка натрия), нарушения функции печени, повышение риска коронарной недостаточности.
ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
По составу
а) гестаген-эстрогенные препараты
· Монофазные: бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон, минисистон, марвелон
· Двухфазные: антеовин
· Трехфазные: тризистон, триквилар, три-регол, милване
б) гестагенные (моногормональные) препараты
· Содержащие микродозы гестагенов — «мини-пили»:
континуин, микролют, экслютон
· Содержащие макродозы гестагенов: постинор
· Препараты пролонгированного действия: депо-провера (медроксипрогестерон)
в) эстроген-антиандрогенные препараты: диане-35
По применению
а) с 1 дня менструального цикла (для постоянного применения): континуин
б) с 5 дня менструального цикла (в течение 21 дня):
бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон, минисистон, демулен, тризистон, триквилар, три-регол, фемоден, диане-35, милване
в) 1 раз в 3 месяца: депо-провера
г) посткоитальные: постинор