бюджетирования краевой комиссией

ЗАЯВКА

На участие в конкурсном отборе проектов инициативного

от __________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования (далее проект):

_________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:________________________________________

2.1. Населенный пункт:_______________________________________________

2.2. Поселение/Район: _______________________________________________

2.3. Городской округ /Муниципальный район:___________________________

2.4. Численность населения муниципального образования/района, являющегося внутригородским административно- территориальным образованием*:______________________________________________________.

3. Информация о вопросе местного значения, в рамках которого реализуется проект:

3.1. Наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект:______________________________________________________________

(наименование вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003
№ 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления
в Российской Федерации»)

3.2. Муниципальное образование, орган местного самоуправления которого осуществляет полномочие по решению вопроса местного значения,
в рамках которого реализуется проект:

Муниципальный район;

Городской округ;

Городское поселение;

Сельское поселение;

_____________________

* Используется численность постоянного населения муниципального образования по состоянию на 01 января года, предшествующего году подачи заявки/проекта на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю.

4. Основание для исполнения полномочия по решению вопроса местного значения, в рамках которого реализуется проект:

Федеральный закон от 06.10.2003 №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

Соглашение о передаче осуществления части полномочий по решению вопросов местного значения (в случае наличия прикладывается к заявке)

5. Описание проекта:

5.1. Цель и задачи проекта: __________________________________________

5.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:___________________________________________________________

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, текущее состояние объекта, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, степень неотложности решения и т.д.)

5.3. Информация о собственнике объекта:_______________________________

5.4. Ожидаемые результаты: _______________________________________

(указывается, как повлияет реализация проекта на ситуацию в муниципальном образовании, какой будет получен социально-экономический эффект)

5.5. Ожидаемый срок реализации проекта:____________.

6. Смета проекта. При условии отсутствия сметы, составленной
по унифицированной форме, возможно, использовать форму, представленную
в приложении 1 к настоящей заявке (проекту);

7. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

7.1. Освещение информации о проекте в СМИ* и/или размещение полиграфической продукции: листовки, объявления: приглашение к участию местных жителей (до собрания граждан);

(к заявке необходимо приложить публикации/ссылки, экземпляры полиграфической продукции, подтверждающие фактическое использование СМИ для информирования населения о проекте)

7.2. Проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта:

(перечисленные ниже мероприятия выбираются по усмотрению инициативной группы)

Подписные листы, согласно Приложению 2 к заявке (проекту)
в количестве___________штук;

анкеты в количестве___________штук;

Предварительные обсуждения в количестве_______собраний;

Подомовой обход населения в количестве _________домохозяйств;

В социальных сетях _____________________

___________________

* СМИ: местное телевидение, интернет, периодические издания

Иное (указать)____________________________

(к заявке необходимо приложить документы (копии и своды подписных листов, анкет, фотографии и протоколы с предварительных обсуждений, фотографии
и подписные листы с подомового обхода, ссылки на группу в соц. сетях и тд), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта)

7.3. Степень участия населения в определении проблемы, заявленной
в проекте:

Количество лиц (подписей) в поддержку проекта (человек)_______________________

(заполняется на основании протокола)

7.4. Наличие видео и/или аудиозаписи с собрания граждан, на котором решался вопрос по участию в проекте:

Наличие видео и/или аудиозаписи

(прикладывается к заявке на магнитном или цифровом носителе)

7.5. Планируемые источники софинансирования реализации проекта, согласно приложения 3 к настоящей заявке (проекту)

(необходимо приложить гарантийные письма, подтверждающие заявленные суммы поступления средств из указанных источников)

7.6. Данный проект предусматривает мероприятия, связанные
с обустройством территории населенного пункта, в рамках Указа Президента Российской Федерации от 05.01.2016 г. № 7 «О проведении в Российской Федерации Года экологии»:

Предусматривает

7.7. Прямые благополучатели:

Кто получит пользу от реализации проекта:_______________________________

(опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами проекта)

Количество прямых благополучателей (человек):_________

7.8. «Срок жизни» результатов проекта (лет):_________

(В случае «срока жизни» свыше 01 года приложить подтверждающие документы, например, документы, подтверждающие срок службы)

7.9. Участие населения (неоплачиваемый труд, материалы и др.) в реализации проекта:

Предусматривается

(к заявке необходимо приложить подтверждающие документы (калькуляция, смета, другое))

7.10. Проведение мероприятия: Торжественное открытие проекта
с установлением таблички и освещением в СМИ:

Предусматривается

(к заявке необходимо приложить подтверждающие документы (фото, ссылки на публикацию в сети «Интернет», копии статей из печатных изданий и др.)

7.11. Проектом предусмотрено дальнейшее его содержание:

Предусматривается

(к заявке необходимо приложить подтверждающие документы.)

7.12. Качественное значение исполнения проекта:

направленность на достижение конкретной цели, определенных результатов;

актуальность (острота) проблемы (своевременность, востребовательность результатов проекта);

оригинальность(необычность), использование инновационных подходов и новых технологий в проекте;

территориальность (размещение объекта в рамках реализации проекта
в одной точке);

комплексность (например: при реализации проекта «Экологическая тропа (тропа здоровья)» предусмотрено асфальтирование, освещение, высадка деревьев, установка лавочек и зон отдыха и тд)

В случае отметки критерия, путем отметки квадрата, просьба под каждым критерием подробно прописать обоснование и/или приложить подтверждающие документы.

7.13. Реализация проекта в монопрофильном муниципальном образовании (моногорода):

Да

Сведения об инициативной группе:______________________________________

Представитель(ли) (ФИО полностью)

контактный телефон: _____________________________

e-mail __________________

Глава администрации муниципального образования ____________________________________ (подпись, ФИО, печать)

Дата:________________

Председатель муниципальной комиссии: ______________________________________________ (подпись, ФИО)

Дата:___________

(Заявка (проект) заполняется ответственным лицом муниципального образования и направляется в Министерство территориального развития Пермского края)