Нервная система и органы чувств
Восприятие, зрение, вкус обоняние, слух не нарушены. Память, внимание не ослаблены.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирована в пространстве, времени и
ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Хорошо идет на контакт.
Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Status localis
Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
Диагноз (предварительный) и его обоснование
Основное заболевание: хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов 3 степени.
Данный диагноз можно выставить на основании:
1.Жалоб больного: на боли и выпадение геморроидальных узлов при дефекации, временами кровь в кале.
2.Данных анамнеза болезни (Больной себя считает в течении 15 лет, когда начала испытывать неприятные ощущения при акте дефекации. Периодически отмечала обострения, сопровождающиеся резкими болями при акте дефекации с появлением кровавых сгустков в кале. В последнее отмечает ухудшение состояния. После консультации колопроктолога в ЦРБ была направлена на стационарное лечение в РКБ имени Куватова. Осмотрена колопроктологом, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.).
3.Данных объективного обследования: Перианальная область развита правильно, тонус сфинктера повышен. В области ануса на 3, 7, 11 часах определяются увеличенные геморроидальные узлы, пальпация безболезненная, при натуживании выпадение узлов.
План обследования
Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики.
1. Лабораторные методы исследования:
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи
· Биохимический анализ крови
· Определение группы крови
· Исследование крови на ВИЧ, RW (реакция Вассермана)
2. Функциональные методы исследования:
· Аноскопия
· Ректороманоскопия
3. Оперативное лечение по плану отделения
· Консультация у анестезиолога
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общий анализ крови:
От 22.05.2012
СОЭ 18 мм/г
Эритроциты 4.54 * 1012/л
Лейкоциты 6.3 * 109/л
Гемоглобин 132 г/л
Тромбоциты 229 * 109/л
От 29.05.2012
СОЭ 15 мм/г
Эритроциты 3.98 * 1012/л
Лейкоциты 6.4 * 109/л
Гемоглобин 116 г/л
Тромбоциты 217 * 109/л
Общий анализ мочи:
от 22.05.2012
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Удельный вес: 1007
Белок: отр
Сахар: отр
Лейкоциты: 2-3-4
От 29.05.2012
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Удельный вес: 1011
Белок: отр
Сахар: отр
Эпителий: 4-6-3
Лейкоциты: 5-5-4
Слизь: отр
Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус антитела:
Резус-принадлежность: группа крови В(III), Rh-положительный
Антитела: не обнаружены.
Результат биохимического исследования крови:
Результат Пределы
Белок общий 80.9г/л 66,0-87,0
Кретинин 86.20 МкМоль/л 45,00-110,00
Глюкоза 4,26 ммоль/л 4.10-5.90
Билирубин общий 19,2 МкМоль/л 5,0-21,0
Билирубин связанный 3.2 МкМоль/л 0.5-5.0
Непрямой билирубин 16.0 МкМоль/л 5.0-15.0
АлАт 12.8 Ед/л 5,0-41,0
АсАт 19.8 Ед/л 5,0-38,0
ЭКГ
PQ 0,15
QRS 0,08
QRST 0,25
RR 0,9
ЧСС 57 уд/мин
Электрическая ось сердца отклонена вправо
Заключение: Синусовая брадикардия с ЧСС 57 ударов в 1 минуту
Кровь на RW, ВИЧ — отрицательн.
На педикулез осмотрен
Консультация анестезиолога
24.02.11 вр.Исхаков
Дееспособность — да
Функции внешнего дыхания — не обсл.
ЦНС — в сознании
Аллергические реакции — нет
Постоянные приемы лекарств. веществ- нет
Непереносимость — нет
предыдущие анестезии — да
Осложнения — нет
Переливания крови — нет
Употребление алкоголя - нет
Употребление наркотиков — нет
Курение — нет
Осмотр больного:
Общее состояние : ср.тяжести
Шатающиеся зубы: нет
Система кровообращения: АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 58 уд/мин
ЭКГ: Синусовая брадикардия с ЧСС 57 ударов в минуту
Система органов дызания: Дыхание везикулярное
Физический статус по ASA: ASA II
Комментарий: позднее
Предполагаемый вид оперативного вмешательства:
Предполагаемый вид анестезии: