Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости

При препарировании кариозной полости необходимо самым тщательным образом удалить некротизированные, пато­логически измененные ткани зубов. Оставление участков размяг­ченного дентина приводит впоследствии к инфицированию ниже­лежащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспа­лению пульпы — пульпиту. Если даже не возникает столь неприятных осложнений, то размягченный дентин впиты­вает в себя пигменты, изменяется его цвет, что приводит к потем­нению коронки зуба. При возникновении вторично­го кариеса разрушаются ткани зуба, окружающие пломбу, и она выпадает. Неправильное формирование полости приводит к пе­реломам пломбировочного материала или обламыванию (эмале­вого края) стенок кариозной полости. Нависающие края эмали создают предпосылки для их обламывания и возник­новения вторичного кариеса.

Много ошибок может возникнуть при нарушении режима пре­парирования. К ним относятся: перегревание и ожог твердых тка­ней (особенно дентина), перегревание пульпы (нагрев до 70° С вы­зывает ее некроз) и др.

Травматичное препарирование приводит к сильным болевым ощущениям, а если применяют анестезию, — то к раздражению и воспалению пульпы. При сильном давлении на бор, помимо повреждения твёрдых тканей зубов, пульпы или десны, мо­жет возникнуть даже такое казуистическое осложнение, как поломка бора и его зак­линивание в препарируемой кариозной полости. В целом тщательное соблюдение пра­вил препарирования кариоз­ной полости позволяет избе­жать целого ряда осложне­ний.

Перфорация дна кариоз­ной полости возникает при неосторожном или грубом препарировании дна кариоз­ной полости бором или экс­каватором. В пос­леднем случае это часто бы­вает при остром глубоком кариесе, если при обработке дна полости не учитывают, что расстояние между поло­стью зуба (собственно пуль­пой) и кариозной полостью очень маленькое (0,1—0,3 мм толщина перегородки). Особенно осторожным нуж­но быть при препарировании кариозной полости турбинной бор­машиной. Нужно учитывать топографию полости зубов и рогов пульпы, которые очень легко перфорировать при расширении и формировании кариозной полости. При препарировании её дна нужно избегать применения боров маленьких размеров, особен­но фиссурных и обратноконусных. Предпосылкой перфораций является недостаточно раскрытая кариозная полость с нависаю­щими краями, которые затрудняют её осмотр, и врач-стоматолог при этом не видит положения бора в кариозной полости. При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль вследствие травмы пульпы (при препарировании полости под анестезией этот признак может быть не выражен, что вызывает у врача некоторое чувство беспечности). В месте перфорации по­является капля крови или серозно-кровянистой жидкости. Вслед­ствие перфорации пульпы развивается острый травматический пульпит (случайное обнажение или ранение пульпы). Ранение пульпы бывает при значительном травмировании бором или дру­гим инструментом (экскаватором) коронковой пульпы. Поэтому это осложнение лечат так же, как и острый травматический пуль­пит (антисептическая обработка кариозной полости, применение паст с гидроокисью кальция, антибиотиками, ферментами и др). Тактика лечения зависит от степени повреждения пульпы: при слу­чайном обнажении проводят консервативное (биологический ме­тод) лечение, а при случайном ранении пульпы — ампутацию или экстирпацию её в зависимости от степени травмы, локализации зуба (резец или моляр), расположения кариозной полости на ко­ронке зуба, возраста больного и других факторов. В последнее время появились сообщения об успешном лечении случайного об­нажения пульпы посредством покрытия её светоотверждаемыми пастами с гидроокисью кальция, последующей обработкой пер­форации адгезивной системой и закрытием её композиционным материалом (компомером).

Перфорация стенки кариозной полости возникает при трав­матическом препарировании и неправильной оценке соотноше­ния кариозной полости и коронки или общей оси зуба.

Чаще это наблюдается возле шейки зуба на контактных поверх­ностях. При этом обычно травмируется десна, что сопровожда­ется болью и незначительным кровотечением. Необходимо тща­тельно исследовать место перфорации во избежание ошибки. Иногда диагностируют перфорацию пульпы и проводят соответствующее «лечение», например, накладывают девитализирующую пасту. Обычно при перфорации стенки кровотече­ние из раны десны останавливают ватными шариками, смоченными в растворе пероксида водорода или другими кровоостанавливающими средствами. Перфоративное отверстие осторожно препарируют соответственно правилам препарирования кари озной полости и запол няют пломбировочным материалом при пломбировании кариозной полости. Очень эффективно применение в таких случаях стеклоиономерных цементов и компомеров. Обламывание стенки кариозной полости может возникнуть при грубых рычагообразных движениях экскаватора или бора, когда возникает чрезмерное давление на одну из стенок её. Особенно осторожным нужно быть при препарировании тонких стенок полости с нависающими краями, которые очень легко обламываются даже при незначительном давлении на них бо­ром турбинной бормашины. В этих случаях нужно помнить об очень высокой скорости вращения турбины, когда даже незначительная сила руки оператора (20—30 г), приложенная на нако­нечник, вызывает значительное давление бора на стенку кариоз­ной полости. В таких случаях рекомендуют некрэктомию размяг­ченного дентина проводить очень осторожно, при относительно небольших оборотах бора. Для устранения образованного пос­ле обламывания стенки кариозной полости дефекта кариозную полость соответствующим образом формируют (как правило, с уступом или дополнительной полостью или площадкой) и плом­бируют. Значительные дефекты коронки зуба восстанавливают путем её реставрации композиционными материалами или искус­ственными коронками.

Повреждение бором соседних зубов может возникнуть при препарировании кариозных полостей, расположенных на контак­тных поверхностях зубов, в тех случаях, когда пренебрегают пра­вилами выведения кариозной полости на жевательную (нёбную) поверхность. Степень повреждения твёрдых тканей со­седнего (примыкающего к полости) зуба может быть различной — от незначительного дефекта поверхностного слоя эмали до полного её отсутствия. Незначительные дефекты эмали обраба­тывают фторлаком или другими фторсодержащими (реминерализирующими) препаратами. Очень хорошего эффекта достига­ют при закрытии таких повреждений светоотверждаемыми адгезивными системами композиционных материалов.

Фирмой «Dentsply» предлагается для этой цели специальный герметик — «Seal & Protect». При наличии дефекта эмали с нарушением эмалево-дентинного соединения его зак­рывают соответствующим пломбировочным материа­лом (с препарированием де­фекта или при использова­нии композитов без значи­тельного препарирования твёрдых тканей пораженно­го соседнего зуба).

Повреждение десневого края возникает при пре­парировании кариозных по­лостей, расположенных на контактных поверхностях и в пришеечной области зубов. При этом отмеча­ются боль в десне и крово­течение из неё. Кровотече­ние останавливают ватными шариками, смоченными в 3% растворе пероксида во­дорода или другого крово­останавливающего сред­ства. После этого обрабо­танную кариозную полость тщательно промывают, вы­сушивают и пломбируют. Для предупреждения этого осложнения нужно осторожно препарировать кари­озную полость, избегая травмирования дёсен. Десневой сосочек, который врастает в кариозную полость, необходимо предвари­тельно вытеснить из неё или удалить (хирургически, диатермокоагулятором или при помощи криодеструкции).