Воспалительные заболевания женских половых органов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

по практическому занятию

по акушерствудля студентов 4 курса

и преподавателей

специальность 060105 “ Стоматология“

Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов.

Роль одонтогенной инфекции. Миома матки.

Доброкачественные опухоли яичников.

Составитель:

Зав. секцией к.м.н. Ю.М. Уваров

Великий Новгород, 2011г.

I. Цель занятия.

1. Знать клинику, диагностику и основные принципы лечения больных с воспалительными заболеваниями женских половых органов.

2. Уметь поставить предварительный диагноз и определить показания к госпитализации больной с воспалительным процессом половых органов.

3. Иметь представление о патогенезе, клинических проявлениях и основных принципах диагностики и лечения при миоме матки и доброкачественных опухолях яичников.

II. Основные вопросы темы

1. Роль воспалительных процессов в структуре гинекологической заболеваемости.

2. Нормальная микрофлора различных отделов половых путей.

3. Наиболее частые возбудители воспалительных и пути распространения инфекции в половых органах.

4. Факторы, способствующие защите от инфицирования женских половых органов и способствующие распространению инфекции.

5. Роль одонтогенной инфекции в патогенезе воспалительных заболеваний женских половых органов.

6. Бактериальный вагиноз.

7. Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (вульвит, бартолинит, вагинит, цервицит).

8. Воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, гнойные тубоовариальные образования, пельвиоперитонит).

9. Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

10. Наиболее часто встречающиеся заболевания, передаваемые половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз)

11. Профилактика воспалительных заболеваний.

12. Основные клинические проявления доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

13. Методы диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

14. Принципы лечения и профилактики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

15. Основные клинические проявления миомы матки.

16. Методы диагностики миомы матки.

17. Принципы лечения миомы матки

III. Блок дополнительной информации

Воспалительные заболевания женских половых органов

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место в структуре гинекологической патологии.

В норме, в нижних отделах половых путей (влагалище и цервикальный канал), присутствует разнообразная микрофлора. Основным компонентом нормальной микрофлоры влагалища здоровой женщины являются лактобациллы (палочки Додерлейна), которые с помощью определенных ферментов расщепляют гликоген влагалищного эпителия до молочной кислоты. Лактобациллы в норме составляют около 90-95% от общего количества микроорганизмов во влагалище. Жизнедеятельность лактобацилл поддерживает во влагалище слабокислую среду, которая неблагоприятна для развития большинства патогенных микроорганизмов. В небольшом количестве во влагалище могут присутствовать другие микроорганизмы, преимущественно анаэробные (протей, клебсиела, грибы рода Candida, микоплазмы и т.д.). Полость матки и маточные трубы в норме стерильны.

Возбудителями воспалительного процесса могут выступать как условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, протей, клебсиела), так и специфические инфекции (гонококки, трихомонады, грибки, микоплазмы, хламидии, вирусы герпеса и папилломавирусы).

Распространение инфекции в половых путях в большинстве случаев происходит по интраканалликулярному (восходящему) пути с помощью сперматозоидов, трихомонад и путем пассивного транспорта. Значительно реже по частоте встречаются гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции.

Эволюционно в организме женщины практически на каждом «этаже» в половых органах сформировались специфические механизмы защиты. Препятствуют распространению инфекции:

сомкнутая половая щель и нормальный тонус мышц тазового дна
наличие молочно-кислых бактерий во влагалище, которые при своей жизнедеятельности разлагают гликоген эпителиальных клеток до молочной кислоты и поддерживают во влагалище слабокислую среду
цитолиз клеток эпителия влагалища
цервикальная слизь является механическим и очень мощным иммунологическим барьером между влагалищем и полостью матки
циклическое отторжение эндометрия, его богатая васкуляризация и лимфоидная инфильтрация в дни, близкие к менструации
перистальтические движения маточных труб и ресничного эпителия, а так же способность маточных труб к быстрому запаиванию способствует отграничению инфекции
зародышевый эпителий яичника обладает относительной устойчивостью к инфекции
способность эпителия брюшины малого таза к быстрому и активному образованию спаек препятствует распространению инфекции за пределы малого таза

Наряду с механизмами защиты от инфекции, существуют факторы, способствующие распространению инфекции в половых путях. К ним относятся:

снижение иммунологической резистентности организма в результате обменных, эндокринных, алиментарных и других причин
высокая вирулентность микроорганизмов
инвазивные лечебные и диагностические внутриматочные вмешательства (выскабливания, зондирвание, аборты и др.)
внутриматочная контрацепция
операции на половых органах

Одонтогенный очаг инфекции может играть двоякую негативную роль – служить источником гематогенного распространения инфекции и/или способствовать снижению общей иммунологической реактивности организма женщины, что ведет к более частому возникновению воспалительных заболеваний женских половых органов.

Бактериальный вагиноз – дисбактериоз влагалища с преимущественным развитием анаэробных микроорганизмов. При бактериальном вагинозе происходит ощелачивание среды влагалища, резко снижается количество палочек Додерлейна, соотношение аэробов к анаэробам увеличивается до 1:100, 1:1000. Причинами развития бактериального вагиноза может быть использование антибиотиков без последующей коррекции микрофлоры влагалища, сопутствующий дисбактериоз кишечника, частые необоснованные спринцевания влагалища и т.д. Основным отличием бактериального вагиноза от неспецифического вагинита является отсутствие воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища и отсутствие патогенных возбудителей (гонококки, трихомонады, кандиды и др.).

Клиника и диагностика. Основной клинический симптом – обильные бели с неприятным аминным запахом («тухлой рыбы»). При осмотре на зеркалах – обильные гомогенные выделения, налипающие на стенки влагалища, слизистая обычной окраски. При исследовании мазка обнаруживают «ключевые клетки» (клетки эпителия с налипшими на них многочисленными грамотрицательными палочками), небольшое количество лейкоцитов. Проводят рН-метрию содержимого влагалища – сдвиг в щелочную сторону. Аминный тест – при добавлении к выделениям 10% раствора гидроокиси калия усиливается неприятный рыбный запах.

Лечение. Первый этап – спринцевания 2-3% раствором молочной или борной кислоты в течение 5-7 дней. Второй этап – местное или системное применение метронидазола в течение 5-7 дней. Третий этап – восстановление нормальной микрофлоры влагалища (свечи с лактобактериями в течение 7-10 дней).

Вульвит – воспаление вульвы и преддверия входа во влагалище. Возбудителями чаще являются условно-патогенные микроорганизмы или грибы рода Candida, реже – вирус герпеса I и/или II типа. Вульвит может быть первичным (изолированным) или вторичным (вследствие патологических выделений из влагалища и шейки матки). Первичные (изолированные) вульвиты чаще встречаются у девочек или женщин пожилого возраста, часто обусловлены эндокринными нарушениями (сахарный диабет, снижение функции яичников), нарушением гигиены, термическими, механическими или химическими повреждениями, гельминтозами.

Клиника и диагностика. Жалобы на жжение, боль, зуд в области наружных половых органов, которые усиливаются при ходьбе, мочеиспускании. При осмотре – гиперемия и отек наружных половых органов, могут быть ссадины из-за расчесов. Из дополнительных методов исследования применяют бактериоскопию мазков из влагалища и шейки матки, у девочек – с поверхности вульвы, бактериологическое исследование.

Лечение включает местные и общеукрепляющие средства. Половая жизнь на время лечения запрещается. Три-четыре раза в день проводят обмывание наружных половых органов теплым настоем ромашки и шалфея, 2% раствором борной кислоты, слабым раствором (1:10000) перманганата калия в течение 5-7 дней. При сильном зуде назначают 5% анестезиновую мазь. При вторичном вульвите – кроме перечисленных мероприятий, обязательно лечение основного заболевания. При выявлении Candida albigans или герпетического поражения – специфическая терапия.

Бартолинит – воспаление большой вестибулярной железы, которое возникает вследствие проникновения инфекции в ее выводной проток, приводит к отеку, нарушению оттока секрета и развитию псевдоабсцесса. Возбудителями могут быть как условно-патогенные, так и специфические микроорганизмы (чаще – гонококки).

Клиника и диагностика. Жалобы на припухлость, отек и сильную боль в области большой половой губы, особенно при ходьбе, попытке введения влагалищных зеркал. Часто бывает повышение температуры, озноб, тахикардия. При объективном исследовании выявляется отек и гиперемия в области большой половой губы, при развитии абсцесса – размягчение с флюктуацией.

Лечение заключается во вскрытии и дренировании абсцесса, назначении антибиотиков. Содержимое абсцесса подвергают бактериоскопическому и бактериологическому исследованию. После вскрытия рану ежедневно промывают антисептическими растворами в течение 5 дней. В «холодной стадии» при формировании кисты бартолиновой железы – проводят ее энуклеацию с выводным протоком. При выявлении гонореи – проводят специфическое лечение.

Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища. Возбудителями могут быть как ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, так и специфическая флора (чаще – грибы рода Candida, трихомонады). Вагинит часто сочетается с цервицитом, псевдоэрозией шейки матки, иногда – с уретритом, вульвитом.

Клиника и диагностика. Жалобы на зуд и жжение в области влагалища и вульвы, выделения из влагалища, часто с неприятным запахом. При осмотре на зеркалах определяют гиперемию и отек слизистой влагалища, обильные бели (гноевидные, пенистые, творожистые и др.), в тяжелых случаях наблюдается легкая кровоточивость стенок влагалища. В хронической стадии изменения выявляются только при кольпоскопии. Дополнительные исследования – бактериоскопия мазков, посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

Лечение. Местная терапия – туалет наружных половых органов (как при вульвите), спринцевания и влагалищные ванночки (не более 4-5 дней) с растворами фурацилина, хлоргексидина, хлорофилипта, отварами ромашки, шалфея, коры дуба. После спринцевания, на ночь, вводят готовые влагалищные свечи или таблетки – «Полижинакс», «Тержинан», «Нео-пенотран», «Хлоргиналгин», «Клион-Д» и другие, выбирают их в зависимости от предполагаемого возбудителя. При рецидивирующем неспецифическом кольпите применяют витаминотерапию, растительные иммуномодуляторы (эхинацея, жень-шень и др.), десенсибилизирующие препараты. При специфическом кольпите – препараты, направленные на уничтожение выявленного возбудителя (противогрибковые, противотрихомонадные и др.). После лечения проводят восстановление нормальной микрофлоры с помощью препаратов молочно-кислых бактерий («Ацилакт», «Лактобактерин» и др.).

Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала. Эндоцервицит редко возникает самостоятельно и чаще всего сочетается с эктропионом (выворотом) шейки матки, полипом цервикального канала, кольпитом и/или эндометритом. Возбудители – неспецифическая микрофлора и тропные к цилиндрическому эпителию микроорганизмы (гонококки, хламидии).

Клиника и диагностика. Основные жалобы: обильные густые бели, изредка – небольшая тупая боль внизу живота, субфебрильная температура, недомогание. При осмотре на зеркалах выявляется гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, отечность. Часто – признаки сопутствующей патологии шейки матки или кольпита. Из дополнительных методов исследования проводят бактериоскопию мазков, посев отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, специфические методы исследования для выявления хламидий и гонококков как наиболее частых возбудителей. После стихания острого воспалительного процесса рекомендуется кольпоскопия с цитологическим исследованием мазка или биопсией шейки матки (для исключения предрака и рака шейки матки).

Лечение. Антибактериальная терапия с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Местное противовоспалительное лечение – свечи «Бетадин», ванночки с хлоргексидином. После купирования воспалительных явлений проводят лечение фоновой патологии шейки матки (псевдоэрозии, эктропиона и т.д.).

Эндометрит – воспаление слизистой оболочки полости матки. Возбудители: неспецифическая условно-патогенная микрофлора, специфические микроорганизмы – гонококки, хламидии, вирусы герпеса I и II типов. Способствуют развитию эндометрита внутриматочные контрацептивы, диагностические выскабливания полости матки, аборты, осложненные длительным безводным промежутком роды. При изолированном эндометрите поражается функциональный и местами базальный слой эндометрия. В базальном слое формируется так называемый «лейкоцитарный вал», что препятствует дальнейшему распространению инфекции. Слизистая оболочка разрушается и отторгается, в некоторых случаях возможно даже самовыздоровление. В большинстве случае, особенно если заболевание развивается после родов или выскабливания полости матки, инфекция распространяется на мышечный слой – метроэндометрит. Выделяют острый и хронический эндометрит.

Клиника и диагностика. В острой стадии заболевания – боли в нижних отделах живота, недомогание, лихорадка, ознобы, обильные серозные или серозно-гнойные выделения, иногда с примесью крови. Матка при исследовании болезненная, мягковатая, несколько увеличенная. В анализах крови – признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, повышенная СОЭ). Обязательными в диагностике является бактериоскопия влагалищного мазка, посев отделяемого цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам. При развитии эндометрита после родов или аборта показано ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – исключить остатки плодного яйца или плацентарной ткани. Острый эндометрит обычно продолжается 8-10 дней.

При хроническом эндометрите основными симптомами являются межменструальные кровянистые выделения, реже – пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения. Нередко хронический эндометрит осложняется бесплодием или невынашиванием беременности ранних сроков.

Лечение. При остром эндометрите – постельный режим, холод на низ живота, антибактериальная терапия с учетом тяжести заболевания и чувствительности возбудителя к антибиотикам. При выраженном интоксикационном синдроме (лихорадка, озноб, недомогание) проводят инфузионную терапию. Назначают десенсибилизирующие, иммунокорригирующие, обезболивающие средства, витамины. При развитии эндометрита на фоне внутриматочного контрацептива (ВМК) – обязательно его удаление. При развитии эндометрита на фоне остатков плодного яйца или плацентарной ткани – выскабливание полости матки на фоне антибактериальной терапии.

При хроническом эндометрите проводят физиолечение (ультразвук, лечебные грязи, электрофорез лекарственных веществ), циклическую гормональную терапию. При выявлении специфического возбудителя (хламидии, вирусы простого герпеса I и II типов) – соответствующее лечение.

Сальпингоофорит (аднексит) – воспаление маточных труб и яичников. Возбудителями могут являться как условно патогенные микроорганизмы (протей, кишечная палочка и т.д.), так и специфические – гонококки (наиболее часто) и хламидии. Наиболее часто возбудителями являются ассоциации микроорганизмов. Инфицирование маточных труб и яичников чаще всего происходит восходящим путем, реже – лимфогенным (из аппендикса, прямой или сигмовидной кишки) или гематогенным путем (при хронических тонзиллитах, пиелонефритах и т.д.). Воспаление начинается со слизистой оболочки трубы, постепенно распространяясь на мышечный слой. Проникая через ампулярный конец маточной трубы, микроорганизмы инфицируют серозный покров трубы и яичник, вызывая перисальпингит и периоофорит. Во время овуляции воспалительный процесс возникает непосредственно в самом яичнике – развивается оофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек ампулярный отдел маточной трубы закрывается и в нем накапливается серозная жидкость (гидросальпинкс) или гной (пиосальпинкс). При осумковывании гнойного экссудата в яичнике развивается абсцесс – пиовар. Воспаленные яичник и маточная труба спаиваются между собой, образовывая так называемую воспалительную тубоовариальную «опухоль». Пораженные придатки быстро спаиваются с кишечником, сальником, париетальной брюшиной малого таза.

Течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим.

Клиника и диагностика. Основными симптомами являются ноющие постоянные интенсивные боли в подвздошных областях с иррадиацией в бедро, поясницу, крестец. Боли усиливаются после переохлаждения и во время менструации. Часто выявляются бели слизистого, серозного или гнойного характера. При хроническом сальпингоофорите часто наблюдаются нарушения менструального цикла и бесплодие. При остром процессе боли могут быть интенсивными и присоединяться симптомы интоксикации.

При влагалищном исследовании выявляются гнойные выделения из цервикального канала, болезненность при смещении шейки матки и боль при пальпации матки, придатки увеличенные, отечные и болезненные. При образовании гнойной тубоовариальной «опухоли» в малом тазу пальпируется образование без четких контуров, резко болезненное.

Обязательными методами исследования являются общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериоскопическое исследование мазков, посев отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам.

В анализах крови при остром и подостром процессе выявляются воспалительные изменения, диспротеинемия. В моче могут выявляться небольшие количества белка и лейкоциты. В мазках – повышенное количество лейкоцитов и разнообразная условно патогенная и/или специфическая микрофлора. При хроническом процессе воспалительные изменения в крови и моче обычно отсутствуют.

Лечение. В острой стадии – соответственно общим принципам лечения воспалительных процессов. Назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, если возбудитель не известен – широкого спектра действия. При тяжелом течении заболевания назначают комбинацию из 2-3 антибиотиков с обязательным включением препаратов, подавляющих рост анаэробной флоры (метронидазол, линкомицин) и противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, флуконазол). При выраженном интоксикационном синдроме назначают инфузионную терапию. Обязательно применение десенсибилизирующих, иммуномодулирующих препаратов, витаминов. После стихания острых воспалительных явлений назначают биостимуляторы (алоэ, экстракт плаценты, стекловидное тело) и рассасывающие средства (тиосульфат натрия, лидаза, трипсин и т.д.).

При наличии гнойных тубоовариальных образований консервативное лечение обычно неэффективно – показано оперативное лечение. Объем операций зависит от тяжести процесса, возраста больной, состояния придатков с противоположной стороны, вовлечении матки в воспалительный процесс и варьирует от удаления пораженных придатков до экстирпации матки с придатками. При любом объеме операции обязательно проводят дренирование малого таза.

Пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины. Пельвиоперитонит наиболее часто развивается при распространении инфекции на брюшину из маточных труб и яичников, реже – из параметральной клетчатки. В острой стадии в малом тазу накапливается серозный и гнойный экссудат. Быстро развивающийся спаечный процесс обычно отграничивает воспаление пределами малого таза и препятствует развитию разлитого перитонита.

Клиника и диагностика. Основные симптомы – резкая боль в животе, особенно в его нижних отделах, гипертермия, тахикардия, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка газов и стула, признаки интоксикации. При объективном исследовании выявляется симптомы раздражения брюшины в нижних отделах, вялая перистальтика кишечника. При влагалищном исследовании – нависание заднего свода влагалища, болезненность при пальпации сводов и смещении шейки матки.

В анализах крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения.

Лечение. Если причиной пельвиоперитонита является гнойное тубоовариальное образование, пиовар, пиосальпинкс – показано оперативное лечение. В остальных случаях начинают консервативное лечение: массивная антибактериальная терапия с использованием 2-3 антибиотиков широкого спектра действия и внутривенным введением метрогила. Инфузионная терапия включает солевые растворы, глюкозу с аскорбиновой кислотой, белковые препараты, реополиглюкин, хлористый кальций. Назначают обезболивающие и снотворные препараты, для улучшения перистальтики кишечника – церукал.

При отсутствии положительного эффекта в течение 24 часов и более и прогрессировании явлений перитонита необходимо хирургическое вмешательство.