Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные опухоли яичников составляют 6-8% в структуре гинекологических заболеваний, чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста.
Основными причины возникновения опухолей яичников являются нарушения нейро-эндокринной регуляции деятельности органов репродуктивной системы, изменение гормональных взаимоотношений с преимущественным повышением уровня гонадотропинов.
Чаще болеют женщины, имеющие высокий индекс инфекционных и экстрагенитальных заболеваний, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы в придатках матки, страдающие первичным бесплодием, миомой матки или гиперпластическими процессами эндометрия, имеющие отягощенную по онкологическим заболеваниям наследственность.
Следует различать истинные опухоли яичников и опухолевидные образования. В истинных опухолях идут активные процессы пролиферации клеточных элементов и их увеличение происходит за счет роста и размножения клеток. В опухолевидных образованиях пролиферации клеточных элементов не происходит, они увеличиваются в размерах либо за счет накопления жидкости в какой либо существующей полости (кисты), либо за счет отека и воспалительной инфильтрации (воспалительные образования).
К истинным доброкачественным опухолям относятся кистомы, фибромы, текомы, гранулезоклеточные и другие опухоли яичников. Некоторые из перечисленных опухолей являются пограничными между доброкачественными и злокачественными – пролиферирующая серозная кистома, пролиферирующая псевдомуцинозная кистома и др.
К опухолевидным образованиям относятся кисты (фолликулярные, желтого тела, пароовариальные) и воспалительные образования.
Основные клинические проявления доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. В некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно. Наиболее часто бывают жалобы на боли внизу живота, иногда в пояснице и паховых областях, обычно не связаны с менструальным циклом. Боли обычно тупые, ноющего характера.
При развитии осложнений – перекрута ножки опухоли или разрыва капсулы, характер болей меняется. Боли становятся острыми, могут иррадиировать в крестец и прямую кишку, сопровождаться вздутием живота, тошнотой и задержкой отхождения стула или диареей.
Иногда бывают дизурические явления, асцит. Так же могут быть нарушения менструального цикла, бесплодие.
Диагностика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. При бимануальном влагалищном исследовании можно выявить образование в области придатков матки. Характеристика образования может быть самой различной. Оно может иметь округлую, овоидную или неправильную форму, гладкую или неровную поверхность, располагаться обычно сзади или сбоку от матки, быть подвижным или спаянным с окружающими тканями, тугоэластической или плотной консистенции.
Из дополнительных методов исследования наиболее информативны ультразвуковое исследование и лапароскопия.
Принципы лечения. Основной метод лечения доброкачественных опухолей яичника – оперативный. Объемы оперативного вмешательства варьируют от резекции яичника в пределах здоровых тканей до экстирпации матки с придатками. Объем операции зависит от характера опухоли, возраста больной, репродуктивного анамнеза, наличия сопутствующей гинекологической патологии (миома матки и др.). В большинстве случаев при кистах выполняются органосохраняющие операции – резекция яичника в пределах здоровых тканей. При истинных опухолях показано удаление яичника.В настоящее время при доброкачественных опухолях и кистах яичника широко применяются операции с помощью лапароскопического доступа.
Если во время операции у хирурга возникает хотя бы малейшее подозрение на малигнизацию опухоли – показано срочное гистологическое исследование препарата для исключения рака яичника. Во всех остальных случаях гистологическое исследование удаленного образования проводится после операции.
При выявлении небольших бессимптомных образований яичника у молодых женщин, которые имеют гладкую поверхность, тонкую ровную капсулу и однородное жидкостное содержимое по данным УЗИ – возможно наблюдение в течение 3-х месяцев. За это время кистозные образования, при которых оперативное лечение не является обязательным (киста желтого тела, фолликулярная киста) обычно самоликвидируются. Если образование яичника любых размеров существует более 3-х месяцев без динамики или увеличивается – в обязательном порядке показано оперативное лечение.
Профилактика доброкачественных опухолей яичника:
· своевременное лечение воспалительных заболеваний придатков матки и коррекция нарушений менструального цикла
· беременность, роды и грудное вскармливание ребенка
· прием препаратов гормональной контрацепции (комбинированных оральных контрацептивов).
Миома матки
Миома матки – доброкачественная, гормонально зависимая опухоль, которая развивается из мышечных и соединительнотканных элементов. Если в опухоли преобладает мышечная ткань – она называется миомой матки, при преобладании соединительнотканных элементов – фибромой.
В последние годы наблюдается рост больных миомой матки – до 27% и более среди женщин старше 35-40 лет.
Основной причиной развития миомы матки является нарушение гормональных взаимоотношений в организме женщины с развитием абсолютной или относительной гиперэстрогении, нарушение метаболизма эстрогенов, недостаточность функции желтого тела.
Факторами риска развития миомы матки являются:
· хронические воспалительные процессы внутренних половых органов
· нарушения функции яичников
· бесплодие, перенесенные аборты и выкидыши
· наличие миомы матки или опухолей яичников у близких родственниц больной
· поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст
Классификация
По локализации узлов выделяют интерстициальную (межмышечную) миому, субмукозную (подслизистую), субсерозную (подбрюшинную) и шеечную (расположенную в шейке матки) миому.
По наличию клинических проявлений выделяют бессимптомную и симптомную миому матки.
По темпам роста – быстрорастущую (более 4 недель в год) и медленнорастущую.
По количеству узлов – одиночную и множественную.
Клиника. Клинические проявления зависят от размеров миомы матки, расположения узлов как по отношению к слоям миометрия, так и по отношению к соседним органам, сопутствующей патологии эндометрия и яичников.
Маточные кровотечения наиболее часто наблюдаются при подслизистой миоме или межмышечной, деформирующей полость матки. Кровотечения могут быть как циклическими, так и ацикличными. При длительных кровотечениях развивается хроническая постгеморагическая анемия, миокардиодистрофия.
Болевой синдром встречается примерно у 1/3 женщин. При небольших межмышечных узлах чаще развивается альгодисменорея. Постоянная ноющая тупая боль развивается при нарушении кровоснабжения узла. При некрозе узла боль становится очень сильной, практически нестерпимой и может сопровождаться повышением температуры и симптомами интоксикации. При подслизистом расположении узла, рождении подслизистого узла боль обычно носит схваткообразный характер.
Нарушение функции соседних органов обычно встречается при больших размерах миомы матки. Опухоль может сдавливать прямую кишку (сопровождается запорами), мочевой пузырь и мочеточники (развиваются дизурические явления, пиелонефрит, гидронефроз), нервные сплетения. Иногда нарушения дефекации и дизурические явления наблюдаются и при небольших размерах опухоли, но миоматозные узлы расположены под маточно-пузырной складкой или в области перешейка.
В ряде случаев (до 35-40%) миома матки сопровождается бесплодием. Это связано не только с анатомическими нарушениями, но и сопутствующей дисфункцией яичников и/или патологическими изменениями в эндометрии.
Диагностика. При бимануальном исследовании пальпируется матка увеличенная в размерах и деформированная узлами. При небольших межмышечных или подслизистых узлах размеры матки могут оставаться нормальными и установить диагноз можно с помощью дополнительных методов.
Из инструментальных методов диагностики применяют ультразвуковое сканирование (УЗИ), лапароскопию и гистероскопию. УЗИ наиболее информативно для диагностики межмышечной миомы матки. При наличии подбрюшинной миомы могут быть сложности в дифференциальной диагностики миомы и опухоли яичника. В этих случаях показана лапароскопия. При подслизистой миоме матки небольших размеров так же может быть недостаточно метода УЗИ или могут быть сложности с дифференцировкой небольшой подслизистой миомы и полипа эндометрия. Точно установить диагноз можно с помощью гистероскопии. Для диагностики сопутствующей патологии эндометрия, диагностики подслизистых узлов и деформации полости матки применяют зондирование полости матки и диагностическое выскабливание эндометрия.
Осложнениями миомы матки являются рождение фиброматозного узла, перекрут ножки субсерозного узла, некроз миоматозного узла, нагноение узла, злокачественное перерождение в саркому матки.
Лечение. Радикальным методом лечения миомы матки является только оперативное. Но не каждой пациентке с миомой матки показана операция.
Показания к оперативному лечению:
· большие размеры миомы матки (более 12 – 14 недель)
· подслизистая миома
· симптомная миома (с кровотечениями, болями, нарушением функции соседних органов)
· некроз и нагноение узла
· быстрый рост опухоли (более 4 недель в год)
· малигнизация опухоли или подозрение на нее
· рос опухоли в постменопаузальном периоде
· миома у молодых женщин, когда она является причиной бесплодия или невынашивания
Оперативные вмешательства при миоме матки подразделяются на радикальные и консервативные. Радикальные – экстирпация и надвлагалищная ампутация матки. Консервативные – удаление узлов (консервативная миомэктомия).
Консервативное лечение заключается в коррекции менструального цикла, применении витаминов А и Е, антианемических препаратов. Используют гормональные препараты прогестеронового ряда. Консервативная терапия не приводит к излечению от миомы, а направлена на устранение нейро-эндокринных нарушений и стабилизацию роста опухоли.
Литература.
Основная.
1. Гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2004. – 480.
2. Акушерство и гинекология. Учебное пособие. Составители Ю.М. Уваров, А.Л. Громова, Ю.А. Степанова, Г.А. Баранова. НовГУ им. Ярослава Мудрого. В.Новгород. – 2006. – 99 с.