Примерные задания для контроля исходного уровня усвоения знаний.
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 АГМУ
Утверждаю
Зав. кафедрой, д.м.н., профессор
___________________ Л.В. Аккер
«____» ___________ 19____ года
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Методическая разработка
для преподавателей к практическому занятию по гинекологии
для студентов V курса педиатрического факультетов
Составитель: ассистент, к.м.н. Л.А. Хорева
Рецензент: д.м.н., профессор Л.В. Аккер
Обсуждено на кафедральном совещании
5 апреля 1999 года
Барнаул, 1999 год.
1. Тема занятия: злокачественные новообразования женских половых органов.
2. Продолжительность занятия – 5 часов.
3. Цель практического занятия:
3.1. Изучить этиологию, эпидемиологию, симптомалогию, клинику злокачественных новообразование женских половых органов.
3.2. Научить диагностировать рак шейки матки, тела матки, яичников.
3.3. Разобрать дополнительные методы диагностики при злокачественных опухолях женских половых органов.
3.4. Остановиться на методах лечения больных раком шейки матки, тела матки, яичников.
4. Содержание учебного материала и методика проведения занятия:
4.1. Содержание занятия, его логическая структура и основные элементы:
4.1.1. Рак шейки матки. Вопросы эпидемиологии рака шейки матки. Частота.
4.1.2. Преинвазивный рак шейки матки. Морфологически злокачественный процесс.
Диагностика преинвазивного рака шейки матки: цитологический, кольпоскопический, гистологический методы.
Лечение преинвазивного рака шейки матки: обширная диатермоэксцизия шейки, конусовидная (ножевая) ампутация шейки по Штурмдорфу, экстирпация матки (при сочетании преинвазивного рака шейки с миомой матки, опухолями яичников).
4.1.3. Инвазивный рак шейки матки.
Гистологическая характеристика: плоскоклеточный (ороговевающий, неороговевающий), железистый, низкодифференцированный (солидный).
Классификация рака шейки матки.
IА стадия – микрокарцинома (инвазия в строму до 3 мм).
IB – инвазия в строму больше 3 мм.
IIB (параметральный вариант) – инфильтрация параметральной клетчатки с одной или обоих сторон не доходит до стенок таза.
IIС (миометральный вариант) – распространение процесса на тело матки.
III стадия:
IIIА (влагалищный вариант) – инфильтрация нижней трети влагалища.
IIIВ (параметральный вариант) – инфильтрация параметральной клетчатки доходит до стенок таза.
IIIС (регионарно-метастатический вариант) – наличие изолированного метастаза у стенок таза.
IV стадия – распространение процесса в пределах малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка), отдаленные метастазы – за пределами малого таза.
Клинические формы рака шейки матки: экзофитная, эндофитная, смешанная, рак цервикального канала.
Пути распространения рака: по протяжению, контактные имплантаты, лимфогенно (подвздошные, наружные и внутренние, обтураторные, параметральные, сокральные), метастазирование по венам.
Диагностика: анамнез, объективное исследование, гинекологическое исследование, цитологический, кольпоскопический, гистологический, изотопный методы.
Дополнительные методы исследования: прямая кишка, непрямая лимфография, нефроурологическое исследование.
Лечение инвазивного рака шейки матки.
Комбинированный метод (экстирпация матки по Вертгейму + дистанционная гамматерапия). Этот метод применяется у 10-12% больных I ст. рака шейки матки, редко при II ст., влагалищном варианте и сочетании с миомой матки.
Сочетанно-лучевая терапия.
Является основным методом лечения больных I, II, III стадий.
Применяется дистанционная гамматерапия (первичный очаг и зоны регионарного метастазирования).
Внутриполостная гамматерапия по методике «автолодинг симпл», «автолодинг ремонт».
4.1.4. Рак эндометрия.
Характеристика рака эндометрия – гормональнозависимая опухоль.
Гистологическая характеристика рака эндометрия:
Злокачественная опухоль (аденома), аденокарцинома (высоко, умеренно и низкодифференцированная), железисто-солидный, солидный рак.
Патогенетические варианты рака эндометрия:
I вариант – гормональнозависимый рак (глубокие гормональные нарушения секреции гонадотропных гормонов, ановуляторные кровотечения, гиперпластические процессы эндометрия, нарушение углеводного, жирового обмена), сочетание рака эндометрия с гормональноактивными опухолями яичников, СКЯ.
II вариант – негормональнозависимая опухоль (отсутствие эндокринно-обменных нарушений, фиброз стромы яичников, атрофические процессы эндометрия).
I стадия – рак ограничен маткой: 1) микрокарциномы, инвазия в миометрий менее 3 мм, 2) инвазия более 3 мм.
II стадия – процесс за пределами матки: 1) миометральный вариант (инвазия до брюшины матки), 2) параметральный вариант (инфильтрат не доходит до стенок таза), 3) шеечный вариант – процесс переходит на шейку.
III стадия – 1) миометральный вариант (инфильтрация брюшины, покрывающей матку); 2) влагалищный вариант; 3) параметральный вариант (инфильтрация до костей таза); 4) регионарно-метастатический вариант.
IV стадия: 1) Распространение процесса в пределах малого таза; 2) Отдаленные метастазы.
Пути распространения процесса: по протяжению, лимфогенно (наружные и внутренние подвздошные, параметральные, сакральные, обтураторные лимфоузлы – 1 этап; парааортальные, паховые лимфоузлы – 2 этап.
Диагноз: анамнез, общее обследование, гинекологическое исследование. Рентгенологический, цитологический, гистологический, изотопный методы исследования, гистероскопия.
Дополнительные методы исследования: прямая, непрямая лимфография, нефроурологическое исследование.
Лечение: основным методом лечения рака эндометрия является комбинированный (хирургическое в комбинации с гормональным 17-ОПК, только хирургическое, только гормональное 17-ОПК, внутриполостная гамматерапия).
Объем операции зависит от патогенетического варианта, степени дифференцировки опухоли, локализации опухоли в матке, возраста больной.
Простая экстирпация матки ( ) I патогенетический вариант, опухоль в дне матки, высокодифференцированная опухоль, до и после операции 17-ОПК.
Гистерэктомия с лимфоденэктомии по Бохману – наиболее частый вариант операции при раке эндометрия, до и после операции 17-ОПК.
Расширенная экстирпация по Вертгейму: при II патогенетическом варианте с переходом опухоли на шейку матки, низкодифференцированный гистологический вариант.
4.1.5. Злокачественные опухоли яичников
Рак яичников: вторичный, метастатический. Рак яичников относится к гормональнозависимой опухоли.
Гистологическое строение рака яичников: железистый рак, железисто-солидный, солидный.
Классификация рака яичников:
1 стадия – опухоль ограничена яичниками.
1А – поражение одного яичника, нет асцита, ( ) нет опухоли на наружной поверхности капсулы.
( ) – опухоль на наружной поверхности капсулы (или разрыв ее).
( ) – поражение обоих яичников, нет асцита.
( ) – нет опухоли на наружной поверхности капсулы.
( ) – опухоль на наружной поверхности капсулы (или разрыв ее).
1Е – опухоль стадии 1А или 1В, но с асцитом и клетки в перитонеальном выпоте.
2А – распространение и (или) метастазы в матке и (или) в маточных трубах.
2В – распространение на другие органы и ткани малого таза.
2С – опухоль в стадии 2А или 2В, но с асцитом.
3 стадия – опухоль одного или обоих яичников: 1) с диссеминацией по брюшине, 2) распространение по кишечнику или сальнику, 3) метастазы в забрюшинное пространство.
4 стадия – опухоль одного или обоих яичников.
С: с абдоминальными метастазами, с метастазами в плевру, печень.
Пути распространения рака яичников: по протяжению, лимфогенно (парааортальные, подвздошные, паховые), диссеминация по брюшине.
Диагноз: анамнез, общее обследование, гинекологическое исследование, цитологический (пунктата брюшной полости), рентгенологический, гистологический методы исследования.
Дополнительные методы исследования: прямая, непрямая лимфография, нефроурологическое исследование, исследование желудочно-кишечного тракта.
Лечение рака яичника зависит от: стадии процесса, возраста больной.
Лечение при раке яичников комплексное: хирургическое, химиотерапевтическое, гормональное, реже – лучевое.
Объем хирургического лечения: надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника.
Лечение I и II стадии начинается с хирургического с последующей химиотерапией и гормональным лечением.
Лечение рака III стадии при подвижной опухоли начинается с хирургического лечения, при неподвижной опухоли с химиотерапии.
IV стадия – симптоматическое лечение, внутрибрюшное введение коллоидного золота.
Дистанционная гамматерапия в комплексном лечении применяется при дисгерминомах, гранулезо-клеточном, эндометриоидном раке, при локализованных остатках. Облучается брюшная полость методом открытых (движущихся) полей.
Внутриполостная гамматераапия, если при операции оставлена матка.
Профилактика и лечение осложнений гамматерапии.
4.2. План и организационная структура практического занятия:
1) Организационная часть – 3 мин.
2) Проверка результатов самоподготовки – 20 мин.
3) Теоретический разбор вопроса диагностики рака шейки матки, эндометрия, опухолей яичников – 35 мин.
4) Усвоение методов лечения рака шейки матки, рака эндометрия и опухолей яичников – 25 мин.
5) Курация больных – 30 мин.
6) Разбор курируемых больных – 30 мин.
7) Показ дополнительных методов исследования – 20 мин.
8) Обсуждение итогов курации – 20 мин.
9) Задание на дом и установка на следующее занятие – 7 мин.
4.3. Методика проведения занятия:
Занятие проводится по возможности в онкологическом диспансере. Начинается занятие в учебной комнате. После выяснения степени подготовки студентов по данной теме, разбираются теоретические вопросы эпидемиологии рака женских половых органов трех основных локализаций (шейки матки, эндометрия и яичников), клинические признаки.
По каждой локализации определяются группы риска по возникновению рака. Подробно разбираются классификация рака шейки матки, эндометрия и яичников. По каждой локализации разбираются вопросы диагностики и лечения. Затем студенты получают для курации больных ранних локализаций. Тщательно собирается анамнез, затем вместе с преподавателем производится исследование больной в смотровом кабинете. По показаниям преподаватель демонстрирует дополнительные методы исследования (лимфографию и др.). Студенты активно участвуют в исследовании больных. Если занятие совпадает с операционным днем, студенты смотрят основные этапы операции, с преподавателем осматривают макропрепарат.
После окончания курации производится разбор больной со студентами всей группы в учебной комнате. Особое внимание уделяется вопросам ранней диагностики рака в стадии предрака или преинвазивных форм. При наличии ошибок в ведении больных до поступления в онкологический диспансер, преподаватель акцентирует внимание на этом, так как врачи всех специальностей должны знать, что успех лечения и прогноз для жизни зависят от своевременной диагностики заболевания на ранних стадиях. После разбора больных преподаватель делает резюме по ведению каждой больной.
5. Информация, прорабатываемая студентами к данному занятию самостоятельно:
5.1. Знать кровеносные и лимфатические сосуды малого таза.
5.2. Знать теоретически классификацию рака шейки матки.
5.3. Знать теоретически классификацию рака эндометрия.
5.4. Знать теоретически классификацию рака яичников.
5.5. Знать теоретически вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей шейки матки, эндометрия и яичников.
5.6. Изучить теоретический материал по данной теме по учебнику гинекологии и лекционному материалу.
Примерные задания для контроля исходного уровня усвоения знаний.
6.1. На основании анамнестических и диагностических данных курируемой больной определить стадию рака шейки матки.
6.2. Знать этапы обследования больной при раке эндометрия.
6.3. Знать этапы обследования больной при раке яичников.
7. Задания к практической работе студентов:
7.1. Должны целенаправленно собрать анамнез и оценить его.
7.2. Провести гинекологические исследования женщины (бимануальное, ректо-абдоминальное).
7.3. Научиться пальпировать и перкутировать живот.
7.4. Под контролем и при участии преподавателя взять мазки на онкоцитологию с шейки матки.
7.5. С участием преподавателя сделать и оценить кольпоцитологическую картину шейки матки.
7.6. Объяснить механизм действия химиопрепаратов: тиотеф, бензотеф, циклофосфат, метотрексат.
8. Задания для УИРС:
8.1. Изучить дополнительную литературу по диагностике и лечению рака шейки матки.
8.2. Реферативное обозрение по лечению рака яичников.
9. Примерные задания для контроля конечного уровня усвоения знаний:
9.1. На основании кольпоскопии шейки матки определить доброкачественную или злокачественную опухоли.
9.2. На основании клинических, цитологических, гистологических данных у больной раком шейки матки, составить план лечения.
9.3. На основании патогенетического варианта рака эндометрия, локализации и степени дифференцировка опухоли, возраста больной, определить план лечения.
10. Задания для самостоятельной работы студентов:
10.1. Изучить и зареферировать дополнительную литературу по раку шейки матки, эндометрия.
10.2. На основании данных литературы подобрать и составить схему химиотерапии больной после операции по поводу рака яичников 2 стадии.
11. Материальное обеспечение занятия:
11.1. Таблицы: анатомия внутренних половых органов, методы исследования гинекологических больных.
11.2. Микропрепараты.
11.3. Муляжи.
11.4. Слайды, проекционный аппарат.
12. Список литературы, рекомендуемый для преподавателей:
1) Крымская И.С. Рак яичника. – М., 1975.
2) Бакшеев Н.С., Миленовский А.Н., Ильяненко Н.А. Злокачественные новообразования женских половых органов. – М., 1977.
3) Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.
4) Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. – Кишинев, 1976.
5) Бохман Я.В. Рак тела матки. – Штиница, 1972.
6) Бохман Я.В. Метастазы рака шейки матки. – Л., 1976.
7) Дильман Б.Я. Эндокринологическая онкология. – М., 1983.
8) Бохман Я.В. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. – М., 1979.
9) Химиотерапия злокачественных опухолей / Под ред. Н.Н. Блохина. – М., 1977.
13. Список литературы, рекомендуемый для студентов:
1) Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. – М., 1977.
2) Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.
Дополнительная литература определяется преподавателем.