V. Государственный санитарно – эпидемиологический надзор за острыми кишечными инфекциями

5.1. Составными элементами организации и проведения государственного санитарно - эпидемиологического надзора за ОКИ являются: его информационное обеспечение (информация для действия); эпидемиологическая диагностика эпидемического процесса (выявление действующих детерминант, определяющих распространение ОКИ); управление (принятие решений для подавления активности детерминант эпидемического процесса при ОКИ).

5.2. Информационное обеспечение (информация для действия) включает сбор информации, ее обработку и функционирование обратной связи.

5.2.1. Сбор первичной информации осуществляется территориальными центрами госсанэпиднадзора в рамках официально действующих отчетно - учетных форм, а также в порядке, установленном на каждой конкретной территории надзора с учетом природных и социально - экономических особенностей и существующих технических возможностей.

5.2.2. Сбор и обработка информации для проведения санитарно - эпидемиологического анализа осуществляется специалистами территориальных центров госсанэпиднадзора в соответствии с принятым порядком в каждом конкретном центре.

5.2.3. Обратная связь содержит: информацию об эпидемиологической обстановке на всей подконтрольной территории; оценку деятельности нижестоящих ЦГСЭН по итогам анализа работы реализуемой всей системы санэпиднадзора.

5.3. Эпидемиологическая диагностика (выявление действующих детерминант, определяющих распространение ОКИ) осуществляется на основе ретроспективного и оперативного (текущего) эпидемиологического анализа заболеваемости. Проводится анализ заболеваемости как суммой ОКИ, так и отдельными нозологическими формами острых кишечных инфекций (этиологический принцип).

5.3.1. Многолетний ретроспективный эпиданализ проводится не менее чем за последние 5 лет и предусматривает:

- анализ многолетней и сезонной динамики заболеваемости;

- анализ заболеваемости по территориям (макро- и микроучастки);

- анализ заболеваемости по возрастным группам, полу, контингентам населения;

- анализ этиологической структуры ОКИ и ее изменений;

- анализ очаговости и эпидемических вспышек ОКИ по конкретным этиологическим формам;

- анализ источников, путей и факторов передачи возбудителей ОКИ;

- анализ клинических проявлений ОКИ;

- состояние лабораторной диагностики ОКИ;

- оценку степени санитарно - эпидемиологической надежности эпидемически значимых объектов, расположенных на территории надзора;

- оценку качества и эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

5.3.1.1. Анализ многолетней динамики заболеваемости направлен на выявление ее тенденций на территории надзора в целом и по отдельным макро- и микроучасткам, различающимся по степени активности водного, пищевого и бытового путей передачи. По результатам анализа дается оценка ситуации и прогноз заболеваемости.

5.3.1.2. Анализ сезонного распределения заболеваемости различными нозологическими формами ОКИ позволяет выявить время риска их максимального распространения (как отражение повышения активности конкретных путей и факторов передачи возбудителей) для своевременного усиления профилактических и противоэпидемических мероприятий.

5.3.1.3. Анализ заболеваемости по территории выполняется на основе расчета среднемноголетних показателей (контрольные уровни) по избранным территориальным единицам (районы, населенные пункты, макро- и микроучастки и т.п.). С учетом уровня и динамики заболеваемости выявляются контрастные территории, устойчиво неблагополучные и благополучные по уровням заболеваемости. Выявляются различия в активности основных детерминант эпидемического процесса на конкретных территориях.

5.3.1.4. Анализ заболеваемости по возрастным группам, полу, контингентам населения проводится с учетом принципа контрастности территорий по заболеваемости. Оценивается заболеваемость в разных возрастных и социально - профессиональных группах населения, выявляются группы риска, требующие осуществления специального надзора.

5.3.1.5. Этиологическая структура ОКИ (удельная значимость каждой нозоформы в сумме ОКИ установленной этиологии) и ее изменения являются индикатором, отражающим активность главных (первичных) путей передачи возбудителей инфекции.

5.3.1.6. Дается оценка санитарно - эпидемиологической надежности эпидемически значимых объектов (предприятия молочной, мясной, пищевых отраслей промышленности, общественного питания и торговли, водоснабжения, канализования и очистки населенных мест, детские и подростковые учреждения всех профилей и др.). Оценивается состояние водоснабжения, качество воды, пищевых продуктов. Это позволяет выделить предприятия и учреждения, оказывающие неблагоприятное влияние на заболеваемость ОКИ и требующие осуществления неотложных мероприятий по улучшению их санитарно - технического состояния.

5.3.1.7. Заключительным этапом ретроспективного анализа является эпидемиологическое заключение о действующих детерминантах эпидемического процесса, причинах и условиях, определяющих контрастность уровней заболеваемости ОКИ на территориях надзора, среди возрастных групп и контингентов населения. Такой анализ должен обязательно выполняться в сопоставлении с результатами оценки санитарно - эпидемиологической надежности эпидемически значимых объектов, анализом демографических данных и состояния медицинского обслуживания.

5.3.1.8. Комплексный анализ эпидемиологических данных и объективная оценка действующих факторов риска (состояние водоснабжения, качество воды и пищевых продуктов) является ключевым для выявления активности пищевого, водного и бытового путей передачи. На основании полученных данных формулируется заключение о детерминантах эпидемического процесса, объясняющее своеобразие динамики заболеваемости, ее сезонности, а также территориальные различия и различия в уровнях заболеваемости среди отдельных возрастных групп и контингентов населения. Достоверность различий в уровнях заболеваемости, а также синхронность ее движения с динамикой изменений различных социальных и природных факторов, оценивается с помощью статистических методов.

5.3.1.9. По результатам ретроспективного эпидемиологического анализа разрабатывается перспективный комплексный план мероприятий для снижения заболеваемости ОКИ на территории надзора. План мероприятий корректируется в процессе оперативного (текущего) эпидемиологического анализа заболеваемости ОКИ.

5.3.2. Оперативный (текущий) эпидемиологический анализ проводится ежедневно, за прошедшую неделю, месяц и т.д. и включает: постоянное наблюдение за развитием эпидемического процесса (динамикой заболеваемости); наблюдение за состоянием санитарно - эпидемиологического фона (пути и факторы передачи возбудителей инфекции); оперативную эпидемиологическую оценку ситуации; установление причин подъема, спада или отсутствия заболеваемости.

5.3.2.1. Наблюдение за развитием эпидемического процесса (динамикой заболеваемости) ведется по следующим параметрам:

- уровням заболеваемости ОКИ на территории надзора в целом и на контрастных по заболеваемости территориях (макро- и микроучастки);

- уровням заболеваемости в различных возрастных группах и контингентах населения;

- характеру очаговости и эпидемических вспышек ОКИ по конкретным этиологическим формам;

- источникам, путям и факторам передачи возбудителей ОКИ;

- этиологической структуре ОКИ и ее изменению;

- лабораторной диагностике ОКИ;

- клиническим проявлениям ОКИ.

5.3.2.2. Наблюдение за санитарно - эпидемиологическим фоном проводится с целью своевременного обнаружения ухудшения его показателей по следующим параметрам:

- качество питьевой воды;

- качество молочной продукции на этапах производства, транспортировки и реализации;

- качество безалкогольных напитков;

- качество пищевой продукции;

- случаи возникновения аварийных ситуаций на территории и эпидемически значимых объектах (молокозаводы, предприятия и объекты пищевой промышленности, водоочистные сооружения и др.). Объем и кратность их обследования увеличивается при ухудшении качества выпускаемой продукции, сан- технического состояния объектов, эпидемиологической ситуации на территории надзора.

5.3.2.3. Оперативная оценка эпидемиологической ситуации осуществляется путем сравнения эпидемиологических показателей, рассчитанных за определенный период времени для конкретной территории, с исходным (5-дневка, неделя) и со среднемноголетним (нормативным) уровнями, а также с предыдущей неделей, месяцем, кварталом текущего года, а также с соответствующими периодами предыдущего года. Целесообразно вычислять нормативные показатели отдельно по годам с относительно высокими и низкими уровнями заболеваемости. Нормативные уровни заболеваемости рассчитываются применительно к конкретной территории и отдельным возрастным группам населения по данным первичной и окончательной регистрации.

5.3.2.4. Для выявления причин роста заболеваемости и обусловившего его ведущего пути (фактора) передачи инфекции проводится эпидемиологическое обследование возникших очагов и эпидемиологический анализ. При проведении анализа необходимо использовать альтернативные карты эпидемиологического надзора за ОКИ, позволяющие оперативно выявлять действующие пути и факторы передачи инфекции.

Углубленный эпидемиологический анализ проводится в случае ухудшения эпидемиологической ситуации и состоит из нескольких этапов: оценивается изменение уровней заболеваемости на территории надзора в целом, а также на макро- и микроучастках с контрастными уровнями заболеваемости; анализируется изменение уровней заболеваемости среди различных возрастных групп и социально - профессиональных контингентов населения; учитываются результаты клинико - лабораторного обследования контактных и работников отдельных профессий, производств и организаций, вовлеченных в эпидемический процесс.

Специально анализируется семейная (домашняя) очаговость, множественные квартирные очаги с несколькими случаями заболеваний (групповая квартирная очаговость), заболеваемость в организованных коллективах. Эпидемиологическое обследование именно этих очагов позволяет достаточно быстро выработать предварительную версию (гипотезу) о действующем пути и факторе (факторах) передачи возбудителей инфекции. В очагах необходимо проводить опрос не только заболевших, но и здоровых лиц.

5.3.2.5. Для выявления конкретного фактора передачи возбудителей инфекции необходимо проводить сопоставление интенсивности изменения заболеваемости на контрастных территориях и среди различных групп населения с данными распределения пищевой продукции и водоснабжения ("альтернативными картами"). Эти карты позволяют оперативно выявлять территории, группы и контингенты населения, подверженные и не подверженные воздействию конкретного фактора (факторов) передачи возбудителей инфекции.

Конкретный фактор, как правило, выявляется на территориях с высокой заболеваемостью и отсутствует на территориях с низкой (обычной) заболеваемостью (метод различий). Кроме того, наблюдается совпадение данных по заболеваемости на территории с реализацией инфицированного пищевого продукта или воды (факторы передачи) с территориями повышенной заболеваемости (метод согласия).

Основой для подтверждения заключения о факторах передачи является оценка степени санитарно - гигиенической и эпидемиологической надежности эпидемически значимых объектов на конкретных территориях. Для этой цели необходимо иметь перечень эпидемически значимых объектов с характеристикой наиболее уязвимых мест технологического процесса в плане возможной контаминации воды и пищевых продуктов возбудителями ОКИ при их приготовлении, транспортировке и реализации. Эпидемиологическое заключение должно подтверждаться результатами лабораторных исследований.

Объемы лабораторных исследований увеличиваются в предэпидемический (предсезонный период) и в период эпидемического, в том числе сезонного, распространения ОКИ с целью своевременной детекции факторов передачи и подавления их активности.

5.3.2.6. При проведении оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости важное значение имеет постоянное слежение за этиологической (нозологической) структурой ОКИ. Существенные изменения в этиологии (нозологической структуре) ОКИ являются сигналом для усиления надзора, выявления причин наблюдаемых изменений. Особое внимание должно обращаться на появление ранее нерегистрируемых или редко встречающихся (сероваров, разновидностей) возбудителей ОКИ, а также на увеличение числа этиологически не расшифрованных случаев ОКИ.

5.3.2.7. При проведении эпидемиологического надзора за ОКИ необходимо учитывать характер основных клинических проявлений этих заболеваний, позволяющих в процессе эпидемиологического расследования устанавливать в ряде случаев как пути (факторы) их распространения, так и этиологию этих заболеваний. Как правило, увеличение частоты заболеваний, протекающих клинически по типу пищевой токсикоинфекции, свидетельствует о повышении активности пищевого пути передачи, реализуемого посредством факторов передачи, в которых при благоприятных условиях происходит интенсивное накопление возбудителей ОКИ бактериальной природы.

Увеличение в холодное время года частоты ОКИ (зимняя диарея), протекающих с клиническими проявлениями острого респираторного заболевания (раньше ошибочно диагностировавшегося как грипп с абдоминальным или кишечным синдромом), может свидетельствовать о распространении ротавирусного гастроэнтерита и требует проведения адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Регистрация ОКИ с клиническими явлениями геморрагического колита с развитием в ряде случаев гемолитикоуремического синдрома может указывать на этиологическую связь этих заболеваний с энтерогеморрагическими эшерихиями (Е. coli 0157: Н7 и др.).

5.3.2.8. В процессе оперативного эпидемиологического анализа формулируется гипотеза о причинах ухудшения эпидемиологической ситуации, которая испытывается с помощью методов различий и согласия, позволяющих в совокупности с данными о состоянии санитарно - эпидемиологического фона, результата лабораторных исследований заподозрить конкретный действующий фактор (факторы) передачи, приведший к росту заболеваемости. Эпидемиологическая гипотеза должна в достаточной степени объяснить, почему именно в данные сроки и на данных территориях произошел рост заболеваемости и почему именно те или иные учреждения и отдельные возрастные группы и контингенты населения были охвачены повышенной заболеваемостью.

Если нет достаточной информации для такого объяснения или отсутствуют материалы, позволяющие четко сформулировать гипотезу, то проводится дополнительный сбор необходимых данных в процессе дальнейшего оперативного анализа заболеваемости. Незаменимым в этом отношении является полноценный опрос больных и контактных в эпидемических очагах и целенаправленные лабораторные исследования.

5.4. Управление (принятие решений для подавления детерминант эпидемического процесса при ОКИ) включает: планирование мероприятий, их материальное обеспечение в процессе реализации и контроль исполнения.

5.4.1. В комплексе профилактических мероприятий при ОКИ основная роль принадлежит санитарно - гигиеническим мероприятиям, проводимым с целью повышения степени санитарно - гигиенической и эпидемиологической надежности эпидемически значимых объектов. Органами государственного санитарно - эпидемиологического надзора совместно с заинтересованными ведомствами на каждой административной территории разрабатываются конкретные мероприятия по совершенствованию профилактики ОКИ.

Контроль за полнотой и своевременностью выполнения мероприятий обеспечивается сан- эпидемиологической службой.

5.4.2. Эффективность проведения санитарно - эпидемиологического надзора за ОКИ оценивается ежегодно. Основными критериями эффективности надзора, наряду со снижением заболеваемости ОКИ, являются усиление его профилактической направленности, комплексности (участие всех профильных отделов центров госсанэпиднадзора) и оперативности.

Исключительно важным в практическом плане является также повышение "порога чувствительности" надзора (способность выявлять детерминанты эпидемического процесса при спорадической и вспышечной заболеваемости) в установлении причинно - следственных связей в развитии эпидемического процесса при ОКИ на основе дальнейшего повышения уровня эпидемиологического расследования эпидемических очагов и групповой заболеваемости, ретроспективного и оперативного анализа, внедрения современных лабораторных методов исследований (диагностических, санитарно - бактериологических и санитарно - гигиенических), а также максимальной компьютеризации работы специалистов центров госсанэпиднадзора в решении вопросов профилактики и борьбы с ОКИ.

Приложение к СП 3.1.1117-02

ПЕРЕЧЕНЬ

НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ (ВОЗБУДИТЕЛЕЙ)ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ФОРМА N 2)

Бактериальная дизентерия (шигеллез) А03:

в т.ч. бактериологически подтвержденная

Дизентерия, вызванная шигеллами Зонне А03.3

Дизентерия, вызванная шигеллами Флекснера А03.1

ОКИ установленной этиологии:

Эшерихиозы (энтеропатогенная, энтеротоксигенная, энтероинвазивная, энтерогеморрагическая и другие кишечные инфекции, вызванные E. coli) A04.0, 0-4

Кампилобактериоз (энтерит, вызванный Campylobacter) А04.5

Кишечный иерсиниоз (энтерит, вызванный Y. enterocolitica) А04.6

Энтероколит, вызванный Cl. Defficile A04.7

Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции А04.8

вызванное Cl. Perfringens A05.2

Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus А05.3

Пищевое отравление, вызванное B. cereus А05.4

Пищевое отравление, вызванное стафилококком А05.3

Другие уточненные бактериальные пищевые отравления А05.8

Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

Ротавирусный энтерит А08.0

Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк вирус А08.1

Аденовирусный энтерит А08.2

Другие вирусные энтериты А08.3

Другие уточненные кишечные инфекции А08.5

ОКИ неустановленной этиологии:

Бактериальная кишечная инфекция неуточненная А04.9

Бактериальное пищевое отравление неуточненное А05.9

Вирусная кишечная инфекция неуточненная А08.4

Диареи и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения А09