Рентгенография поясничного отдела позвоночника.
Ось неровная, искривлена, развернута.
Лордоз сохранен; тело L 1-5 S,деформированы L 4,5 значительно; склероз замыкательных поясничных с передними разрастаниями. Межпозвоночные щели несколько сужены. Склероз суставных поверхностей крестцово-подвздошных отделений.
Заключение: Остеохондроз L 1-5 S.
Электронейромиография
Заключение по данным стимуляционной ЭНМГ нервов нижних конечностей отмечаются признаки повышение поведения на уровне корешка Sс ( 
) спинномозговых нервов пояснично-крестцового отдела позвоночника.
ЭКГ
Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
Эхо-КГ
Уплотнение аорты . Увеличение левого предсердия.
Протокол по изучению вибрационной чувствительности. Пороги вибрационной чувствительности.
| Гц =10,8 | дБ | |||||
| Гц=13,5 | дБ | |||||
| Гц=14,0 | дБ | |||||
| Гц=16,8 | дБ | |||||
| Гц=19,5 | дБ | |||||
| Гц=16,5 | дБ | |||||
| Гц=19,8 | дБ | |||||
Заключение : Вибрационная чувствительность умеренно снижена на всех частотах.
XI. Соматический статус
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Артериальное давление на момент осмотра сист.110 диаст.80 мм. рт. ст.
Система органов дыхания
Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Перкуссия грудной клетки: звук ясно легочный.На симметричных участках грудной клетки характер перкуторного звука одинаков.Голосовое дрожание - не изменено.
Положение нижних границ легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек спереди – 3см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга слева-7 см, справа- 6 см.
Подвижность легочных краев при вдохе и выдохе:
по среднеключичной линии – 4см справа и слева.
по средней подмышечной линии – 6 см справа и слева.
Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Мочевыделительная система
Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.
XII. Лечение
Комплексное лечение этиологическое , патогенетическое , симптоматическое. Лечение направлено на устранение симптомов, стойкую положительную динамику процесса:
1. Rp:Sol. «Movalis»1,5% 1,5
D.t.d. N 3 in amp.
S. По 1 ампула один раз в день 3дня путём внутримышечного введения , затем по 1таблетке 1 раз в день в течении 7 дней.
Нестероидный противовоспалительный препарат, оказывающий и анальгезирующее действие благодаря блокированию циклооксигеназной реакции и выработки простагландинов.
2. Rp: Sol. "Compligam B" 0,05%-2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. По 2 мл п/к 1 раз в день.
Положительно влияют на проведение нервного возбуждения в синапсах.
3. Rp.: Sol. Tizanidine 1% - 1,5
D.t.d.N. 10 in amp.
S. по 1,5 мл 1 раз в день внутримышечно.
Миорелаксант центрального действия. Способствует снижению тонуса скелетных мышц, снижает их сопротивление при пассивных движениях, уменьшает спазматическую реакцию, усиливает произвольные сокращения.
4. Rp.: Tab. "Omez" 0,02
D.t.d.N 30 in tabulettis
S. Внутрь.По одной таблетке 1 раз в день, за 20 мин до еды.
Ингибиторы протонного насоса.
5. Rp.: Sol. «Trental» 2% 5,0
D.t.d.N.10 in amp.
S. Развести в 250 мл NaCl. Для в/в капельного введения.
Сосудорасширяющее, улучшающее микроциркуляцию, нормализующее реологические свойства крови.
6. Физиолечение.
Электрофорез на поясничную область по 25-30 минут ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58". Тепловые процедуры, вызывающие глубокую гиперемию, в остром периоде применять нельзя, т.к. они усиливают боль. По окончании острого периода благоприятные результаты дает гидротерапия: 10-15 процедур на курс. Ванны оказывают не только общее воздействие, но и способствуют уменьшению контрактуры. Показаны импрегнации сосневской водой на пояснично-крестцовый отдел позвоночника (t 39-40 градусов, 8 сеансов).
7. Диетотерапия.
Лечебная диета Общий стол.Снизить до минимума любое механическое, термическое и химическое воздействие пищи на внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки, что даёт возможность слизистой оболочке (при адекватной лекарственной терапии) восстановиться.
Дневник курации
| Дата | Наблюдение |
| 8.12.16 АД110/70 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин t= 37,2°С ЧДД: 17 в минуту. | Состояние удовлетворительно. Жалобы на боли в поясничной области, с иррадиацией в левую ногу по задней поверхности , онемение левой руки , слабость. Язык влажный..Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.; Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Голова не болит. Зрение ясное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перкуторно- ясный легочный звук. везикулярное дыхание. Отеков нет.Стул регулярный, кал оформленный. |
| 10.12.16 | Наблюдение |
| АД115/75 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин t= 36,6°С ЧДД: 20 в минуту. | Состояние удовлетворительно. Жалобы на уменьшение боли в поясничной области, с иррадиацией в левую ногу по задней поверхности , онемение левой руки, слабость . Язык влажный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.;Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Голова не болит. Зрение ясное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перкуторно- ясный легочный звук. везикулярное дыхание. Отеков нет.Стул регулярный, кал оформленный. |
| 12.12.16 | Наблюдение |
| АД120/75 мм рт. ст., пульс 79 уд/мин t= 36,7°С ЧДД: 19 в минуту. | Состояние удовлетворительно. Жалобы на уменьшение боли в поясничной области, онемение левой руки, слабость .Язык влажный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.; Лульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Голова не болит. Зрение ясное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перкуторно- ясный легочный звук. везикулярное дыхание. Отеков нет.Стул регулярный, кал оформленный. |
XIII. Выписной эпикриз.
Пациент Субхангулов Ришат Шакирович,Дата рождения: 01.02.1952 года (64года),Домашний адрес: Белебеевский р-н , д. Пахарь ,ул. Комсомольская д.11 кв.1 поступил: 8.12.2016. Работал ООО "Гарант" механизатором 30 лет.
Клинический диагноз: Профессиональная хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. Заболевание профессиональное, установлено в 2010 году.
Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рубцующая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки),хроническая форма, рецидивирующее течение,фаза ремиссии
Проведены лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ , биохимический анализ крови (сахар крови ), и инструментальные методы: реографические признаки , рентгенография, электронейромиография , ЭКГ, Эхо-КГ, протокол по изучению вибрационной чувствительности. Проведено лечение: Нестероидными противовоспалительными препаратами; Миорелаксант центрального действия;сосудорасширяющими препаратами, улучшающее микроциркуляцию;комплекс витаминов; ингибиторы протонного насоса; физиолечение , диетотерапия.
Отмечается положительная динамика. Больной выписывается 12.12.2016г
Под врачебным наблюдением.
Список литературы
1) Антонов И. П.,Вопросы патогенеза поясничного остеохондроза и его неврологических проявлений/ И. П. Антонов, Г.К. Недзведь//Патогенез радикулопатии/2-е издание, переработанное и дополненное - Москва, 2008.С.234-С.315
2) Артамонова В.Г., Профессиональные болезни / В.Г.Артамонова, Н.А. Мухин //Болезни,обусловленные перенапряжением отдельных органов и систем/ 4-е издание, переработанное и дополненное - Москва, 2006. С.379-С.411
3) Веселовский, В.П., Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника / Веселовский В.П.Веселовский, М.К.Михайлов,Самитов О.Ш. //Радикулопатия позвоночника/ 4-е издание, переработанное и дополненное- Казань,2007.С.288-С.304
4) Стрелкова Н.И.Физические методы лечения в неврологии/ Н.И. Стрелкова//Восстановительная терапия/2-е издание, переработанное и дополненное - Москва, 2008. С.315-С.360
5) Терегулова З.С. Диагностика профессиональных заболеваний и использование нормативных документов при курации больных / Терегулова З.С., Шайхлисламова Э.Р. - ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Уфа. 2014. 74с.
6) Харкевич Д.А Фармакология/ Д.А .Харкевич //Частная фармакология/10-е издание, переработанное и дополненное - ГЭОТАР-Медиа, 2010.С.158-С.480