ердечно-сосудистая система.

Пульс _______ ударов в 1 мин, ритмичный, аритмичный ___________________________,

(характер аритмии)

Наполнение __________________, напряжение ______________, симметричный, ассиметричный ______________________________, дефицит пульса_________________.

(характер асимметрии)

АД (трёхкратное измерение): лёжа: левая рука ___________, правая рука______________,

АД на ногах: правая _________________, левая ____________________.

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

Пульсация сосудов – сохранена/ ослаблена.

Осмотр и пальпация области сердца:

Верхушечный толчок: _______________________________________________________

Эпигастральная пульсация: __________________________________________________

Патологические пульсации: __________________________________________________

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: _________________________________________

Левая: _________________________________________

Верхняя: ________________________________________

Аускультация сердца: тоны сердца: ясные/ приглушены/ глухие/ очень глухие.

Акценты тонов_______________________________________________________________

Шумы НЕТ/ЕСТЬ_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(в каких точках)

ыхательная система.

Частота дыхания _____________ в 1 минуту.

Одышка - НЕТ/ ЕСТЬ: инспираторная, экспираторная, смешанная

Другие нарушения дыхания:____________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Форма грудной клетки__________________________________________________________

Отстаивание в дыхании половины грудной клетки – НЕТ, ЕСТЬ: правой / левой

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - НЕТ, ЕСТЬ

Голосовое дрожание: не изменено / усилено/ ослаблено______________________________

(в какой проекции)

Легочный звук: ясный лёгочный/тимпанический/коробочный/укороченный_____________

_____________________________________________________________________________

(в какой проекции)

Дыхание: везикулярное/бронхиальное/жёсткое/ослабленное_________________________

(в какой проекции)

Хрипы: отсутствуют/сухие: свистящие, жужжащие/влажные; мелкопузырчатые/ крупнопузырчатые____________________________________________________________

(в какой проекции)

Шум трения плевры: НЕТ/ ЕСТЬ

Прочие данные________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ищеварительная система.

Язык: влажный/ сухой; обложен: НЕТ, ДА, цвет _____________, сосочки ______________,

Живот участвует в акте дыхания: симметрично/ ассиметрично

Симптомы раздражения брюшины: НЕТ/ ЕСТЬ____________________________________

Размеры печени по Курлову_____________________________________________________

Край печени: у края рёберной дуги/ +____________см от края рёберной дуги

Поверхность печени: ровная/ бугристая___________________________________________

Пальпация селезёнки: не пальпируется/ пальпируется_______________________________

Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) – НЕТ, ЕСТЬ_____________________

Болевые точки: жёлчного пузыря________________________________________________

холедохо-панкреатическая______________________________________________________

эпигастральная_______________________________________________________________

френикус-симптом____________________________________________________________

симптом Ортнера_____________________________________________________________

Прочие данные_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

очевыделительная система.

Пальпация почек: не пальпируются / пальпируются________________________________

Поколачивание по пояснице:____________________________________________________

Мочеточниковые точки: ________________________________________________________

Прочие данные:_______________________________________________________________

порно-двигательный аппарат.

Суставы: не изменены / изменены:_______________________________________________

(какие)

отёчны; деформированы: утолщены, искривлены, подвывихи; болезненны при движении; снижена амплитуда движений

Мышцы: не изменены/изменены:________________________________________________

(какие)

атрофированы; снижена сила

Прочие данные:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прочие данные объективного исследования:_______________________________________

Первичное представление о больном (обоснование предварительного диагноза):________

Предварительный диагноз

Основной:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующий:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Осложнения:__________________________________________________________________

План обследований

Лабораторные методы__________________________________________________________

Инструментальные методы______________________________________________________

Консультации специалистов_____________________________________________________

Результаты исследований_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

линический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание:_________________________________________________________

Сопутствующие______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

лан лечения.

Режим _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диета________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группы препаратов, механизмы действия, рецепт__________________________________

рогноз.

Для трудоспособности_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для жизни____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для выздоровления пациента____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

рофилактика.

Первичная профилактика_______________________________________________________

Вторичная профилактика_______________________________________________________

Эпикриз(выписной/этапный/передаточный/посмертный)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использованная литература_____________________________________________________

Дневники курации

1. Дата__________________________

Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное состояние:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________