редства, влияющие на свертываемость крови

Процесс гемостаза ( от греч. haema- - кровь, -stasis - остановка) обеспечивает тромбо- образующая система (агрегация тромбоцитов, свертывание крови), которая функциональ- но взаимосвязана с тромболитической (фибринолитической) системой. В организме эти две системы находятся в динамическом равновесии и в зависимости от конкретных усло- вий, преобладает одна или другая.

Так, если повреждается сосуд и возникает кровотечение, то сосуд спазмируется, акти - вируются агрегация тромбоцитов и свертывание крови, образуется тромб и кровотечение останавливается. Вместе с тем в норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстановление проходимости сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей сис - темами может возникнуть либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют лекарственной коррекции.

Классификация

I. Средства, применяемые дляпрофилактики и лечения тромбозов:

1.Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты):

- Ацетилсалициловая кислота

- Тиклопидин

- Дипиридамол

2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты):

а) антикоагулянты прямого действия:

- Гепарин

- Натрия гидроцитрат

б) Антикоагулянты непрямого действия:

- Неодикумарин

- Синкумар

- Фенилин

3. Фибринолитические (тромболитические) средства:

- Фибринолизин

- Стрептокиназа

- Стрептодеказа

II. Средства, способствующиеостановке кровотечений(гемостатики):

1. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты):

а) Коагулянты прямого действия:

- Фибриноген

- Тромбин

б) Коагулянты непрямого действия:

- Викасол

2. Антифибринолитические средства:

- Кислота аминокапроновая

- Контрикал

- Трасилол

3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием:

- Препараты крапивы

- Пастушья сумка

I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

Тромбоз сосудов начинается с агрегации и адгезии (от лат. adhaesio - прилипание, скле- ивание) тромбоцитов и завершается образованием сгустка. Естественным веществом вы - зывающим агрегацию, является тромбоксан А₂, который образуется в тромбоцитах. В эн- дотелии кровеносных сосудов образуется простациклин, препятствующий агрегации тромбоцитов. Поэтому препараты, нарушающие агрегацию тромбоцитов, являются сред- ствами предупреждения и лечения тромбозов.

1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) -Acidum (i) acethylsalicylicum (i)

Форма выпуска:таблетки по 0,1-0,25-0,5 г.

Оказывает противовоспалительное (ингибирует простагландины), жаропонижающее

(обусловлено влиянием на гипоталамические центры терморегуляции), анальгетическое (обусловлено влиянием на центры болевой чувствительности), антиагрегантное (уменьшает образование тромбоксан А₂) действие.

Применяют:

- для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-

фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну-

трь по 0,15-0,3 г. в сутки, только после еды; таблетки следует тщательно размельчить

и запить большим количеством жидкости (лучше молоком);

- при ревматизме, ревматоидном полиартрите назначают длительно по 2-3 г. в сутки;

- при лихорадочных состояниях, головной боли, мигрени, невралгиях по 0,25-0,5-1,0 г.

3-4 раза в день.

Побочные эффекты:

- ототоксичность;

- диспепсические расстройства;

- желудочно-кишечные кровотечения;

- аллергические реакции (может развиться аспириновая астма).

Противопоказания:

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- желудочно-кишечные кровотечения;

- нарушения свертываемости крови;

- венозный застой;

- I триместр беременности;

- грипп, острые респираторные заболевания (из-за возможного развития синдрома Рэя-

гепатогенная энцефалопатия).

Тиклопидин - Ticlopidinum (i)

Форма выпуска:таблетки по 0,125-0,25 г.

Является «чистым» (избирательным) антиагрегантом, превосходящий по антитромби- ческой активности аспирин, хотя его действие развивается медленнее - через 7-8 дней в сравнении с 1 ч. для аспирина

Применяют:

- для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-

фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну-

трь по 0,25 г.2 раза в день.

Побочные эффекты:

- диспепсические расстройства;

- головокружение;

- желтуха (проводить контроль за функцией печени);

- геморрагические явления (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз);

- аллергические реакции.

Противопоказания:

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- желудочно-кишечные кровотечения;

- нарушения свертываемости крови;

- острый геморрагический инсульт;

- беременности;

- лактация.

Дипиридамол (Курантил) - Dipyridamolum (i) Curantylum (i))

Форма выпуска:таблетки; драже по 0,025-0,075 г.; 0,5 % раствор в ампулах по 2 мл.

Наряду с антиагрегантным действием расширяет коронарные сосуды.

Применяют:

- для предупреждения тромбообразования при ишемической болезни сердца, после ин-

фаркта миокарда, при нарушениях мозгового кровообращения, тромбофлебитах вну -

трь по 0,025-0,05 г. 3 раза в день.

Побочные эффекты:

- аллергические реакции;

- кратковременное покраснение лица (сосудорасширяющий действие);

- тахикардия;

- при попадании под кожу оказывает раздражающее действие.

Противопоказания:

- нельзя вводить внутривенно при коллапсе;

- атеросклероз.

I. Средства, снижающие свертываемость крови

(антикоагулянты)

а) антикоагулянты прямого действия

Гепарин -Heparinum (i)

Форма выпуска: раствор во флаконах и ампулах по 5 мл. с активностью 5000 ЕД в 1 мл.; мазь по 10-25 г. с активностью 100 ЕД в 1 г.

Это эндогенное образующееся в организме человека (печени, легких, слизистой оболо- чке кишечника, мышцах и других органах) соединение. Оказывает антикоагуляционное (антитромбическое) действие, которое связано с прямым влиянием на систему крови. Действует на образование тромбопластина (I фаза свертывания крови), превращение про- протромбина в тромбин (II фаза) и превращение фибриногена в фибрин (III фаза). Время кровотечения не изменяет. Уменьшает агрегацию тромбоцитов; повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолити - ческое действие. Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

Применяют:

- для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осло-

жнений:

- для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при различ -

ных оперативных вмешательствах;

- при остром инфаркте миокарда, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и ар -

терий, сосудов мозга, глаза;

- при операциях на сердце и кровеносных сосудах - под кожу, внутримышечно,внут-

ривенночерез каждые 4 ч.; дозы и способы применения гепарина подбирают инди -

видуально в зависимости от патологического процесса, клинических и лабораторных

показателей. Вводят препарат под контролем свертываемости крови, следя за тем,

чтобы время свертывания крови было в 2-2 1/2 раза выше исходного. За 1-2 дня до от-

мены гепарина суточную дозу постепенно понижают (на 2500-5000 ЕД при каждой

инъекции без увеличения интервалов между введениями). С 3-4-го дня лечения (за 1-

3 дня до окончания) гепарином присоединяют непрямые антикоагулянты (неодикума-

рин, фенилин). После отмены гепарина продолжают лечение не прямыми антикоагу -

лянтами.

- местно при поверхностных тромбофлебитах конечностей, флебитах после повторных

внутривенных инъекций, тромбозе геморроидальных вен, язвах конечностей местно

мазь наносят тонким слоем (0,5-1,0 г. на участок диаметром 3-5 см) 2-3 раза в день и

осторожно втирают в кожу.

Побочные эффекты:

- аллергические реакции;

- кровоточивость;

- остеопороз;

- спонтанные переломы ребер и позвоночника;

- кровоизлияние в надпочечники.

Противопоказания:

- заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови;

- повышенная проницаемость сосудов;

- кровотечения любой локализации;

- тяжелые нарушения функций печени и почек;

- острые и хронические лейкозы.

Натрия гидроцитрат -Natrii hydrocitras (atis)

Форма выпуска:порошок.

Тринатриевая соль лимонной кислоты. Проявляет противосвертывающее действие пу- тем перевода кальция крови в цитрат кальция, связывая свободные ионы кальция, участ - вующие в образовании тромбопластина. Снижение содержания свободного кальция тор - мозит образование тромбопластина и переход протромбина в тромбин.

Применяют:

- для консервирования донорской крови в форме 4-5 % стерильного раствора.

б) антикоагулянты непрямого действия

Показания к применению:

- для длительного снижения свертываемости крови при профилактике и лечении тром-

бозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда,

ишемических (но не геморрагических) инсультов;

- в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеоперацио-

нном периоде внутрь в 1-й день по 0,3 г. 2 раза в день, во 2-й - по 0,15 г. 3 раза в день

затем по 0,1-0,2 г. в сутки в зависимости от содержания в крови протромбина. После

снижения протромбина до 40-50 % продолжают лечение малыми дозами, поддержи -

вая этот индекс до тех пор, пока существует опасность тромбообразования. Не реже в

2-3 дня определяют индекс протромбина и исследуют мочу на наличие гематурии.

Пренебрежением этим правилом может привести к появлению тяжелых кровотечений

Прекращать лечение следует постепенно, уменьшая дозу и увеличивая интервал меж-

ду приемами (до 1 раза в день или через день).

Побочные эффекты:

- при внезапной отмене препарата опасность развития тромбоза (из-за компенсаторно -

го повышения концентрации протромбина);

- при передозировке и длительном применении - микро- и макрогематурии, кровотече -

ния из полости рта и носоглотки, желудочно-кишечные кровотечения; при кровотече-

ниях следует отменить препарат, немедленно приступить к введению витамина К (ви-

касол), препараты группы витамина Р, аскорбиновую кислоту, кальция хлорид, пере -

ливание 75-150 мл. свежей одногрупповой крови;

- диспепсические расстройства;

- аллергические реакции.

Противопоказания к применению:

- при исходном содержании протромбина ниже 70 %;

- заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови;

- повышенная проницаемость сосудов;

- беременность;

- нарушение функций печени и почек;

- злокачественные новообразования;

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные представители и форма их выпуска:

Неодикумарин- Neodicumarinum (i) -таблетки по 0,05-0,1 г.

Синкумар- Syncumarum (i) - таблетки по 0,002-0,004 г.

Фенилин- Phenylinum (i)-порошок; таблетки по 0,03 г.

3. Фибринолитические (тромболитические) средства

Показания к применению:

- для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов;

- острый инфаркт миокарда (в течение первых 12 ч.) внутривенно.

Побочные эффекты:

- аллергические реакции;

- неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота.

Противопоказания к применению:

- острые кровотечения;

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- гипертензия;

- нарушения мозгового кровообращения;

- туберкулез;

- злокачественные новообразования;

- I триместр беременности.

Основные представители и форма их выпуска:

Стрептокиназа- Streptokinasum (i) - во флаконах, содержащих по 100 000-250 000-750 000-1 500 000 МЕ (международных единиц) или ИЕ (интернациональных единиц) лиофилизированного порошка. Ферментный препарат, получаемый из культуры -гемо -литического стрептококка группы С.

Стрептодеказа- Streptodecasum (i) pro injectionibus -во флаконах по 10 мл., содержа -

щих по 1 000 000-1 500 000 ФЕ (фибринолитических единиц).

Фибринолизин- Fibrinolysinum (i) -во флаконах по 10 000-20 000-30 000-40 000 ЕД.

Представляет собой активный протеолитический фермент плазмин, образующийся из плазминогена.

II. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

а) Коагулянты прямого действия

Фибриноген -Fibrinogenum (i)

Форма выпуска:в герметически укупоренных стеклянных флаконах емкостью 250-500

мл., содержащих соответственно по 1-2 г. препарата. К флакону прила-

гается система для вливания с фильтром.

Является естественной составной частью крови. Переход фибриногена в фибрин, про - исходящий под влиянием тромбина, обеспечивает конечную стадию процесса свертыва - ния крови - образование сгустка. Получают из плазмы крови доноров.

Применяют:

- при кровотечениях в травматологической, хирургической, акушерской, гинекологи -

ческой и онкологической практике вводят внутривенно через систему для вливания

с фильтром капельно; 2-4 г. препарата растворяют в воде для инъекций.

Побочные эффекты:

- аллергические реакции;

- неспецифические реакции на белок: озноб, головная боль, тошнота;

Противопоказания:

- предтромботические состояния;

- тромбозы различной этиологии;

- повышенная свертываемость крови;

- инфаркт миокарда.

Тромбин -Thrombinum (i)

Форма выпуска:в стеклянных флаконах или ампулах по 10 мл., содержащих не менее

125 АЕ (единиц активности).

Является естественным компонентом свертывающей системы крови, образуется в ор-ганизме из протромбина при ферментативной активации последнего тромбопластином. Получают из плазмы крови доноров.

Применяют:

- для остановки кровотечений из мелких капилляров и паренхиматозных органов (при

черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках, кровотечениях из кост -

ной полости) местно - перед употреблением вскрывают ампулу и стерильным шпри -

цем вводят в нее стерильный изотонический раствор натрия хлорида комнатной тем -

пературы, раствором тромбина пропитывают стерильную гемостатическую губку, ли-

бо стерильный марлевый тампон, который накладывают на кровоточащую рану. Мар-

левый тампон удаляют сразу после остановки кровотечения (если рану закрывают на-

глухо)) или при очередной перевязке (если лечение проводят открытым способом).

Гемостатическую губку можно оставить в ране, так как она впоследствии рассасыва -

ется.

Побочные эффекты:

- при введении в кровеносные сосуды вызывает распространенное внутрисосудистое

свертывание крови.

Противопоказания:

- внутривенное и внутримышечное введение препарата;

- кровотечения из крупных сосудов

б) Коагулянты непрямого действия

Викасол (Витамин К₃) - Vicasolum (i) Vitaminum (i)К₃

Форма выпуска:таблетки по 0,015 г.; 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

Является синтетическим аналогом витамина К.

Применяют:

- при патологических состояниях, сопровождающихся кровоточивостью;

- у беременных в течение последнего месяца беременности для предупреждения кро -

воточивости у новорожденных;

- при подготовке к хирургическим операциям;

- в послеоперационном периоде, если имеется опасность кровотечения;

- при кровотечениях связанных с передозировкой антикоагулянтов вводят внутримы-

шечно по 1-1,5 мл. 1 % раствора или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение

3-4 дней подряд, после чего делают перерыв на 4 дня. После перерыва прием препа -

рата повторяют в течение 3-4 дней.

Противопоказания:

- повышенная свертываемость крови;

- тромбоэмболии.

2. Антифибринолитические средства

Кислота аминокапроновая - Acidum (i) aminocapronicum (i)

Форма выпуска:порошок; стерильный 5 % раствор на изотоническом растворе натрия

хлорида во флаконах по 100 мл.

Блокирует активацию плазминогена и превращение его в плазмин. Уменьшает фибри - нолитическую активность крови. Обладает антиаллергическим действием, угнетает обра- зование антител.

Применяют:

- для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах и различных пато -

логических состояниях, при которых повышена фибринолитическая активность кро -

ви и тканей: после операций на легких, поджелудочной и щитовидной железах вну-

трь по 2-3 г. 3-5 раза в день; порошок растворяют в сладкой воде или запивают ею.

Курс лечения 6-8 дней. Для быстрого эффекта вводят внутривенно 5 % раствор капе -

льно под контролем коагулограммы.

Побочные эффекты:

- головокружение;

- диспепсические расстройства.

Противопоказания:

- склонность к тромбозу и эмболии;

- нарушение функций почек;

- беременность.

Контрикал - см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.Сред -ства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».

Трасилол - см. лекция «Средства, влияющие на функции органов пищеварения.Средства, применяющиеся при недостаточной секреции поджелудочной железы».

3. Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием

Листья крапивы -Folia Urticae

Форма выпуска:брикеты из измельченных листьев крапивы массой 75 г., разделенные

на 10 долек.

Применяют:

- внутрь в виде настоя (одну дольку заливают стаканом кипящей воды, настаивают в

течение 10 мин., процеживают, охлаждают) в качестве кровоостанавливающего сред -

ства при легочных, печеночных, маточных и кишечных кровотечениях по 1 столовой

ложке 3 раза в день.

Трава пастушьей сумки -Herba Bursae pastoris

Форма выпуска:измельченное сырье в картонных коробках по 100 г.; экстракт жидкий

по 25 мл.

Применяют:

- при атонии матки и маточных кровотечениях внутрь в виде настоя по 1 столовой

ложке 3 раза в день или по 20-25 капель 2-3 раза в день.

Противопоказания:

- беременность.