нкета учасника освітньої програми(бланк додається).

15. Письмова згода суб’єкта персональних даних (бланк додається).

Окрім зазначеного до комплекту документів можуть бути додані ксерокопії дипломів про присвоєння вченого ступеня, вчених звань, посвідчень про членство у наукових академіях, товариствах, посвідчень про державні нагороди та інші відзнаки.

Усі документи необхідно покласти у поліетиленовий файл. Не можна документи згинати. При пересилці користуйтеся лише конвертами формату А4. Усі ксерокопії повинні бути якісними (чіткий і виразний малюнок, без чорних смуг тощо). Посвідчувати копії документів не потрібно. Рекомендуємо при пересилці користуватися послугами кур’єрської доставки Укрпошти.

Зібрані документи необхідно направити за адресою:

Здіховському Андрію Миколайовичу (моб. тел. 050 7113798)

вул. Степова, 47/2 м. Луцьк, 43018.

АНКЕТА УЧАСНИКА ОСВІТНЬОЇ ПРОГРАМИ

для українських фахівців

у сфері охорони здоров’я та фармацевтів

(1-11 квітня 2017 р.)

Прізвище, ім’я
Дата народження
Адреса проживання
Номери телефону (домашній і мобільний),
Електронна адреса
Місце праці (навчання), посада
Медична спеціалізація
Освіта
Сімейний стан
Чому Ви бажаєте взяти участь у освітній Програмі?

Я ознайомлена (-ий) з умовами участі у освітній Програмі та згідна (-ий) з ними. Зокрема зобов’язуюся вчасно і разом з групою повернутися в Україну. Я також зобов’язуюся після завершення поїздки, на вимогу візового центру, надати мій паспорт для здійснення контролю посольством Франції мого повернення в Україну.

Особистий підпис ________________________________

„____” ____________________ 2017 року

ПИСЬМОВА ЗГОДА

суб’єкта персональних даних

Фізична особа ______________________________, яка діє на підставі власного добровільного волевиявлення (в подальшому за текстом - «Суб’єкт персональних даних», «Суб’єкт»), попередньо ознайомлена з метою обробки персональних даних, надаю свою чітку однозначну згоду на:

1. обробку персональних даних без будь-яких застережень, включаючи їх передачу до консульської установи Франції, у складі бази персональних даних «Франція-Україна», яка ведеться в інформаційній (автоматизованій) системі;

Мета обробки (збору) персональних даних: передача персональних даних консульській установі, яка на підставі відповідної інформації приймає рішення про оформлення візового документу фізичній особі; Місце зберігання бази персональних даних: Сполучене Королівство, Е151 NG, Лондон, вул. Бродвей, буд. 78-102. Склад та обсяг (зміст) персональних даних, що обробляються у базі персональних даних: прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, громадянство та місце проживання, відцифровані підпис/образ обличчя/відбитки пальців рук Суб’єкта; Власником бази персональних даних є: Компанія «ВІ ЕФ ВОРЛДВАЙД ХОЛДІНГЗ ЛТД», юридична особа, зареєстрована відповідно до законодавства Республіки Маврикій, місцезнаходження якої: "Кросс Бордер Траст Сервісиз Лімітед", Бізнес-центр "Сан-Луїc", ріг вулиць Дерош та Сан-Луї, м. Порт-Луї, Маврикій. Розпорядниками бази персональних даних є: ПП «ЮСН», юридична особа, зареєстрована відповідно до законодавства України, місцезнаходження якого: 04080 м.Київ, вул.Кирилівська, 60 корпус V та Товариство з обмеженою відповідальністю «ВІ ЕФ КОНСАЛТІНГ СЕРВІСИЗ», юридична особа, зареєстрована відповідно до законодавства України, місцезнаходження якого: 04080 м.Київ, вул.Кирилівська, 60;

2. використання персональних даних, а саме: будь-які дії Власника бази щодо обробки цих даних, дії щодо їх захисту, а також дії щодо надання часткового або повного права обробки персональних даних іншим суб'єктам відносин, пов'язаних із персональними даними;

3. на поширення персональних даних шляхом передачі відомостей про Суб’єкта з бази персональних даних до відповідної консульської установи; доступ до персональних даних третьої особи здійснюється відповідно до вимог закону; Суб’єкт персональних даних надає свій дозвіл на передачу його персональних даних іноземним суб'єктам відносин (консульській установі), яка буде здійснюватися за умов забезпечення належного захисту цих персональних даних, і з метою не іншою ніж та, що вищезазначена у пункті 1;

4. на зберігання й обробку персональних даних протягом 120 (сто двадцять) днів з дня включення персональних даних до бази персональних даних;

5. на внесення змін до персональних даних за зверненням інших суб'єктів відносин, пов'язаних із персональними даними.

Підписанням цієї Згоди Суб’єкт персональних даних звільняє Володільця бази персональних даних від обов’язку окремо повідомляти Суб’єкта про передачу його персональних даних третім особам, зокрема консульській установі Франції, а також про знищення його персональних даних в автоматичному режимі без можливості поновлення у зв’язку із закінченням строку їх зберігання.

В разі бажання Суб’єкта отримати індивідуальне письмове повідомлення про знищення його персональних даних у зв’язку із закінченням строку їх зберігання, Суб’єкт повинен звернутися із окремою письмовою Заявою до уповноваженої особи Розпорядника бази персональних даних за 30 днів до дня спливу строку, зазначеного у п.4 цієї Письмової згоди.

Повідомлення про включення персональних даних до бази персональних даних «Франція-Україна», створеною з метою обробки персональних даних для передачі їх консульській установі Франції, яка на підставі відповідної інформації приймає рішення про оформлення візового документу отримав; права як Суб’єкта персональних даних йому повідомлені і роз’яснені.

У випадку скарги Ви можете звернутися до Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини: м. Київ, 01008, вул. Інститутська, 21/8.

Київ «___» _____________ 20 __ року

(місто) (підпис) (ініціали, прізвище)

ПИСЬМОВА ЗГОДА

суб’єкта персональних даних

Київ «___» _____________ 20 __ року

(місто) (підпис) (ініціали, прізвище)