КТ-семиотика заболеваний поджелудочной железы

Применение КТ позволяет неинвасивно получать четкое изо­бражение очага патологии в области поджелудочной железы и проводить визуальный денситометрический анализ КТ-семиотики при всех основных хирургических поражениях органа: остром и хроническом панкреатите, псевдокистах, раке и др.

Для хронического панкреатита характерна негомогенная структура железы, плотность которой может колебаться от 30 до 50 ед. Н. Железа равномерно увеличена, реже отмечается атро­фия, выраженной деформации контуров не наблюдается. Специ­фическими симптомами хронического панкреатита являются большое количество кальцификатов в паренхиме и панкреатиче­ском протоке, а также наличие псевдокист.

В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных ме­тодов, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные обра­зования с четкими ровными контурами, плотность которых ко­леблется от —5 до -(-15 ед. П., что соответствует плотности жид­кости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагное­ние или наличие крови в полости. Псевдокисты поджелудочной железы обычно бывают одиночными, реже встречаются две псев­докисты или более. При больших псевдокистах может отмечать­ся резкая деформация контуров поджелудочной железы. Слож­ности в выявлении и дифференциальной диагностике псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контраст­ного усиления изображения — внутривенное введение 40— 100 мл 76% раствора верографина. При этом псевдокиста под­желудочной железы в отличие от паренхимы и опухолевых тка­ней не контрастир\ется, поскольку ее плотность остается преж­ней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 0,5 см.

Наибольшие трудности возникают в распознавании опухоле­вых поражений поджелудочной железы. Это связано с отсутстви­ем больших различий рентгеновской плотности между опухоле­вой тканью и паренхимой поджелудочной железы, в результате чего опухоль может не визуализироваться на фоне паренхимы. В таких случаях особое значение приобретает изучение формы и контуров поджелудочной железы. При раке так же, как и при хроническом панкреатите, отмечается негомогенность структуры поджелудочной железы. В отличие от хронического панкреатита при опухолевом поражении выявляют локальную деформацию контуров одного из отделов поджелудочной железы, отсутствие парапанкреатических жировых прослоек и увеличение регионар­ных лимфатических узлов. При запущенных опухолях изображе­ние поджелудочной железы, аорты, нижней полой вены сливает­ся в конгломерат. В ранней стадии заболевания деформация кон-

туров поджелудочной железы может отсутствовать или быть ми­нимальной, что делает сомнительным опухолевый генез объемно­го процесса.

Особенно трудна диагностика рака головки поджелудочной железы. Опухоль диаметром до 2—3 см часто не удается выявить ни при визуальном, ни при денситометрическсм анализе. В ряде случаев возникают дополнительные симптомы, помогающие ди­агностике: обтурация опухолью терминального отдела общего желчного протока с развитием механической желтухи, реже — обтурация панкреатического протока с расширением его дисталь-ного отдела и развитием ретенционного панкреатита в теле и хвосте поджелудочной железы. Подобные признаки могут встре­чаться и при панкреатите, что не позволяет уверенно диагности­ровать опухолевое поражение головки поджелудочной железы. Кроме того, при панкреатите также отмечается гиперплазия ре­гионарных (панкреатических, парааортальных и др.) лимфати­ческих узлов, обусловленная воспалительным процессом.

Отсутствие парапанкреатических жировых прослоек у лиц астенического телосложения или пониженного питания может привести к ложному заключению об опухоли поджелудочной железы.

В целом точность диагностики рака головки поджелудоч­ной железы достигает 84%. При опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы деформация контуров наступает в более ранней стадии заболевания и четко выявляется на фоне более развитой, чем в области головки поджелудочной железы, жировой клетчатки. Точность диагностики при опухолевом пора­жении тела и хвоста поджелудочной железы достигает 96%.

Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы более дли­тельно, чем опухоли головки, протекают бессимптомно, вследст­вие чего к моменту обнаружения могут достигать больших раз­меров, вовлекая в процесс аорту и другие крупные сосуды. При этой локализации новообразования также чаще возникают ме­тастазы.

При дифференциальной диагностике цистаденокарциномы поджелудочной железы с псевдокистами необходимо обращать внимание на следующие критерии: при цистаденокарциноме от­мечаются более утолщенная стенка полостного образования, не­гомогенность и высокая плотность его содержимого, меньшая четкость и ровность контуров. Однако аналогичная КТ-семиоти­ка наблюдается и при доброкачественной цистаденоме. Выявле­ние печеночных метастазов в сочетании с деформацией контуров поджелудочной железы делает диагноз рака бесспорным. В" не­которых случаях улучшению визуализации опухолей поджелу­дочной железы способствует применение методики контрастного усиления изображения.

Весьма результативна КТ в диагностике острого панкреати­та. Удается не только выявить заболевание, но и установить его форму (отечную, геморрагическую или некротическую). Это

важно потому, что при отечной форме острого панкреатита пока­зано консервативное лечение, а при геморрагической и некроти­ческой необходимо хирургическое вмешательство. Кроме того, удается установить распространенность и расположение пораже­ния, отличить тотальное поражение поджелудочной железы от локального, а также выявить осложнения. Таким образом, КТ при остром панкреатите позволяет неинвазивным путем решать вопросы хирургической тактики.

При отечной форме острого панкреатита отмечается диффуз­ное увеличение поджелудочной железы, контуры ее остаются от­носительно четкими, структура гомогенной, плотность паренхи­мы^ снижается до 12—18 ед. Н. Выраженный отек поджелудоч­ной железы иногда может приводить к развитию билиарно'й ги-пертензии.

При остром геморрагическом панкреатите отмечается выра­женная негомогенность структуры поджелудочной железы, гема­тома обычно визуализируется в виде участка, плотность которого на 10—20 ед. Н. превышает плотность паренхимы печени. Кон­туры поджелудочной железы часто деформированы гематомой, но остаются относительно четкими и ровными.

Для панкреонекроза характерны негомогенность структуры поджелудочной железы, выраженная нечеткость и неровность ее контуров, могут определяться участки секвестрации. При одно­временном развитии в поджелудочной железе геморрагических и некротических изменений выявляется смешанная КТ-семио-тика.

При подозрении на паикреонекроз необходимо применить ме­тодику внутривенного контрастного усиления изображения. Так как области некроза не контрастируются, их легко отдифферен­цировать от остальной паренхимы поджелудочной железы. Уда­ется распознать абсцессы и другие осложнения. Таким образом, дополнительная КТ-информация дает возможность хирургу пла­нировать хирургическую тактику.

При деструктивных формах острого панкреатита КТ часто позволяет обнаружить в брюшной полости и забрюшинном про­странстве скопления асцигической жидкости, установить ее ко­личество. Для острого панкреатита характерно отсутствие кап­сулы, отграничивающей жидкость. В некоторых случаях для бо­лее четкой визуализации скопления жидкости целесообразно применить методику внутривенного контрастного усиления изо­бражения. При обследовании больных в отдаленные сроки мож­но наблюдать образование капсулы и формирование псевдо­кисты.

Таким образом, КТ оказалась эффективным методом распо­знавания заболеваний поджелудочной железы, позволяющим выявлять и дифференцировать различные очаговые и диффузные поражения органа, устанавливать топику, распространенность и стадию патологического процесса, а нередко и точный нозологи­ческий диагноз.