ВОПРСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Методические рекомендации для преподавателей студентов к практическому занятию по теме:

“Иммунологические основы трансфузиологии. Определение групп крови. Основные функции крови”

Автор: Доцент А.Г.Козлов

ВВЕДЕНИЕ

Переливание компонентов крови оказывает многообразное влияние на организм больного, которое часто невозможно заменить никакими другими средствами. Оно является основным лечебным мероприятием в борьбе с гипоксией, анемией, гипопротеинемией и при острой кровопотере. Врач любой специальности в своей профессиональной деятельности обязательно сталкивается с переливанием компонентов крови.

Переливание компонентов крови при условии соблюдения всех требований, изложенных в соответствующих инструкциях, является безопасным лечебным методом. С другой стороны, осложнения, возникающие при проведении этой процедуры, имеют тяжелые последствия и несут реальную угрозу для жизни больного.

Переливание компонентов крови является врачебной процедурой, выполняющий её несет личную юридическую ответственность за свои ошибки и возникающие осложнения.

Студент должен усвоить не только теоретические аспекты проблемы, но и научиться практически выполнять все пробы, проводимые перед и во время переливания компонентов крови, овладеть техникой трансфузии.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

- ознакомить студентов с основными понятиями о групповых свойствах человеческой крови и реакции изогемагглютинации,

- обучить студентов методике определения групп крови в системе АВ0 и резус-фактора,

- обсудить возможные ошибки и сформировать навыки предупреждения несовместимости, крови по системе АВ0 и резус,

- разобрать основные функции крови и на этой основе сформулировать показания и противопоказания к переливанию компонентов крови.

3. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Современное учение о группах крови.

2. Принцип реакции изогемагглютинации.

3. Условия, оснащение, технику определения групп крови.

4. Значение резус-фактора. Методы его определения.

5. Значение и технику пробы на индивидуальную совместимость.

6. Значение и технику пробы на совместимость по резус-фактору.

7. Значение и технику биологической пробы.

8. Основные функции крови.

4. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Определить группу крови простой реакцией.

2. Определить группу крови двойной реакцией.

3. Исключить неспецифическую агглютинацию.

4. Определить резус-фактор экспресс методом.

5. Определить резус-фактор методом конглютинации с применением жела­тина в пробирках с подогревом.

6, Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0.

7. Провести пробу на совместимость по резус-фактору.

8. Провести биологическую пробу.

9. Установить показания к переливанию компонентов крови.

10. Оценить возможные противопоказания.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Групповые свойства человеческой крови были открыты в начале прошлого века К.Ландштейнером и Я.Янским в 1901-1907гг. Благодаря этому удалось воздать серологические основы для переливания крови. Группы крови зависят, как оказалось, от необыкновенно мелких субстанций, находящихся на поверхности эритроцитов - агглютиногенов, названных А, В и 0, и антиэритроцитарных антител - агглютининов альфа () и бета (), содержащихся в сыворотке крови. Агглютиногены, являясь частью клеточной структуры эритроцита содержатся также в лейкоцитах и тромбоцитах, кроме того, они обнаружены во многих тканях и органах (мышцы, желудочно-кишечный тракт, селезенка, почка и другие органы).

Групповые изоантитела (агглютинины) представляют собой молекулы гамма глобулина, обладающие способностью специфично соединяться с одноименными агглютиногенами крови, т.е. при встрече агглютиногена А и агглютинина альфа или агглютиногена В и агглютинина бета происходит реакция агглютинации. Реакция антиген-антитело в реакции агглютинации и является основой серологической диагностики групп крови.

Группу крови человека определяют на основании наличия агглютиногена в его эритроцитах, в сыворотке крови человека с данной группой крови имеются агглютинины, которые не взаимодействуют с его агглютиногенами (согласно закону Ландштейнера). Исключением из закона Ландштейнера практически являются только новорожденные, так как изоагглютинины вырабатываются в течение первых шести месяцев жизни. Титр их уменьшается в старческом возрасте. Изучение уровня изоагглютининов в зависимости от возраста человека показывает, что он является наиболее высоким в третьей декаде жизни и может уменьшаться под влиянием некоторых заболеваний. В противоположность изоагглютининам, групповые антигены (изоагглютиногены) имеются в эритроцитах новорожденных сразу после рождения.

На основе этих данных было сформулировано понятие: группа крови системы АВ0. Считается, что в системе АВ0 агглютинин альфа соединяется только с агглютиногеном А, а агглютинин бета - только с агглютиногеном В. Агглютиноген 0 является слабым антигеном, выявляется только специальными методами исследования и практического значения не имеет. Реакция агглютинации эритроцитов одного человека под влиянием сыворотки крови другого называется изогемагглютинация.

Согласно современной классификации выделяют четыре группы крови сис­темы АВ0:

В I группе крови в эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина альфа и бета, формула крови записывается I(0) Сыворотка крови этой группы агглютинирует (склеивает) эритроциты всех других групп, кроме принадлежащих к этой группе. Эритроциты I группы никакой сывороткой не склеиваются.

Во II группе эритроциты имеют один агглютиноген А, сыворотка содержит один агглютинин бета, формула крови записывается II(А). Сыворотка крови этой группы агглютинирует эритроциты III группы, но не агглютинирует эритроциты I и II групп. Эритроциты II группы агглютинируются сыворотками I и III групп.

В III группе крови эритроциты имеют один агглютиноген В, сыворотка содержит один агглютинин альфа, формула крови записывается III(В). Сыворотка крови этой группы агглютинирует эритроциты II группы и не агглютинирует эритроциты I и III групп, эритроциты III группы агглютинируются сыворотками I и II групп.

В IV группе крови эритроциты имеют оба агглютиногена А и В, сыворотка вообще не cодержит агглютининов, формула крови IV(АВ)0. Сыворотка крови I группы вообще не агглютинирует эритроцитов, эритроциты же этой группы агглютинируются сыворотками других трех групп.

В наше время принято обозначать группы крови по содержанию агглю-тиногенов эритроцитов цифрой и буквой: I(0), II(А), III(В), IV(АВ).

Групповые свойства АВ0 крови человека не изменяются в течение жизни, а так же не подвергаются другим изменениям. Химические факторы (лекарства) и заболевания не изменяют свойств изоагглютининов. Определение "группы крови" является очень широким и не ограничивается представлением об антигенах эритроцитов, в настоящее время известно более 300 различных антигенов крови человека. Так в 1911г. было установлено, что агглютиноген А имеет разновидности А₁ и А₂ т.е. во II и IV группах можно выделить подгруппы, содержащие А₁ или А₂ агглютиногены и таким образом можно говорить о 6 группах крови в системе АВ0, в практической же работе по переливанию крови по прежнему пользуются делением людей на 4 группы.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВ0

Группы крови по системе АВ0 определяются капельным методом одним из двух способов:

1. Простой реакцией со стандартными гемагглютинирующими сыворотками.

2. Двойной реакцией (перекрестным способом) со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами.

УСЛОВИЯ И ОСНАЩЕНИЕ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ

Определение группы крови производится в светлом и теплом помещении, так как при температуре ниже 17-18°С может наступить холодовая панагглютинация, что может повлечь неправильную трактовку результата реакции и ошибку в определении группы крови.

В практической работе чаще используется метод определения группы крови со стандартными гемагглютинирующими сыворотками. Для этого необходимо иметь:

1.Набор стандартных сывороток I(0), II(А), III(В), IV(АВ) групп двух различных серий для каждой группы. Стандартные сыворотки готовят из крови человека определенной группы. В них определяет наличие не только того или иного агглютинина, но и его титр, который должен быть не ниже 1:32. Для уменьшения опасности ошибок, возможности перепутать сыворотки, они искусственно окрашиваются в определенные цвета: I(0) -бесцветная, II(А) - голубой, III(В) - розовый и IV(АВ) - жёлтый цвета.

Перед определением группы крови необходимо убедиться в пригодности стандартных сывороток. Нельзя пользоваться сыворотками, если ампулы или флакончики оказались разбитыми, с трещинами, не имеет этикеток или данных о титре, номера серии и срока годности, при наличии признаков загрязнения или инфицированноети (мутные, с хлопьями).

2. Глазные пипетки отдельно для каждого флакона сыворотки.

3. Специальную маркированную тарелку.

4. Стеклянные палочки для перемешивания крови и сыворотки.

5. Кровь для определения группы берется из пальца (чаще IV) уколом мягких тканей ногтевой фаланги разовым скарификатором.

ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ ПРОСТОЙ РЕАКЦИЕЙ

Берут специальную маркированную тарелку для определения группы крови, если её нет, можно использовать простую белую тарелку. Тарелку разделяет на 6 секторов и слева направо АВ0 проставляет цифры I, II, III, обозначавшие стандартные сыворотки (по два сектора для одногруппных сывороток двух различных серий). Каплю стандартной сыворотки I группы наносят пипеткой под цифрой I, в нижнем секторе под этой же цифрой I другой пипеткой наносят каплю сыворотки этой же группы, но другой серии, затем каждый раз новой пипеткой наносят капли сывороток двух серий II и III групп соответственно под цифрами II и III. В центр тарелки или специальное окошко маркированной тарелки помещается капля крови обследуемого. После этого стеклянной палочкой берут маленькую каплю этой крови и смешивает с каплей стандартной сыворотки, так поступают со всеми 6 каплями стандартных сывороток каждый раз используя новую палочку или разные её концы. Капля сыворотки должна быть достаточно большой, а крови в 5-10 раз меньше (1:10). Тарелку берут в руки и осторожно покачивают для лучшего смешивания сыворотки и крови.

По истечению 5 минут оценивают результат реакции, причем результаты исследования одной серии должны полностью совпадать с результатами исследования другой.

Учет результатов определения группы крови АВ0

Агглютинация эритроцитов с реагентами	Кровь принадлежит к группе
Анти-А	Анти-В	Анти-АВ
-	-	-	0 (I)
+	-	+	A (II)
-	+	+	B (III)
+	+	+	AB (IV)

Примечание: Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) отсутствие агглютинации.

1. Если все три стандартные сыворотки I, II и III групп дали отрицательную реакцию, т.е. агглютинации не наступило и все смеси остались равномерно окрашенными в розовый цвет, это значит, что эритроциты исследуемой крови не имеют агглютиногенов и она принадлежит к группе крови 1(0).

2. Если отрицательную реакцию дала только сыворотка группы А (II), а сыворотки 0(I) и В(III) дали реакцию положительную, т.е. в ней появились зёрна агглютинации, то испытуемая кровь принадлежит к группе А (П).

3. Если сыворотка В (Ш) дала отрицательную реакцию, а сыворотка групп 0(I) и А(II) положительную, то испытуемая кровь принадлежит к группе В(Ш).

4. Если все три сыворотки дали положительную реакцию (наступила агглютинация), то испытуемая кровь принадлежит к группе АВ (IV)0, т.е. эритроциты этой крови имеют агглютиногены А и В. Для исключения не специфической агглютинации эритроцитов необходимо провести дополнительное исследование со стандартной сывороткой АВ (IV) группы. Если агглютинация при исследовании с этой сывороткой отсутствует, то её можно отнести к АВ (IV) группе.

ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ ДВОЙНОЙ РЕАКЦИЕЙ

(перекрестный способ)

Эта методика определения группы крови чаще применяется в лабораторных условиях. Определение производится по стандартным сывороткам и по стандартным эритроцитам.

Для определения группы крови двойной реакцией тарелка маркируется таким образом, что на её верхней половине располагаются капли стандартных сывороток двух серий, а на нижней - по маленькой капле стандартных эритроцитов. Стандартные эритроциты (с известным содержанием агглютиногенов) смешиваются с сывороткой исследуемой крови, а капли стандартных сывороток (с известным содержанием агглютининов) смешивают с капелькой исследуемых эритроцитов (1:10).

Капли перемешивают и ожидают результат не менее 5 минут. Техника выполнения и оценка результатов такая же, как и в предыдущем методе.

ГРУППЫ КРОВИ СИСТЕМЫ РЕЗУС

Система резус (Rh-Hr) является второй по значению в трансфузионной практике после групп крови системы АВ0. Первым в этой системе был выявлен антиген, названный резус-фактором и обозначенный символом Rh₀(D). Наличие или отсутствие резус-фактора, в эритроцитах людей обуславливает принадлежность их к резус-положительной (Rh+) или резус-отрицательной (Rh-) группе. Резус-фактор Rh₀(D) является лишь одним из наиболее важных для практики из многочисленных антигенов, составляющих систему резус.

Эритроциты каждого человека содержат комплекс антигенов резус, из которых наиболее доотупны для определения три независимых друг от друга антигена: Rh₀(D), rh’(С), rh”(Е). Каждому из этих антигенов соответствует другой, связанный с ним. Таким образом, система резус состоит из трех пар антигенов, контролируемых тремя парами аллельных генов.

Rh₀(D) – Hr(d)

rh’(С) – hr’(c)

rh”(Е) – hr”(e)

Различные сочетания этих 6 антигенов образует 27 групп системы резус. Однако определение этих групп в повседневной практике нэвозможно ввиду крайней редкости некоторых антисывороток. В системе резус существует еще много антигенов, часть которых, возможно, является слабыми формами основных, а часть - самостоятельными формами.

Наибольшей активностью обладает антиген Rh₀(D), за которым сохранилось название резус-фактора.

Наличие антигенов резус в эритроцитах людей является постоянным признаком, но нормальных антител по отношению к ним в отличие от системы АВ0 не существует. Однако практическое значение антигенов резус и особенно резус-фактора Rh₀(D) определяется тем, что они является весьма активными изоантигенами, т.е. способны вызвать образование иммунных антител при поступлении в организм человека, не имеющего этого антигена. Такая сенсибилизация к антигенам резус может происходить во время беременности резус-отрицательной женщины эритроцитами её плода, если он является резус-положительным, а также при переливании резус-положительных эритроцитов резус-отрицательному реципиенту. Если сенсибилизация произошла, то образовавшиеся у человека резус-антитела обуславливают возможную несовместимость при повторном переливании.

Антитела системы резус отличается от антител системы АВ0 изоиммунным происхождением. В большинстве случаев резус-антитела являются неполными, вследствие этого для их выявления не подходит реакция солевой агглютинации, применяемая для системы АВ0, а требуется другие методы, из которых наиболее удобны для практики реакции с применением коллоидных сред.

Для определения резус принадлежности больного используют специальные сыворотки, в которых содержатся антирезус-антитела, полученные из крови резус-отрицательных людей, иммунизированных резус-фактором.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ РЕЗУС-ФАКТОРА МЕТОДОМ КОНГЛЮТИНАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЖЕЛАТИНА В ПРОБИРКАХ С ПОДОГРЕВОМ

В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли антирезусной сыворотки, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли желатина и 2 капли физиологического раствора.

Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или в термостат на 30 минут при температуре +46-48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимся путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что исследуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.

Для определения резус-принадлежности ускоренным методом в пробирках при комнатной температуре может быть использован универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, разведенную 33% полиглюкином.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ РЕЗУС-ФАКТОРА ЭКСПРЕСС-МЕТОДОМ В ПРОБИРКАХ БЕЗ ПОДОГРЕВА

На дно сухой чистой пробирки внести 2 капли универсальной антирезусной сыворотки и одну каплю исследуемой крови или эритроцитов. Пробирку встряхнуть и несколько раз перевернуть таким образом, чтобы содержимое её растеклось по стенкам, это значительно ускоряет агглютинацию и делает её крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген-антитело и четко выраженной агглютинации, а также ввиду возможности замедленной реакции при слабо выраженном резус-антигене наблюдение следует проводить не менее 5 минут. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку нужно добавить 2-3 мл физиологического раствора и перемешать путем 1-2 кратного перевёртывания пробирки, но не взбалтывать. Результаты учитывают по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов. Для проверки активности и специфичности антирезусной сыворотки используют резус-положительные и резус-отрицательные контрольные эритроциты.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ КРОВИ

Даже при совпадении групповой и резусной принадлежности крови реципиента и донора возможно развитие гемолитического шока вследствие их индивидуальной несовместимости. Реакция стандартных сывороток и эритроцитов in vitro не всегда точно отражает взаимодействие крови донора и реципиента. Необходимо провести пробу на индивидуальную совместимость, т.е. установить отношение плазмы больного к эритроцитам донора. Пробы на совместимость помогают не только предупредить ошибку в отношении групп крови АВ0, но и выявить несовместимость при сенсибилизации больного к факторам системы резус и антигенам других систем.

Пробы на совместимость в отношении групп крови АВ0 и резус-фактора (Rh₀(D)) производят отдельно. Выполняются эти реакции разными методами в связи с тем, что антитела системы АВ0 и антитела анти-резус имеют разные свойства и оказывают действие при различных условиях. Антитела системы АВ0 представляют собой полные антитела – агглютинины, вызывающие склеивание несовместимых эритроцитов в прямой реакции между сывороткой и эритроцитами. Эта реакция хорошо протекает на плоскости в солевой среде при температуре около 20°С.

Антитела анти-резус- Rh₀(D), возникающие у людей вследствие изо-иммунизации, бывают разной формы, чаще неполные, значительно реже -полные, причем последние почти всегда сопутствуют неполным. В связи с этим пробу на совместимость по резус-фактору производят так, чтобы неполные антитела могли проявить активность. Для этого требуется создать особые условия (постановка реакции в нативной сыворотке с подогреванием, добавление коллоидных растворов или других реактивов), при которых конечный результат реакции в случае несовместимости про­является также в виде агглютинации эритроцитов.

Таким образом, смысл реакции заключается в том, чтобы посмотреть in vitro, что будет с эритроцитами донора в кровяном русле больного.

Реакция на индивидуальную совместимость по системе АВ0 производится методически также, как и реакция определения группы крови по системе АВ0, только вместо стандартных сывороток берут сыворотку реципиента.

Реакция на индивидуальную совместимость по резус фактору производится методически также, как и реакция определения резус фактора, только вместо стандартной антирезусной сыворотки берут сыворотку реципиента.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО ГРУППАМ КРОВИ СИСТЕМЫ АВ0

На белую тарелку наносят 2-3 капли сыворотки больного и добавляют маленькую каплю крови донора (соотношение крови и сыворотки 1:10). Кровь смешивают с сывороткой, тарелку слегка покачивают, затем на 1-2 минуты оставляют в покое и снова периодически покачивают в течение 5 мин, одновременно наблюдая за ходом реакции.

Агглютинация при несовместимости обычно наступает в течение 1-й минуты, но при низком титре групповых антител у больного или при слабо выраженной агглютинации в крови донора (например, подгруппа А₂) реакция может наступить позже, поэтому наблюдение следует вести не менее 5 минут.

Если в смеси сыворотки больного и крови донора наступила агглютинация, агглютинины видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков из эритроцитов на фоне полностью или почти полностью обесцвеченной сыворотки, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Если по истечении 5 минут смесь крови донора и сыворотки больного осталась гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью больного по системе АВ0.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБ НА СОВМЕСТИМОСТЬ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ С ПРИМЕНЕНИЕМ 10% РАСТВОРА ЖЕЛАТИНА

В пробирку помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых 10-кратным объёмом физиологического раствора, и добавляют к ним 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента. Пробирку встряхивают для смешивания содержимого и помещают в водяную баню при 46-48°С. Через 10 минут пробирку вынимают, доливают в неё 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое 2-3 кратным перевертыванием пробирки оценивают результат в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу с 2-кратным увеличением.

Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков на фоне полностью или почти обесцвеченной жидкости, то кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенном, слегка опалесцирует и не наблюдается каких-либо признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении резус-фактора.

При необходимости более тонкого исследования и выяснении вопроса о наличии антител иной специфичности применяется непрямая проба Кумбса.

НЕПРЯМАЯ ПРОБА КУМБСА, КАК ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ

Кровь донора необходимо дважды отмыть в пробирке 8-10-кратным объемом изотонического раствора хлорида натрия путем центрифугирования после чего удалить надетой и пользоваться для исследования осадком отмытых эритроцитов.

Одну маленькую (0,01мл) каплю отмытых эритроцитов переносят в другую пробирку, добавляют в неё 3 капли сыворотки больного, перемешивают её с эритроцитами донора и помещают пробирку в термостат при 37°С на 45 минут. После инкубации пробирку вынимают из термостата, доливают в неё 8-10 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое и центрифугируют до осаждения эритроцитов. Такое отмывание повторяют дважды.

К отмытым, плотно осевшим эритроцитам добавляют 4-5 капель изотонического раствора хлорида натрия для получения приблизительно 5 взвеси эритроцитов. Одну каплю 5% взвеси эритроцитов переносят на тарелку, добавляют 1-2 капли сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают капли. После этого тарелку слегка покачивают, затем на 1-2 мин. оставляют в покое и снова периодически покачивают в течение 20 минут, одновременно наблюдая за ходом реакции.

При несовместимости по резус-фактору агглютинация обычно наступает в течение 1-й минуты. Однако следует помнить, что при низком титре резус-антител (или других антител) агглютинация может наступить значительно позже, иногда к концу 20-й минуты.

Если добавление сыворотки для пробы Кумбса вызовет агглютинацию эритроцитов (агглютинины видны в виде комочков на просветленном или полностью обесцвеченном фоне), то кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Если взвесь эритроцитов осталась гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора, а также в отношении других изоантигенов, к которым могли образоваться изоиммунные антитела неполной формы.

ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППЫ КРОВИ РЕЗУС ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОБ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ И МЕРЫ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Ошибки при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределяемых групп крови.

 

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1-2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки.

При повышенной температуре анти-А и анти-В антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С.

3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и гемагглютинирующих сывороток 1:10, при использовании реагентов, приготовленных в комби­нации с коллоидами 2-3:10.

При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А₂. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.

4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появля­ется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 минут, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А₂, характеризующийся замедленной агглютинацией.

ТРУДНООПРЕДЕЛИМЫЕ ГРУППЫ КРОВИ

1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах групп А(П) и АВ(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) – А₁ и А₂. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А₂ отличаются от эритроцитов А₁ низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в практической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А₂, можно переливать эритроциты А₁, лицам, имеющим антиген А₁ можно переливать эритроциты А₂. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины ₁ и ₂. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента А₂₁ агглютинирует эритроциты А₁ на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А₂₁(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам А₂В₁(IV) переливают эритроциты В(III) или 0(I).

2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп включая АВ(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах.

Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ(IV) и физиологическим раствором. В противном случае, реципиент может быть ошибочно отнесен к группе АВ(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.

Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).

3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.

Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую.

Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.

4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера).

У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.

Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительные стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости её введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.

Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращают и в течение 3 минут наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют ещё дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время её проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузнонная среда не переливается, вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.

Биологическая проба, также как и проба на индивидуальную совместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эритроцитная масса или взвесь.

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ КРОВИ

Основным условием жизни человека является его способность поддерживать постоянство внутренней среды. Эта среда состоит из тканевой жидкости, лимфы и крови. Однако роль крови нужно считать наиболее важной, так как циркуляция лимфы и обмен тканевой жидкости зависят от состояния кровообращения.

КРОВЬ:

1. Обеспечивает дыхание клеток всех тканей организма путем транспорта кислорода из легких в ткани и углекислого газа в легкие;

2. Является самым важным звеном в водном обмене организма, участвует в обмене тканевых жидкостей, который происходит через стенки сосудов;

3. Доставляет в ткани вместе с водой питательные средства;

4. Удаляет продукты обмена веществ (шлаки) из тканей и переносит их в выделительную систему;

5. Поддерживает постоянство температуры тела;

6. Переносит гормоны из желез внутренней секреции, биологически активные вещества и играет основную роль в системе корреляции функций тканей и органов;

7. Иммунная функция заключается в продукции защитных антител, фагоцитов, цитокинов, биофизической блокаде инородных микроорганизмов;

8. Самосохраняющая функция крови предназначена для поддержания крови в жидком состоянии и вместе с тем не позволяет вытечь из сосудистого русла при нарушении его целостности. Благодаря этому кровь с её сложной агрегатной структурой всегда сохраняет текучесть при разной скорости кровотока в различных отделах системы кровообращения, не вытекает из поврежденного сосуда, но и не образует тромбы и эмболы при здоровых сосудистых стенках.

Открытие групп крови и практическая реализация этого открытия, а также получение простого и доступного стабилизатора крови - цитрата натрия, превратили геиотрансфузию в метод, доступный повседневной медицине.

Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к необоснованному расширению показаний к этой процедуре. Её стали применять для укрепления сил, питания, борьбы с инфекцией, профилактики болезней, а не только для лечения кровопотери и анемии.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

Сегодня представление о гемотрансфузии как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения принципиально пересмотрено. Связано это со многими обстоятельствами, прежде всего с иммунологической несовместимостью.

1. Иммунная несовместимость крови. Совместимость крови реципиента и донора определяется лишь по двум эритроцитарным антигенным системам, которых в эритроцитах в несколько раз больше, не говоря уже об антигенных системах лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Поскольку трансфузия крови является трансплантацией живой гомологичной ткани, мы вправе ожидать двух типов реакций - иммунизации и отторжения. Установлено, что в первые дни критического состояния, когда клеточный иммунитет угнетен, эффективность гемотрансфузии выше, чем в последующие дни, когда организм способен активно отторгать чужеродную ткань.

Необходимо совершенно четко себе представлять, что трансфузия крови - это трансплантация чужеродного органа со всеми её положительными и отрицательными следствиями.

2. Инфицированность крови. Эта опасность увеличивается с каждым годом, причем если раньше боялись главным образом загрязнения крови бактериями и вирусом гепатита В, то сегодня - это ВИЧ-инфекция, мегаловирусы, гепатит С и прочие гепатиты.

Несчастье состоит ещё и в том, что доноры могут быть уже заражены когда серодиагностика ещё не выявляет этого. И такой период может длиться до 2-3 месяцев.

3. Метаболическое несовершенство консервированной крови. В крови, особенно при длительных сроках хранения, повышены уровни плазменного калия, аммония, содержится свободный гемоглобин, повышена кислотность, содержится цитрат натрия.

4. Функциональное несовершенство. Консервированная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих факторов зависит от содержания органических фосфатов, уровень которых резко снижается, а при двухнедельном хранении исчезает полностью. Помимо этого, в консервированной крови повышены уровни различных биологически активных веществ, её реологические свойства ухудшены.

Консервированная кровь имеет нарушенные свертывающие свойства не только из-за наличия в ней консерванта, но и в связи с недостатком тромбоцитов, V, VIII и других факторов.

5. Негомогенность. В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедльном хранении около 20 000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200 000 сгустков, а длительно хранившейся крови - около 20 миллионов. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей - легкие, которые страдают в первую очередь.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях.

Показаний к переливанию цельной консервированной крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерях когда отсутствуют кровезаменители, плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь.

Кровь доноров на станциях переливания крови или в отделениях переливания крови в ближайшие часы после получения должна быть разделена на компоненты. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

ВОПРСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Современное учение о группах крови.

2. Методы определения групповой принадлежности.

3. Условия и оснащение, необходимые для определения групп крови.

4. Техника определения групп крови.

5. Значение резус-фактора при переливании крови. Методы его определения.

6. Проба на индивидуальную совместимость. Значение. Техника проведения.

7. Совместимость по резус-фактору. Значение. Техника проведения.

8. Биологическая проба. Значение. Техника проведения.

9. Основные функции крови.

10. Патологическое действие донорской крови.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. М. Медицина, 1993г.

2. Приказ №363 МЗ от 25.11.2002г. "Об утверждении инструкции по при­менению компонентов крови"» М, 2002г.

3. Лекции кафедры общей хирургии ЯГМА.

Дополнительная:

1. Групповые системы крови человека и гемотрансфузионные осложнения. под ред. проф. М.А.Умновой. М, Медицина, 1989г.

2. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей. М, Медицина, 1982.

Тестовый контроль

Выберите правильные ответы

1. Какие элементы крови содержат агглютинины?

а) сыворотка

б) лейкоциты

в) эритроциты

г) тромбоциты

2.Какие элементы крови содержат агглютиногены?

а) сыворотка

б) лейкоциты

в) эритроциты

г) тромбоциты

д) плазма

3.Сыворотка I группы крови агглютинирует эритроциты:

а) всех групп крови

б) всех групп, кроме I-й

в) II и III-й групп

г) IV-й группы

д) всех групп, кроме IV-й

4.Эритроциты IV группы крови агглютинируются сывороткой:

а) всех групп крови

б) всех групп крови, кроме I-й

в) II и III-й групп

г) IV-й группы

д) всех групп, кроме IV-й

5.Оптимальная температура окружающей среды для определения группы крови:

а) 0-7°С б) 10-15°С в) 18-22°С г) 25-30°С

6.Для определения группы крови используются стандартные сыворотки, титр агглютининов которых должен быть не менее:

а) 1:32 б) 1:64 в) 1:128 г) 1:256

7.Стандартная сыворотка II группы крови окрашена в цвет:

а) розовый

б) голубой

в) желтый

г) бесцветная

8.При определении группы крови реакция изогемагглютинации была положительной со стандартными сывортками 0(I) и В(III). К какой группе относится исследуемая кровь?

а) I б) II в) III г) IV

9.При определении группы крови реакция изогемагглютинации была положительной со стандартными сыворотками II и III групп. К какой группе относится исследуемая кровь?

а) I б) II в) III г) IV

д) подобная реакция невозможна

10.При определении группы крови реакция изогемагглютинации была положительной со стандартными сыворотками всех 4-х групп крови. К какой группе относился исследуемая кровь?

а) I б) IV в) подобная реакция невозможна

11.При определении группы крови стандартными сыворотками ответ дают через:

а) 1 мин. б) 3 мин. в) 5 мин. г) 30 мин.

12.Наиболее важным для практики из антигенов, составляющих систему резус, является:

а) D Rh₀(D) б) С rh’(C) в) Е rh”(E) г) d Hr(d) д) с hr’(с)

е) е hr”(e)

13.Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0 проводится между:

а) сывороткой реципиента и кровью донора

б) сывороткой донора и кровью реципиента

в) эритроцитами донора и кровью реципиента

г) кровью донора и кровью реципиента

14.Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору проводится между:

а) сывороткой реципиента и кровью донора

б) эритроцитами донора и сывороткой реципиента

в) кровью донора и кровью реципиента

г) эритроцитами донора и кровью реципиента

15.С какой скоростью проводят трансфузию во время биологической пробы?

а) 5-10 капель в мин.

б) 10-20 капель в мин.

в) 30-40 капель в мин.

г) 40-60 капель в мин.

16.При необходимости экстренной трансфузии компонентов крови:

а) пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору можно не проводить

б) биологическую пробу не проводят

в) все пробы обязательны