учевое исследование печени

5. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ЧИТАТЬ ТОЛЬКО ПЕЧЕНЬ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Лишь тот понимает жизнь, кто проникает в ее глубины.

Стефан Цвейг

Печень принадлежит к числу наиболее сложных по своему строению и

функциям органов, является самой крупной железой в организме, прини-

мает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения,

осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции.

С помощью разнообразных исследовательских приемов врачи научились

объективно оценивать морфологию печени и познавать ее многогранные

функции Среди этих приемов достойное место заняли лучевые методы.

Это целиком относится также к изучению желчных путей и поджелудочной

железы Здесь лучевая диагностика без преувеличения завоевала лидирую-

щее положение, но при условии, что ее рассматривают как составную часть

общей диагностической схемы.

Показания к лучевому исследованию устанавливает клиницист на ос-

новании анамнеза и клинической картины болезни. Выбор метода лучевого

исследования осуществляют совместно клиницист и лучевой диагност.

Последний составляет план исследования, анализирует его результаты и

формулирует заключение.

и желчных путей

Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов.

В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии,

а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую

долю печени, а III—VIII — правую. Основную клеточную массу печени —

около 85 % всех клеток — образуют гепатоциты. Они собираются в дольки,

которых в печени около 500 000. Гепатоциты в дольках расположены ряда-

ми вдоль желчных капилляров и мельчайших венозных разветвлений.

Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — кле-

ток Купфера, они составляют 15 % всех печеночных клеток.

Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кро-

веносных сосуда: воротную вену, через которую поступает 70—80 % общего

объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится

20—30 %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим

в нижнюю полую вену, а отток лимфы — по лимфатическим путям.

На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную

тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с

изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитоне-

альной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вы-

рисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный

желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в

области дна.

При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового чело-

века довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обуслов-

ленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связка-

ми (рис. III. 126). Границей между правой и левой долями печени слу-

жит овальное гиперэхогенное образование — отображение круглой

связки печени.

В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образо-

вания. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенка-

ми и калибром основного ствола 1-1,2 см, печеночные артерии, а также

Рис. III. 126.Сонограмма печени здо-

рового человека.

1 — передняя брюшная стенка; 2 — пра-

вая доля печени; 3 — печеночные вены;

4 — ветвь воротной вены.

Рис. III.127.Сонограмма нормального

желчного пузыря (указан стрелками).

общий желчный проток диаметром около 0,7 см. Внутри печени артерии и

желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные по-

лоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направ-

ляющиеся к нижней полой вене1.

На сонограммах хорошо различается желчный пузырь как однородное

эхонегативное образование овальной формы с ровными краями (рис.

III.127). Его размеры варьируют в широких пределах — от 6 до 12 см в

длину и от 2,5 до 4 см в ширину. Толщина стенки желчного пузыря в

области дна и тела равна 2 мм, в области воронки и шейки — 3 мм.

Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня

выделяемого слоя. Если идти сверху, то на высоте Thix—Thx появляется

тень правой доли, а на уровне Thx—Thxi — и левой доли. На последую-

щих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50—

70 HU (рис. III. 128). Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани пе-

чени могут определяться изображения сосудов; плотность их тени ниже

(30—50 HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определя-

ется воротная вена, а кпереди и вправо от нее — общий желчный проток (в

норме вырисовывается неотчетливо). На уровне Thxi—ThXn отмечается изо-

бражение желчного пузыря. На спиральных томографах можно исследовать

1 Подробнее см.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике В 3

томах — М.: ВИДАР, 1997.

Рис. III.128. Компьютерная томограмма нормальной печени.

1 — печень; 2 — свод желудка; 3 — брюшная аорта; 4 — поджелудочная железа; 5 —

селезенка.

сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задер-

жанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водо-

растворимого контрастного вещества.

Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с тако-

выми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех

плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного иссле-

дования, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография),

желчных протоков и протоков поджелудочной железы (МР-холангиогра-

фия; рис. III.129).

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыво-

дящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирова-

ния1. Их разделяют на три группы: 1) холецистография; 2) холеграфия; 3) хо-

лангиография,

Холецистография — это рентгенологическое исследование желчного пу-

зыря. Вечером накануне исследования пациент принимает внутрь йодсоде-

ржаший гепатотропный препарат. Он всасывается в кишечнике, улавлива-

ется из крови печеночными клетками и выделяется с желчью, но в сравни-

тельно небольшой концентрации. Однако в течение ночи препарат кон-

центрируется в желчном пузыре (при этом пациент не должен принимать

пищу). Утром выполняют рентгенологическое исследование — обзорные

снимки области пузыря, на которых видно его изображение (рис. III.130).

1 Подробнее см.: Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей.-

М.: Медицина, 1980.

Рис. III.129. Магнитно-резонансная хо-

лангиопанкреатограмма. Хорошо кон-

трастированы желчный пузырь и стено-

зированный общий желчный проток.

Нормальный желчный пузырь

отображается на холецистограмме в

виде удлиненной овальной сужива-

ющейся кверху тени с ровными

четкими контурами. При верти-

кальном положении обследуемого

желчный пузырь расположен спра-

ва от срединной линии живота при-

близительно параллельно позво-

ночнику. Размеры и форма пузыря

варьируют. Длина его тени состав-

ляет в среднем 6—10 см, а наиболь-

ший поперечник — 2—4 см. Тень

пузыря однородная, постепенно

усиливается в каудальном направ-

лении. В связи с развитием соно-

графии клиническое значение хо-

лецистографии заметно уменьши-

лось. В настоящее время основным

показанием к этому исследованию

является определение необходимости

литотрипсии — дробления камней в

желчном пузыре ударными волновыми

импульсами.

Холеграфия — это рентгеноло-

гическое исследование желчного

пузыря и желчных протоков. Гепа-

тотропное йодсодержащее кон-

трастное вещество вводят внутри-

венно медленно. Препарат соеди-

няется с белками крови, захваты-

вается гепатоцитами и выделяется

с желчью. Поскольку концентра-

ция его в желчи относительно вы-

сока, на снимках, произведенных

через 5—7 мин после введения

контрастного препарата, последо-

вательно появляются тени сначала

желчных протоков, а затем и

желчного пузыря (рис. III.131).

Основное назначение холеграфии —

получение функционально-морфоло-

гических данных о состоянии жел-

чевыделительной системы. Заме-

тим, что в связи с развитием со-

нографии роль холеграфии, как и

холецистографии, уменьшилась.

Ее проводят лишь в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны,

как, например, при исследовании ретробульбарного участка общего желч-

ного протока, когда ультразвуковое исследование не всегда эффективно.

Рис. III. 130. Холеиистограмма. Желч-

ный пузырь (х) обычной формы, вели-

чины и положения, тень его однородна

и интенсивна.

Холангиография — группа мето-

дов рентгенологического исследо-

вания желчных путей после прямо-

го введения в их просвет контраст-

ного вещества. Холангиография не

связана с деятельностью печеноч-

ных клеток и концентрационной

способностью желчного пузыря.

Контрастное вещество может быть

введено разными путями: чрескож-

ным проколом в желчные протоки

или желчный пузырь (чрескожная

чреспеченочная холангиография или

чрескожная холецистография); под

контролем дуоденоскопии в от-

верстие большого сосочка двенад-

цатиперстной кишки (эндоскопи-

ческая ретроградная холангиопан-

креатография — ЭРХПГ); во время

оперативного вмешательства (ин-

траоперационная холангиография)

или в послеоперационном периоде

через дренажную трубку (рис.

III. 132). В последнее время быстро

и успешно развивается магнитно-

резонансная холангиография. Ос-

новное назначение холангиографии —

исследование желчных путей у боль-

ных с механической (подпеченочной)

желтухой различной этиологии. Ее

проводят после сонографии и ком-

пьютерной томографии.

Изображение печени и желчных путей может быть получено с помо-

щью радионуклидных методов. Для этого больному внутривенно вводят

РФП, который захватывается из крови либо гепатоцитами (99тТс-бутил-

ИДА), либо звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (""'Тс-коллоид). В пер-

вом случае методику называют гепатобилисцинтиграфией, во втором — ге-

патосцинтиграфией. В обоих случаях на сцинтиграммах появляется изобра-

жение печени (рис. III. 133). В прямой проекции оно имеет вид большого

треугольника; в нем можно различить правую и левую доли, углубление

сверху (сердечную вырезку), иногда выемку по нижнему контуру соответст-

венно ямке желчного пузыря. Плотность тени выше в центральной части

правой доли, поскольку здесь больше объем печеночной ткани. В боковой

проекции тень печени по форме напоминает неправильный овал, ромб или

треугольник. Во всех положениях регистрируется равномерное распределе-

ние РФП в органе.

Гепатобилисцинтиграфия — функционально-морфологический метод,

предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделитель-

ной функций печени. На серии сцинтиграмм, произведенных с интервалом

2—5 мин сразу же после внутривенного введения РФП, через 10—12 мин

Рис. III. 131. Холеграмма. Видна тень

желчных протоков, изображение желч-

ного пузыря отсутствует (холецистэкто-

мия в анамнезе).

Рис. III. 132.Холангиография через дренажную трубку после холецистэктомии

(снимок выполнен по методике дигитальной субтракционной рентгенографии).

Рнс. III.133.Сцинтиграммы нормальной печени,

а — прямая проекция; 6 — правая боковая проекция.

после появления изображения печени начинают визуализироваться

желчные протоки, а чуть позже, через 3—4 мин, появляется изображение

желчного пузыря (рис. III. 134). У здоровых людей максимальная радиоак-

тивность над печенью регистрируется примерно через 12 мин. К этому вре-

мени кривая радиоактивности достигает максимума. Затем она приобретает

Рис. III.134.Динамическая сцинтиграфия печени и желчных путей.

Цифры обозначают минуты после внутривенного введения РФП.

характер плато: в этот период скорость захвата и выведения РФПгепато-

цитами уравновешивают друг друга. По мере выведения РФПс желчью

радиоактивность печени снижается (на 50 % за 30 мин), а интенсивность

излучения над желчным пузырем начинает возрастать. Для того чтобы фор-

сировать выделение РФПс желчью в кишечник, пациенту дают жирный

завтрак. После него опорожнение пузыря значительно ускоряется, его

изображение на сцинтиграммах начинает прогрессивно уменьшаться, а над

кишечником регистрируется увеличивающаяся радиоактивность. Таким же

способом можно оценить проходимость желчных путей.

Выбрав на сцинтиграммах несколько зон интереса (печень, желчный

пузырь, желчные протоки, кишечник), на компьютере можно построить кри-

вые, отражающие прохождение РФПпо системе печень — желчные прото-

ки — желчный пузырь — кишечник. На основании анализа этих кривых

можно изучать функциональные параметры данной системы.

Гепатобилисцинтиграфия показана при всех нарушениях функционирова-

ния желчевыделительной системы: холестазе различной природы, дискчнезии,

аномалиях развития (например, агенезии желчных протоков у детей), наличии

патологических соустий и др Одновременно этот метод позволяет получить

представление о дезинтоксикационной функции печени.

При гепатосцинтиграфии, как и при гепатобилисцинтиграфии, после

внутривенного введения соответствующего РФПполучают серию изобра-

жений печени с интервалом в несколько минут. По первым сцинтиграммам

судят о васкуляризации органа, по последующим — о функциональной ак-

тивности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, но главное - о топографии

и макроструктуре органа (положение, форма, размер, наличие очаговых об-

разований). Конечно, коллоидные частицы улавливаются из крови ретику-

лоэндотелиоцитами не только печени, но также находящимися в селезенке

и костном мозге. В норме печень захватывает примерно 90 % введенного

РФП, поэтому на сцинтиграммах присутствует только ее изображение. При

поражении печени на сцинтиграммах наряду с изображением печени (кото-

рое всегда ослаблено) появляется изображение селезенки, а в некоторых

случаях и костного мозга. Таким образом, этот симптом — появление

на сцинтиграммах изображения селезенки и костного мозга служит кос-

венным признаком недостаточности функции печени. Основное показание

к гепатосцинтиграфии — получение ориентировочной функционально-топо-

графической характеристики печени, которая необходима при обследовании

больных гепатитами, циррозами, с очаговыми поражениями печени различной

природы.

Из приведенных сведений видно, какими широкими возможностями

располагает специалист в области лучевой диагностики при исследовании

печени и желчных путей. Однако и это не все. По показаниям выполняют

рентгеноконтрастное исследование сосудистой системы печени. Путем кате-

теризации вводят контрастное вещество в чревный ствол, отходящий от

брюшной аорты, и производят серию ангиограмм. Благодаря такому спо-

собу получают изображение всей системы чревного ствола и его ветвей —

целиакограмму (см. рис. 11.23). На ней изображаются левая желудочная

и селезеночная артерии, общая печеночная артерия, отходящая от нее

желудочно-двенадцатиперстная артерия, собственная печеночная артерия

и ее ветви в печени. В заключительной фазе целиакографии контраст-

ное вещество, пройдя артерии и капиллярную сеть, появляется в венах

и дает на снимках изображение селезеночной и желудочной вен и, на-

конец, воротной вены — возвратная спленопортография. Необходимо

отметить, что при проведении рентгенологического исследования арте-

риальных сосудов брюшной полости предпочтение отдают дигитальным

способам регистрации изображений — дигитальной субтракционной ангио-

графии. При этом удается избавиться от мешающих теней позвоночника

и органов брюшной полости и получить ангиограммы более высокого ка-

чества.

Существуют методики прямого контрастирования воротной вены. Для

этого контрастное вещество вводят через прокол кожи в пульпу селезенки

вблизи ее ворот, откуда контрастное вещество поступает в воротную вену —

спленопортография. Осуществляют также чрескожную (транспариеталь-

ную) пункцию одной из ветвей воротной вены в печени и ретроградно за-

полняют основной ствол воротной вены — чрескожная чреспеченочная пор-

тография (рис. III. 135).

Диаметр воротной вены 14—16 см. Тень лиенопортального ствола ин-

тенсивная, однородная, имеет ровные контуры. Внутрипеченочная пор-

тальная система представляет собой богатую сеть сосудов. К. периферии

просвет вен постепенно суживается. Для того чтобы исследовать стволы

правой, срединной и левой печеночных вен, производят их катетеризацию

из нижней полой вены с последующей серийной ангиографией.

Рис. Ш.135.Чрескожная чреспеченочная поргограмма. Конец катетера в ветви

воротной вены в печени. Заполнены внутрипеченочные портальные стволы, ос-

новной ствол воротной вены, селезеночная и верхняя брыжеечная вены.

Важным инструментальным неинвазивным методом изучения кровото-

ка в печени и обеспечивающих ее жизнедеятельность сосудах (печеночная

артерия, селезеночная, воротная и печеночные вены, нижняя полая вена)

является допплерография, особенно цветное допплеровское картирование.