Ранения вспомогательного аппарата глаза
Л Е К Ц И Я
на тему: "Механические повреждения органа зрения в мирное время"
для слушателей II - V факультетов
Обсуждена на заседании кафедры
" " 1998г.
Санкт-Петербург
1998 г.
Учебное время - 2 часа.
Цель лекции: довести до курсантов характер механических повреждений органа зрения и принципов оказания помощи при них.
Основные задачи:
- познакомить с классификацией механических повреждений глаз мирного и военного времени;
- показать особенности современных огнестрельных повреждений органа зрения;
- обратить внимание на осложнения тяжелых повреждений глаз;
- изложить принципы оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи на этапах медицинской эвакуации.
Содержание:
1. Введение..........................................................................................
2. Классификация механических повреждений органа зрения .
3. Характеристика ранений глаз .................................................. .
1) ранения век.................................................................................
2) ранения слезных органов.........................................................
3) непрободные ранения глазного яблока.................................
4) прободные ранения глазного яблока.....................................
4. Характеристика контузий органа зрения...................................
5. Заключение.....................................................................................
ВВЕДЕНИЕ
Площадь глаза составляет всего 0,2% поверхности человеческого тела, а частота повреждений во много раз больше. Особенно велик глазной травматизм в металлообрабатывающей промышленности и в сельском хозяйстве (М.П. Куликова, В.И. Балабанов, 1985; О.М. Матяшина с соавт., 1985; Bromberg; 1984) и достигает 3-5% и даже 8%. Достаточно высока частота повреждений глаз и у военнослужащих. И если в условиях мирного времени механические повреждения органа зрения составляют 3-4% всех травм, то при ведении боевых действий наблюдается неуклонное возрастание доли санитарных потерь ранеными офтальмологического профиля от огнестрельного оружия. Так частота ранений глаз в войнах конца XIX начала XX столетий (Крымская 1854-1856, Франко-Прусская 1870-1871, Японо-Китайская 1894) составляла всего 0,65-1%, в период I и II Мировых войн - 2%, а в локальных войнах второй половины XX века (Арабо-Израильские 1967, 1973, Ливан 1982) достигла уже 5,6-6,8% (и это несмотря на применение израильскими войсками защитных очков из поликарбоната). Ранения органа зрения у советских военнослужащих ОКСВ РА были в 4-5% случаев от всех огнестрельных ранений.
Механичекие повреждения глаз нередко ведут к частичной или полной потере зрения, инвалидности и тяжесть повреждений нужно рассматривать исходя из классификации.
Классификация механических повреждений органа зрения
Согласно классификации, разработанной Б.Л. Поляком (1953) и дополненной В.В. Волковым (19) механические повреждения глаз делятся на ранения и контузии. По тяжести: на легкие, средней тяжести, тяжелые. По повреждению только глаза или одновременное поражение других органов и систем: изолированные или сочетанные. По повреждению одного или обоих глаз: моно- или бинокулярные. По количеству повреждающих орудий: единичные или множественные.
Легкие травмы не угрожают пострадавшему понижением функций органа зрения или стойким косметическим дефектом.
Травмы средней степени тяжести - вызывают умеренное понижение функций или не резко выраженный косметический дефект.
К тяжелым травмам относятся такие, которые угрожают пострадавшему слепотой или значительным нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств. К ним относятся: 1) прободные ранения глазного яблока; 2) ранения и контузии глазницы с повреждением ее костных стенок; 3) контузии глазного яблока с повреждением хрусталика, разрывом внутренних оболочек, отслойкой сетчатки, значительными внутриглазными кровоизлияниями: 4) повреждения, закончившиеся стойким понижением зрения ниже 0,5 (при начальной остроте 1,0) хотя бы на одном глазу; 5) ранения и контузии век, после которых развились резко выраженные рубцовые деформации, птоз или лагофтальм хотя бы на одном глазу.
Рассматривая с точки зрения этой классификации механические повреждения органа зрения мирного времени, можно отметить, что они в большинстве своем изолированные, монокулярные, раны единичные, прободные ранения составляют 20-25%. Современные боевые повреждения глаз значительно отличаются не только от травм мирного времени, но и от огнестрельных ранений периода ВОВ 1941-1945 гг. Говоря о ранениях глаз современным оружием (а это в подавляющем большинстве - 95-97% взрывы различных боеприпасов (противотанковые и противопехотные мины, кумулятивные снаряды, мины "сюрпризы") необходимо остановится на следующих особенностях этой тяжелейшей боевой патологии:
1) как правило ранения глаз являются сочетанными, т.е. сопровождаются ранениями других органов и систем (частей тела) в 85-90% и нередко сопровождаются общим тяжелым состоянием раненого;
2) возросла частота бинокулярных повреждений 40% (т.е. у каждого третьего раненого), а при МВР они достигают 60%;
3) в результате взрывов боеприпасов на близком расстоянии механические повреждения глаз осколками сопровождаются воздействием других факторов: ударной волны, термическим воздействием, сочетающиеся с массовым загрязнением ран и обширным разрушением тканей;
4) наряду с возрастанием частоты прободных ранений глаз до 70-80% (от всех ранений органа зрения) (52% в период ВОВ), увеличилось количество внутриглазных инородных тел (45% и более), их множественность (40%, а при МВР до 80%).
Ранения вспомогательного аппарата глаза
(век, конъюнктивы, слезных органов)
Ранения век
Различают сквозные и несквозные ранения век. В первом случае повреждается кожа и иногда мышечный слой, При сквозном ранении страдают все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
Ранения век могут быть без повреждения свободного края и с его повреждением. В случае повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы и создается впечатление дефекта тканей, нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Встречаются и отрывы век, когда рана проходит через его большую часть (частичные отрывы). Полные отрывы век чрезвычайно редки.
При ранениях крупными осколками отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Повреждаются и костные стенки глазницы и тогда возникают тяжелые сочетанные ранения (орбито- синусальные или орбитокраниальные. При обследовании таких раненых определяют наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом "ступеньки", крепитация), проверяют нет ли в глубине раны костных отломков (не допускается зондирование раны), нет ли истечения спиномозговой жидкости.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография всего черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае даже подозрения на сочетанное ранение (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, ЧЛХ, ЛОР-специалиста).
Большая часть ран век требует хирургической обработки и наложения швов. В зависимости от срока хирургической обработки их различают:
1) первичные швы - накладываются в первые часы после ранения (до 24 час.);
2) первично-отсроченные швы - накладывают до образования грануляций (2-4 сут. после ранения);
3) ранние вторичные швы - от 5 до 15 сут., т.е. когда уже появились грануляции;
4) поздние вторичные швы - от 15 сут. до 1-2 месяцев, когда имеется уже развитие рубцовой ткани.
Благодаря хорошему кровоснабжению процесс заживления ран век редко осложняется инфекцией. В связи с этим целесообразно наложение первичных швов, а в ряде случаев и с элементами первичной пластики местными тканями. Лучше всего накладывать первичные швы. Однако если хирургическая обработка раны производится позже, то наложение швов возможно и в более поздние сроки. Только нагноение в ране или поблизости от нее (околоносовые пазухи) является противопоказанием для адаптирующих швов.
Во всех случаях хирургической обработки экономно иссекаются только явно нежизнеспособные (некротизированные) ткани. При несквозном ранении век достаточно наложение швов на кожу, это может выполнить и общий хирург. Следует использовать атравматические иглы с толщиной нити 4/0-5/0.
При разрыве века с повреждением края наложение кожных швов недостаточно, т.к. возможно расхождение краев раны и образование колобомы. Поэтому необходимо наложение два этажа швов (на кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую пластинки или проведение восьмиобразных швов (по Л.Д. Мицкевичу, 1943). Предварительно нужно обязательно наложить шов через интермагинальный край.
В тех случаях, когда дефект тканей очень велик и попытка сомкнуть края раны связана с их сильным натяжением, рекомендуется наложить направляющие (ситуационные) швы.
Не следует торопиться иссекать ткани при отрыве века. В большинстве случаев удается добиться приживления века, висящего на тонком лоскуте, после тщательной хирургической обработки.
Отрыв века у внутреннего угла, как правило, сопровождается повреждением слезного канальца. При хирургической обработке таких ран следует стремиться сшить концы разорванного слезного канальца на зонде Б.Л. Поляка или использовать для пластики тонкую (1мм) силиконовую нить. Такая помощь оказывается в условиях специализированного отделения.
Оказание первой врачебной помощи при ранениях век заключается в остановке кровотечения, удалении инородных (поверхностных) тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид), можно использовать пинцет, тушировании краев раны 1% р-ом бриллиантовой зелени, присыпании раны порошком сульфаниламида или антибиотика; в случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающей вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - назначают интенсивную антибиотикотерапию (внутрь, в/мышечно, в/венно). При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая. Вводится ПСС или столбнячный анатоксин.
Ранение слезных органов
Они никогда не бывают изолированными. О ранении слезных канальцев было сказано выше. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) они нередко осложнялись тяжелым гнойным процессом. В случае нарушения слезоотведения - через 2-3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Оказание первичной врачебной помощи такое же как и при ранении век, с проведением интенсивной антибиотикотерапии. Раненный направляется на этап специализированной помощи.
Непрободные ранения глазного яблока
а) непрободные ранения глаза без инородных тел
Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивает свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2% р-ром флюоресцеина. Лечение направлено на профилактику инъекционных осложнений (инфильтрат, язва роговицы) и быстрейшую эпителизацию. Для этого назначают частые (6-8 раз в день) инстилляции 20% р-ра сульфацила натрия, закладывание за веки 5% левомицетиновой или 1% тетрациклиновой мази (или другой глазной мази с антибиотиком). Лечение проводят до полной эпителизации эрозии.
б) непрободные ранения с инородными телами
Определить наличие инородных тел в роговице нетрудно с помощью фокального освещения. Для уточнения глубины залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы большую помощь оказывает биомикроскопия (осмотр с помощью щелевой лампы).
Инородные тела, находящиеся на поверхности глазного яблока, после поверхностной анестезии (3-х кратное закапывание 0,2% р-ра дикаина или 2% р-ра новокаина удаляют влажным стерильным банничком, копьем для удаления инородных тел или применяют обыкновенную стерильную инъекционную иглу. В момент удаления инородного тела необходимо хорошее фокальное освещение, что делает помощник. Необходимо помнить, что толщина роговицы всего 0,6-0,8 мм и неосторожное движение пациента или врача может привести к перфорации фиброзной капсулы глаза с последующими тяжелыми осложнениями. При затруднении удаления инородного тела вследствие локализации его в средних и глубоких слоях роговицы, необходимо отказаться от дальнейших манипуляций и назначив противовоспалительную терапию, направить пострадавшего к офтальмологу.
Если в роговице и конъюнктиве имеются множественные инородные тела, залегающие на различной глубине, удаляют сначала самые поверхностные (выступающие над поверхностью). Стремление к удалению всех или большей части инородных тел может вызвать дополнительную неоправданную травму тканей. Оставшиеся инородные тела удаляют по мере их выталкивания, что обычно сопровождается появлением новых признаков раздражения глаза. Удаление поверхностных инородных тел так или иначе сопровождается появлением эрозий и поэтому в последующим необходимо проводить терапию до полной эпителизации. Особенно важно при множественных ранениях (особенно огнестрельных) не пропустить прободного ранения глазного яблока (даже мелкие осколки, образующиеся во время взрыва обладают большой кинетической энергией) или тяжелой контузии, нанесенной ударной волной или осколками.
Прободные ранения глазного яблока
Прободные ранения глазного яблока являются тяжелыми повреждениями глаз, которые при неправильном оказании помощи грозят не только слепотой, но и потерей глаза как органа. Они достаточно часто встречаются в мирное время (15-20%), и доля их значительно возрастает при ведении боевых действий (52% - ВОВ, 70-80% - А-100).
По классификации Б.Л. Поляка прободные ранения делятся на три группы:
а) проникающие - повреждение фиброзной капсулы глаза на всю глубину;
б) сквозные - в глазном яблоке имеются входное и выходное отверстия раневого канала;
в) разрушение - такое повреждение оболочек и сред, когда утрачено не только светоощущение и перспективы на возвращение остаточных функций, но и на восстановление даже формы глаза с помощью современной реконструктивной офтальмохирургии.
Диагностика прободных ранений глазного яблока
Поврежденный глаз осматривается после предварительной анестезии (3-х кратное закапывание дикаина или новокаина). Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая никакого давления на глазное яблоко - иначе можно вызвать эвентрацию внутренних оболочек и сред. Хорошее фокальное освещение позволяет избежать ошибок в диагностике.
Абсолютными признаками прободного ранения (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:
1) зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой или сетчатки - нередко в виде сероватого "комочка") или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);
2) наличие проникающего хода раневого канала (рана в роговице, в зоне которой имеется травматическая колобома - дефект радужки, а за ней локальное или обширное помутнение хрусталика. Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу);
3) положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции 1-2% р-ра флюоресцеина на фоне интенсивной оранфевой окраски появляется ярка зеленый "ручеек" размываемого красителя, вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;
4) наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офтальмоскопически (это бывает нечасто - 5-10%), гораздо чаще рентгенологически или с помощью ультразвуковых методов;
5) обнаружение в передней камере маленького пузырька воздуха или зоны рикошета в заднем полюсе глаза (разрыв, кровоизлияние в сетчатке или преретинально). Это симптомы выявить довольно трудно, но они достаточно убедительно говорят о наличии прободного ранения глазного яблока.
Дополнительными признаками прободного ранения являются: мелкая (при наличии раны в переднем отделе) или глубокая (рана в заднем отделе) передняя камера, гифема (кровь в передней камере), гемофтальм (кровь в стекловидном теле), разрывы радужки, помутнение хрусталика (травматическая катаракта), выраженная гипотония - эти симптомы не являются патогномоничными для прободных ранений т.к. могут быть и при тяжелых контузиях.
Прободные ранения глаза редко ограничиваются только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве страдают внутренние оболочки и среды глазного яблока. Поэтому всякое прободное ранение глаза грозит значительном снижением зрительных функций вплоть до слепоты, а в ряде случаев потери глаза как органа (во время ВОВ почти в 80% случаев прободные ранения заканчивались слепотой). Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений. Рассмотрим основные из них.
Осложнения прободных ранений глазного яблока
Травматический иридоциклит - развивается почти в половине случаев проникающих ранений. Насколько опасно это осложнение говорит то, что в период ВОВ травматический иридоциклит в 48% привел к слепоте или профилактической энуклеации. Для него характерно:
1) боли в глазу, усиливающиеся вечером и ночь;
2) наличие перикорнеальной инъекции;
3) преципитаты на задней поверхности роговицы, опалесценция влаги передней камеры (положительный феномен Тиндаля), фиброзно-гнойный экссудат в передней камере (гнойный или фиброзный иридоциклит);
4) образование задних синехий;
5) болезненность при пальпации в области цилиарного тела.
При повреждении хрусталика нередко развивается факогенный иридоциклит, который может сопровождатьться офтальмогипертензией.
Наиболее тяжелым осложнением прободных ранений является эндофтальмит и панофтальмит - острое гнойное воспаление внутренних сред и оболочек глазного яблока.
Эндофтальмит развивается обычно на 3-5 сутки после ранения. Для него характерны: выраженное снижение зрительных функций (вплоть до потери светоощущения), сильные боли в глазу и в половине головы, которые с трудом купируются анальгетиками, умеренный отек век и хемоз, в стекловидном теле появляется фиброзно-гнойный выпот, из-за чего рефлекс становится серовато-желтым или совсем отсутствует.
При недостаточно активном лечении гнойный процесс распространяется на наружные оболочки эндофтальмит переходит в панофтальмит. Это сопровождается усилением болей, появлением симптомов общей интоксикации (повышение температуры тела, озноб, общая слабость), становятся выраженными отек век, хемоз, появляется экзофтальм, уменьшается подвижность глазного яблока из-за отека ретробульбарных тканей и боли.
Симпатическое воспаление (офтальмия)
Воспалительный процесс в виде пластического иридоциклита или нейроретинита, который возникает после прободного ранения на неповрежденном глазу и зачастую приводит к слепоте до этого здорового глаза. Несмотря на то, что симпатическая офтальмия была описана Маккензи еще в 1835 г. этиология и патогенез этого грозного осложнения окончательно не изучены. Многократно высказывались предположения об инфекционном (или вирусном) происхождение заболевания (Шрек, 1948-53, Л.С.Терентьева, 1956, 1963). В последнее время большое значение придают развитию аутоиммунных реакций.
Частота симпатической офтальмии была ужасающей даже почти через 50 лет после открытия Маккензи: во время франко-прусской войны (1871-76 гг.) она развилась у 60-70% раненых, имевших прободные ранения глаз. Только после предложения (о проведении профилактической энуклеации количество несчастных, ослепших на оба глаза резко пошла на убыль (I Мировая война - %, 30-40 года нашего столетия 1-5%). И в годы ВОВ профилактическая энуклеация была единственным средством, чтобы хоть "один глаз был зрячим, чем оба слепыми".
Симпатическое воспаление возникло в те годы только у 0,1% раненых с прободными ранениями (0,48% всех повреждений глаз). Но и велика была частота первичной и профилактической энуклеации, хотя нередко морфологических признаков симпатизации в удаленном глазу потом и не находили.
В настоящее время частота симпатической офтальмии ничтожна. Так израильтяне за последние 20 лет ведения локальных войн не наблюдали ни одного случая этого тяжелого осложнения. Не было симпатической офтальмии и у военнослужащих получивших прободные ранения на объекте А-100, хотя частота энуклеации уменьшилась в 3-4 раза по сравнению с ВОВ (10-15% от прободных ранений). Это показывает и на возросший уровень офтальмохирургической помощи и на расширение возможностей консервативного лечения (антибиотики, кортикостероиды). И все же профилактическая энуклеация остается методом выбора, когда в глазу после прободного ранения в течение двух недель (продолжаются) сохраняются признаки вялотекущего пластического (негнойного) иридоциклита (несмотря на проводимую энергичную комплексную терапию), который приводит к слепоте, гипотонии и болям в раненом глазу.
Ряд осложнений: металлоз, фиброз стекловидного тела, травматическая отслойка сетчатки - угрожают слепотой в отдаленные сроки после прободного ранения.
Металлоз
Металлоз развивается вследствие наличия металлического инородного тела (большинство мелаллов в той или иной степени вызывает это осложнение, кроме золота, платины, титана, серебра. Наиболее опасны железо- и медьсодержащие осколки, вызывающие соответственно сидероз и халькоз. При этом страдает почти все внутренние оболочки и среды глаза: развивается катаракта, деструкция стекловидного тела, в наибольшей степени и необратимо поражается сетчатка. Осколки, вызывающие металлоз следует удалять почти во всех случаях из-за неизбежной слепоты.
Внутриглазные магнитные инородные тела удаляли еще в период I Мировой войны. Тогда использовали т.н. "передний путь", когда наконечник магнита подносили к входному отверстию раневого канала или к переднему отделу глаза. Травматичность этого метода очевидна, т.к. при такой "слепой" экстракции осколков повреждались сетчатка, сосудистая, хрусталик, радужка и зачастую глаз после "успешной" операции становился слепым.
Только после разработки достаточно точных и простых методов R-локализации внутриглазных инородных тел (Комберг, Балтин) появилась возможность диасклерального удаления осколков, т.е. наиболее безопасным и коротким путем. Этот метод был успешно применен советскими офтальмологами в период ВОВ. Во фронтах были организованы специальные магнитные группы (офтальмолог, медсестра, оснащение инструментарием и магнитом), которые перемещались по госпиталям, где скапливались глазные раненые и оказывали специализированную помощь. Такой организации офтальмологической помощи не было ни в одной из воюющих армий.
Для R-локализации внутриглазных инородных тел на поврежденное глазное дно накладывают протез Комберга-Балтина, со свинцовыми метками, маркирующими лимб и производят снимки в 2-3 проекциях: носоподбородочной, боковой и, иногда, полуаксиальной. Этот метод, наряду с компьютерной томографией и двухмерной УЗ локализацией, успешно применяется и в настоящее время.
Опасность возникновения отслойки сетчатки, которая проявляется в появлении огненных молний, шаров, "пелены", занавески с той или иной стороны, искривление предметов, снижения остроты зрения, серого рефлекса глазного дна, наиболее вероятна в течение 1-2 лет после прободного ранения. Поэтому военнослужащие срочной службы должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением окулиста и врача части до увольнения из рядов СА.
Редкое осложнение прободных ранений глаз - наружное кровотечение при разрушении глазного яблока. Если не удается остановить кровь консервативными методами (давящая повязка, средства повышающие свертываемость крови), прибегают к первичной энуклеации.
Такие осложнения, как повторные кровоизлияния в полость глазного яблока, эвентрация (выпадение или еще большее смещение и ущемление внутренних оболочек, могут произойти при неумелом неправильном оказании медицинской помощи или несоблюдении щадящего режима на этапах медицинской эвакуации (отсутствие бинокулярной повязки, транспортировки лежа)).
Правильное оказание медицинской помощи позволяет избежать большей части вышеперечисленных осложнений или уменьшить их последствия.
Оказание медицинской помощи раненым
с прободными ранениями глаз
Диагностика или даже заподозрив прободное ранение глазного яблока, врач (не офтальмолог) должен отказаться от активных манипуляций (промывание, удаление из глаза торчащих инородных тел вправления или отсечения выпавших оболочек). Но уже на догоспитальном этапе начинается профилактика осложнений.
Лечение прободных ран глаза
Только в 5-10% прободных ран глазного яблока можно ограничиться консервативным лечением. Эти случаи хорошей адаптации краев ран без фильтрации внутриглазной жидкости (раны линейной формы длиной 1-3 мм, отрицательная проба Зейделя), отсутствие ущемления в ране внутренних оболочек и сред, значительного повреждения внутренних структур глаза, опасного для тканей (металлоз, механические повреждения) внутриглазного осколка. Проводится противовоспалительная терапия (антибиотики, кортикостероиды), рассасывающая и стимулирующая, инстиллируют мидриатики или миотики (в зависимости от локализации раны), назначают постельный режим и бинокулярную повязку на 5-7 сут.
В настоящее время все прободные раны глаз, требующие оперативного лечения, обрабатываются на микрохирургическом уровне (операционные микроскопы, микрохирургический инструментарий) в офтальмологических отделениях (гарнизонные и окружные госпитали, больницы).
Ведущими принципами микрохирургической обработки прободных ранений глаз являются:
1. Удаление больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика и других нежизнеспособных тканей.
2. Реконструктивный подход к обработке повреждения, предусматривающий максимально возможное восстановление целостности оболочек, их нормального соотношения, формы и тургора глаза. Профилактику патологической фиксации оболочек (прежде всего радужки) и стекловидного тела, в некоторых случаях замещение и протезирование оболочек (керато- и склеропластика, блокирование разрывов сетчатки, замещение стекловидного тела, имплантация ИОЛ).
3. Предупреждение послеоперационных осложнений, в первую очередь раневой инфекции, чрезмерной воспалительной реакции в ответ на альтерацию тканей, глубоких циркуляторных расстройств, ведущих к функциональной гибели и атрофии глазного яблока.
Как и остальные ранения, прободные ранения глаза нуждаются в срочной хирургической обработке (оптимальный срок 6-12 часов). Но она может быть отложена на некоторое время, если есть возможность произвести эту обработку на более профессиональном уровне.
Контузии органа зрения
Контузии органа зрения (ушибы, сдавления и сотрясения) являются следствием травмы тупыми предметами или взрывной волной. В большинстве случаев они отличаются от ранений тем, что при контузиях сохраняется целость наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждаются, как правило, глубжележащие ткани. Но при большой силе воздействия возникают рвано-ушибленные раны вспомогательного аппарата, разрывы конъюнктивы и склеры, закрытые переломы костей глазницы, повреждения зрительного нерва. Очень тяжелые контузии органа зрения происходят в аварийных ситуациях, катастрофах (транспортные аварии, землетрясения). Они обычно сочетаются с повреждениями головы и других частей тела.
Во время ведения боевых действий контузии глаз нередко наносятся ударной волной от взрывов различных боеприпасов.
Как в мирное, так и в военное время частота контузионных повреждений глаз составляет 10-30% (А.Г. Кроль, 1962; Х.М. Мирзаев, 1968; З.А. Павлова-Каминская, Е.М. Бочевер, 1951).
Контузии органа зрения могут быть прямыми и непрямыми. Во время прямых контузий повреждающий предмет непосредственно действует на орган зрения. При непрямых контузиях воздействие на глаз оказывается опосредованно, через окружающие ткани (чаще всего это кости глазницы.
Наиболее часто тяжелым контузиям подтверждается глазное яблоко. Причем механизмы могут быть различны: а) прямое воздействие; б) по принципу противоудара; в) передача внешнего воздействия через жидкое содержимое глаза во всех направлениях (по закону Паскаля). Нередко эти механизмы сочетаются.
Согласно классификации Б.Л. Поляка (1953) контузии органа зрения различают: по механизму - прямые и непрямые; по локализации - вспомогательного аппарата, глазного яблока, глазницы; по тяжести - легкие, средней тяжести и тяжелые.
К легким контузиям относятся: тупые повреждения век и конъюнктивы (без разрыва или отрыва век, повреждения глазного яблока и глазницы), пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius).
Контузии средней тяжести: отек роговицы, ее несквозные разрывы, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отек сетчатки.
Признаки тяжелых контузий: значительный разрыв или отрыв век; разрывы склеры; отрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм; разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, а также кровоизлияния в эти оболочки, повреждение зрительного нерва; перелом костей глазницы; размозжение глазного яблока.
Контузии век и конъюнктивы
Диагностика этих повреждений нетрудна, они как правило сопровождаются кровоизлияниями. Но если кровоизлияния в толщу нижних век появляются через сутки и позже, необходимо подумать о переломе основания черепа ("симптом очков"). Обширные кровоизлияния под конъюнктиву могут маскировать разрывы склеры.
Но в большинстве случаев контузии вспомогательного аппарата сопровождаются повреждениями глазного яблока и поэтому всегда необходимо детальное офтальмологическое обследование.
Ушибы роговицы сопровождаются ее отеком, разрывами слоев стромы, десцеметовой оболочки, но почти никогда не бывает сквозных разрывов роговичной ткани.
При тяжелых контузионных повреждениях глаз возникают разрывы склеры, которые наиболее часто локализуются в местах ее истончения - у лимба (в области шлеммова канала), в верхне-внутреннем квадранте (место прикрепления косых мышц глаза). В зоне разрывов вставляются (ущемляются) оболочки и среды глаза и тогда сомнений в тяжелом повреждении склеры не возникает. Диагностика затруднена, когда сохраняется целость конъюнктивы (подконъюнктивальные разрывы склеры). В этих случаях диагностировать разрывы склеры помогает диафаноскопия (просвечивание) глазного яблока и наличие "симптома болевой точки". В сомнительных случаях производят ревизию склеры.
Контузии радужки характеризуются травматическим миозом или мидриазом, деформация зрачка (вследствие разрывов зрачкового края и сфинктера), при более тяжелых повреждениях - частичными (иридодиализ) или полными (иридеримия) отрывами радужки у корня. Как правило, эти повреждения (отрывы) сопровождаются кровоизлияниями в переднюю камеру (гифемами).
Контузии хрусталика сопровождаются его помутнением (катаракта - возникает вследствие повреждения передней или задней капсулы хрусталика) и смещением (подвывих, вывих) - вследствие разрыва цинновой связки. При полном разрыве цинновой связки, хрусталик может сместиться в переднюю камеру, стекловидное тело и даже под конъюнктиву (при разрывах склеры). Даже подвывих хрусталика может вызвать тяжелую вторичную глаукому, а вывих в стекловидное тело - отслойку сетчатки.
Для предупреждения развития внутриглазной гнойной инфекции в конъюнктивальную полость (нижний конъюнктивальный свод) закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП), импрегнированную антибиотиком (гентамицин, канамицин) или сульфаниламидом пролонгированного действия (сульфапиридазин натрия). ГЛП закладывается 1-2 раза в сутки, это достаточно для поддержания терапевтической концентрации лекарственного вещества в конъюнктивальной полости.
Даже в условиях МПП можно ввести антибиотики широкого спектра и кортикостероиды в толщу нижнего века (парабульбарно) и т.о. создать "активное депо" лекарственных средств рядом с раненым глазом.
При отсутствии ГЛП и затруднении введения антибиотика парабульбарно в поврежденный глаз инстилируют дезинфицирующие капли, рану припудривают тонким слоем порошка левомицетина или другого антибиотика широкого спектра (цефалоспорины, полусинтетические ан-ки), вводят антибиотики парентерально и перорально (из АИ).
После окончания манипуляций накладывают асептическую повязку, вводят ППС или столбнячный анатоксин, при наличии болевого синдрома - аналгетики и в положении лежа эвакуируют в первую очередь, по-возможности, непосредственно на этап оказания специализированной помощи (СППГ для раненых в голову, шею и позвоночник), офтальмологическое отделение гарнизонного (окружного) госпиталя или больницы.
В ходе недавних событий в РА активная позиция войсковых врачей по профилактике внутриглазных гнойных осложнений позволила снизить частоту эндофтальмитов и панофтальмитов с 7% до 3%, т.е. более, чем в 2 раза (во время ВОВ - 11% от прободных ранений).
При тяжелых контузиях глаза может возникать кровоизлияние в полость глаза - гемофтальм. В зависимости от объема излившейся крови (если не повреждена фиброзная капсула глаза - не более 1/8) рефлекс становится тусклым, ослабевает, или вовсе исчезает, соответственно снижается острота зрения. Кровь редко рассасывается полностью, нередко формируются шварты стекловидного тела, которые приводят к тяжелым тракционным отслойкам сетчатки.
Отслойка сетчатки может возникнуть и в результате контузионных разрывов и отрывов сетчатки от зубчатой линии.
Тяжелые контузии глазницы сопровождаются ретробульбарными гематомами (возникает экзофтальм), переломами костных стенок глазницы (изменяется положение глазного яблока, появляется подкожная эмфизема - повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатой кости), нарушается подвижность глазного яблока (вследствие поврежденя мышц или двигательных нервов. Один из основных симптомов тяжелой контузии - диплопия (двоение при двух открытых глазах), который лучше выявляется приставлением к одному глазу красного стекла. Иногда выявляется синдром верхне-глазничной щели: птоз, офтальмоплегия, нейропаралитический кератит.
В ряде случаев при тяжелых контузиях глазницы страдает зрительный нерв (сдавление, разрыв или отрыв). Это проявляется выраженным снижением функций, вплоть до слепоты.
Оказание помощи при тяжелых контузиях на догоспитальном этапе заключается в наложении бинокулярной повязки, введение по показаниям антибиотиков, ППС (анатоксина), аналгетиков и быстрейшей эвакуации на этап специализированной помощи.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М., 1951. - Т.7. - С.23-41, 102-116.
2. Поляк Б.Л. Военно-полевая офтальмология (Боевые повреждения органа зрения).- Л.: Воен.-мед. акад., 1953.- 305 с.
3. Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения.- Л.: 1972.- 415 с.
4. Волков В.В. О тактике офтальмохирурга при тяжелых повреждениях глаз в мирное и военное время// Клиника, диагностика и лечение тяжелых повреждений органа зрения. Краснодар, 1978.- С.11-13.
5. Волков В.В. О некоторых особенностях современной боевой травмы органа зрения// Вестн. АМН СССР.- 1979.- №4.- С.17-18.
6. Волков В.В., Краснов А.М., Хромов Г.Л. Применение глазных лекарственных пленок в полевых условиях// Воен.-мед. журн.- 1978.-№2.-с.43-46.
7. Лебехов П.И. Прободные ранения глаз.- Л.: Медицина, 1974.- 207 с.
8. Методические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи в частях и лечебных учреждениях объединения / Подгот.: И.Д. Косачев, Б.В. Монахов.- Б.м.: Б.и., 1984.- 12 с.
9. Микрохирургическая обработка прободных ран и тяжелых контузий глаза: Метод. письмо/ М-во обороны СССР. Центр. воен.-мед. упр.; Подгот.: Р.Л. Трояновский, под ред. В.В. Волкова.- М.: Б.и., 1985.- 18 с.
10. Трояновский Р.Л. Витрэктомия в лечении огнестрельных ранений // Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения.- Краснодар, 1988.- С.125-127.
11. Волков В.В. О перспективах борьбы с глазным травматизмом. Вестник офтальмологии.- 1987, №5, С.12-14.
12. Даниличев В.Ф., Трояновский Р.Л., Монахов Б.В. Опыт оказания офтальмологической помощи раненым. ВМЖ. 1992, №2, C.24-28.
13. Даниличев В.Ф. Роль первой в России и второй в мире кафедры офтальмологии в изучении боевых повреждений органа зрения. Боевые повреждения органа зрения. Тезисы докладов науч.конф., посвящ. 175-летию первой в России и второй в мире кафедре офтальмологии. С.5-9.
Техническое оснащение: таблицы по классификации органа зрения, схемы по анатомическому строению глазницы, вспомогательных органов глаза, глазного яблока, этапов оказания офтальмологической помощи, слайды, демонстрирующие различные повреждения глаз (ранения век, слезных органов, глазницы, признаки прободных ранений глазного яблока, его разрушение, ранения глазницы) и оказание доврачебной, врачебной, квалифицированной и специализированной помощи, слайд-схема по особенностям современных огнестрельных повреждений органа зрения, проектор, доска, мел.
Лекцию подготовил
старший преподаватель кафедры
доцент, полковник м/с
Монахов Б.В.