МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
Большинство исследований прямой кишки выполняется на проктологическом кресле в положении больного на спине, при этом все обозначения патологических процессов в прямой кишке делают исходя из циферблата от 1 до 12 часов. Иногда исследование проводиться в коленно-локтевом положении больного.
Рис.2. Расположение больного на проктологическом кресле. У врача в руках ректороманоскоп.
Пальцевое исследованиепрямой кишки является общеврачебной процедурой, осуществляется в коленно-локтевом положении больного или на проктологическом кресле. При введении пальца в задний проход можно обнаружить увеличенные геморроидальные узлы, опухоли (рак) нижне-ампулярного отдела прямой кишки, определить участки болезненности (анальная трещина, тромбоз геморроидальных узлов). Кроме того на пальце можно обнаружить следы крови или гнойно-некротические ткани, появляющиеся при распаде раковой опухоли.
Аноскопия —метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход, выполняется на проктологическом кресле. Современные анскопы оснащены источниками света, что повышает качество исследования. Обычно удается осмотреть от 10 до 14 см. Аноскоп пригоден также для выполнения некоторых операций и манипуляций в анальном канале.
Рис. 3. Вид аноскопа Моргана с обтюратром. Рядом расположена осветительная штанга, подсоединяемая к световоду и источнику галогенового излучения.
Рис. 4. Ректальное зеркало с осветителем. Чаще используется для выполнения проктологических операций т.к. позволяет выполнять «дивульсию» - насильственное растяжение анального сфинктера стенок прямой кишки.
Ректороманоскопия (RRS) или ректоскопия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки (протяженность осмотра 30 см.) с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. В настоящее время чаще всего использую жесткие металлические ректоскопы, либо одноразовые пластиковые, но также жесткие ректоскопы.
Рис. 5. Вид ректоскопов, вместе с осветителем, набором для биопсии и грушей для нагнетания воздуха.
Более современные аппараты выполнены на основе гибкой световолокнистой оптики и сама процедура переносится больным с большим комфортом. Изображение, полученное во время исследования транслируется на монитор.
| Рис. 6 |
Для полного обследования всего толстого кишечника используется метод Фиброколоноскопии – тотальный осмотр всей толстой кишки от анального отверстия до слепой кишки, как это показано на Рис. 7. Для этих целей используется гибкий аппарат, выполненный на основе гибких световых волокон – фиброколоноскоп: Рис.8. В ряде случаев исследование может выполняться под наркозом. Изображение во время исследования проецируется на экран монитора. Современный подход к таким сложным и дорогостоящим методам исследования требует не только написания заключения, но и видиофиксации изображения на цифровой носитель и передача его пациенту и лечащему врачу. Эти данные могут демонстрироваться на консилиумах для принятия решения.
| Рис. 7. |
| Рис. 8. |
Еще одним важным методом диагностики заболеваний толстой кишки является ирригоскопия.Метод предполагает тугое (до 50 мм.рт.ст.) заполнения толстой кишки с помощью клизмы взвесью сульфата бария и выполнение Р-снимков (Рис.9). Затем кишечник опорожняется от бария и снимки повторяются.
Сам по себе метод представляет собой большую диагностическую ценность, особенно при раковом поражении кишечника, имеющего не экзофитный, а инфильтративный рост в стенке кишки. Такие опухоли могут быть не замечены даже при фиброколоноскопии, а на ирригоскопии во время тугого наполнения кишки барием, когда толстая кишка растягивается, опухолевый рост можно обнаружить в виде участка «ригидности».
| Рис.9. |
ГЕМОРРОЙ
Геморройили геморроидальная болезнь (по старославянски почичуй) – одно из самых распространенных заболеваний – 12% населения во всем мире страдают этим недугом. По другим источникам от 45 до 75% профессионально активных людей индустриально развитых стран имели те или иные проявления геморроя. Среди колопроктологических больных, пациенты с геморроем составляют 40%. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин.
Название заболевагие: haemo – кровь и rrhoe – истекать, предполагает кровотечение из заднего прохода, которое сопровождает дефекацию. Но в настоящее время под словом Геморройпредполагают: патологическое увеличение геморроидальных узлов с выпадением их из анального канала с периодическим кровотечением, тромбозами и воспалением.
Анатомия геморроидальных узлов.В течение длительного времени в отношении геморроя главенствовали упрощенные представления – само заболевание рассматривалось, как проявления обычного варикозного расширения вен заднего прохода, по аналогии с варикозным расширением вен нижних конечностей. На самом деле это не так. Морфологической основой геморроя является особая кавернозная ткань, которая и образует геморроидальные узлы (обычно это три узла) в дистальной части прямой кишки. В этой области артериальные ветви идут сверху вниз под слизистым слоем строго в направлении морганиевых крипт, не давая разветвлений. По приближении к зубчатой линии артерии впадают в кавернозную (пещеристую) ткань, которая представляет собой подслизистое скопление соединительной ткани, пронизанное синусами 1 - 5 мм диаметром. Из этих синусов кровь сбрасывается в прямокишечные вены и покидает прямую кишку. Так как кровь в геморроидальных узлах «сбрасывается» из артерий в вены, минуя капиллярное русло, и не отдает свой кислород тканям, все кровотечения в этой области сопровождается выделением ярко алой крови, что является классическим признаком геморроидального кровотечения.
Кавернозная ткань, располагается в подслизистой области выше зубчатой линии и образует не сплошное кольцо, а три компактных скопления на 3, 7 и 11 часах, что и является основой внутренних геморроидальных узлов. Сама кавернозная ткань является нормальной анатомической структурой, играющей роль в так называемом тонком анальном держании стула. Она представляет собой эластичную соединительно-тканную структуру, пронизанную пещеристыми сосудистыми каналами. В норме при заполнении кровью кавернозные тельца способны увеличиваться в размерах, сдавливать складки слизистой оболочки и герметизировать просвет прямой кишки. На разрезе такой узел напоминает губку. По сути дела геморрой это разрастание или гиперплазия (увеличение размеров и массы) кавернозной ткани, образующей геморроидальный узел.
Сам по себе внутренний геморроидальный узел (см.рис.10) имеет форму конуса (или виноградной грозди, висящей на общей ветке), основание его обращено к зубчатой линии, а вершина направлена в проксимальном направлении, через нее к геморроидальному узлу подходят артерии и вены. В начале развития геморроя (1-2 стадия) узел не опускается ниже зубчатой линии, так как его удерживает на этом уровне плотная фиброзная и мышечная ткань (мышца Трейца), но по мере прогрессирования заболевания (3-4 стадия), происходи дистрофия и разрывы связочного аппарата и узлы «вываливаются» из заднего прохода.
Помимо «внутренних» геморроидальных узлов существуют «наружные» узлы, которые расположены ниже зубчатой линии, в области линии Хилтона т.е. практически под кожей перианальной области (Рис.10). Они образуются из венозно-артериального сплетения нижних прямокишечных сосудов, которые равномерно распределены под кожей вокруг заднего прохода. В связи с этим отсутствует четкая локализация наружных геморроидальных узлов (как у внутренних узлов 3,7,11 часов) и когда возникает их гиперплазия они хаотично, как «бахрома» разрастаются вокруг заднего прохода. Внутренние и наружные узлы связаны между собой и обычно гиперплазия наружных узлов связана с патологией внутренних узлов, т.е. возникает вторично. Обычно увеличенный наружный геморроидальный узел соответствует внутреннему узлу и при перевязке внутреннего геморроидального узла обычно запустевает и уменьшается в размерах. При оперативном лечении геморроя в первую очередь удаляют внутренние узлы, а наружные узлы «прихватывают» единым блоком.
Одновременное увеличение внутренних и наружных узлов называется «комбинированный геморрой»
| Рис. 10 |
Этиология геморроя:
Как указывалась выше, сам по себе геморрой до развития осложнений представляет собой простую гиперплазию кавернозных геморроидальных узлов. Гиперплазия и растяжение кавернозных узлов является прямой реакцией на высокое давление в пещеристой ткани при переполнении ее кровью. Также имеет значение и наследственные предпосылки в виде врожденной «слабости» соединительной ткани, обусловленное дисбалансом в ней эластина и коллагена. Замечено, что лица с таким типом соединительной ткани чаше других страдают варикозной болезнью, грыжами, патологией связок суставов, а так же – геморроем.
На фоне предрасполагающих факторов к гиперплазии узлов приводят все факторы повышенного давления крови в кавернозной ткани. Этот механизм может быть достаточно сложным и связан с нарушением тонкой регулировки притока и оттока крови к геморроидальным узлам. Известно, что выброс в организме биологически активных веществ (катехоламинов) вызывает резкий приток крови к узлам по улитковым артериям и одновременно нарушает отток крови вследствие спазмирования геморроидальных вен. Видимо наличие такого механизма и обуславливает развитие геморроя у молодых людей без видимых и понятных на это каких-либо причин.
С другой стороны хорошо известны бытовые факторы, которые приводят к застою крови в геморроидальных узлах и являются прямыми причинами развития геморроя. К ним относятся все случаи резкого и продолжительного повышения внутрибрюшного давления в результате которого в брюшной полости сдавливаются крупные венозные стволы и венозный отток из прямой кишки прекращается. Это подъем тяжестей, натуживание (запор, длительный кашель, аденома простаты, беременность, роды и пр.), нарушение диеты, которое вызывает приток крови к прямой кишке (алкоголь, острая пища и некоторые виды фаст-фуда), образ жизни, приводящий к застойным явлениям в малом тазу (гиподинамия, сидячий образ жизни и профессиональной деятельности), эндокринологические перестройки в организме (беременность). Помимо запоров причиной геморроя может быть наоборот – частый жидкий стул.