Клиническая картина и классификация геморроя.
Основным признаком развития геморроя является увеличение геморроидальных узлов в зависимости от стадии процесса, а также у 76% больных (но не у всех) из заднего прохода во время дефекации выделяется кровь. Другие жалобы, а именно: боли в области заднего прохода, дискомфорт, перианальный отек, анальный зуд, выделения слизи, встречаются при хроническом геморрое реже и, как правило, являются признаком запущенного геморроя или развития осложнений.
Хроническое течение геморроя подразделяется на 4 стадии.
1 ст. Выпадения узлов из заднего прохода нет. Больные обычно обращаются к врачу с жалобами на выделение крови из заднего прохода. Иногда чувство дискомфорта в области заднего прохода.
2 ст. Выпадение узлов из заднего прохода с самостоятельным их вправлением в анальный канал. Кровотечение может быть или нет.
3 ст. Периодическое выпадение узлов из заднего прохода, которые самостоятельно не вправляется, а требуют ручного вправления. Усиливаются ощущения дискомфорта, зуда, могут быть боли. Часто возникают кровотечения, но не всегда.
4 ст. Постоянное выпадение узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью их вправления в анальный канал. Анатомически определяется полная дистрофия и разрушение фиброзно-мышечного каркаса, удерживающего узлы в анальном канале. Субъективно ощущают зуд, дискомфорт, выделение слизи. Возможен постоянный болевой синдром, иногда развивается недержания сфинктера.
Кроме того существуют классификации геморроя по:
Течению: А. Хронический геморрой. Б. Острый геморрой (Тромбоз геморроидальных узлов). В. Кровоточащий геморрой.
Форме: А. Внутренний (гиперплазия внутренних геморроидальных узлов от 1 до 4 степени).
Б. Наружный (увеличение геморроидальных узлов вокруг анального отверстия, практически это выглядит, как «бахрома» вокруг анального отверстия).
В. Комбинированный (сочетание внутреннего и наружного геморроя).
Клинически геморрой развивается постепенно и медленно. Причиной обращения к врачу, как правило, являются кровотечения или выпадение геморроидальных узлов при 2 - 3 ст. геморроя. Другие обращаются к врачу при возникновении тромбоза геморроидальных узлов (острый геморрой) и связанного с этим выраженного болевого синдрома. Острый тромбоз геморроидальных узлов и геморроидальные кровотечения изложены в разделе: осложнения геморроя.
В начале заболевания появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторые затруднения во время дефекации. Боли, как правило, отсутствуют. У некоторых больных во время дефекации появляются выделения крови. Клинические проявления могут усиливаться после запора или поноса, приема алкоголя и острой пищи. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до нескольких лет.
При развитии 2 ст. геморроя во время дефекации происходит выпадение внутренних геморроидальных узлов, которые через некоторое время самостоятельно вправляются. Усиливаются явления дискомфорта, зуда.
При 3 ст. геморроя узлы выпадают при малейшей физической нагрузке и требуют их ручного вправления в задний проход
При 2-3 ст. геморроя часто возникает тромбоз геморроидальных узлов, иногда тромбозы принимают рецидивирующее течение и сопровождаются постоянными болями в области заднего прохода. Увеличивается частота и интенсивность геморроидальных кровотечений, хотя, как было отмечено выше, существуют больные, у которых даже значительное увеличение геморроидальных узлов не сопровождается кровотечением.
Увеличение наружных геморроидальных узлов происходит несколько позже увеличения внутренних, при этом при 1-2-3 ст. геморроя при внешнем осмотре внутренние геморроидальные узлы можно не увидеть, а в глаза бросается «бахрома» наружных узлов, расположенная вокруг анального отверстия. Для уточнения диагноза должна быть сделана аноскопия, во время которой находят увеличенные и размерах и выбухающие в просвет кишки внутренние геморроидальные узлы мягко-эластической консистенции. Во время аноскопии также определяют наличие, каких-либо сопутствующих заболеваний и наличие осложнений (анальная трещина, проктит, свищи, полипы и пр.)
При 4 ст. геморроя возникает разрушение связочно-мышечного аппарата, удерживающего внутренние узлы выше зубчатой линии, и они выпадают из заднего прохода вместе со слизистой прямой кишки. Возникает дистрофическое поражение слизистой, что сопровождается выделением слизи, зудом и постоянными болями в области заднего прохода. Выпавшие внутренние узлы вместе с увеличенными наружными узлами можно увидеть при обычном осмотре перианальной области, внутренние и наружные узлы начинают сливаться между собой.
Осложнения геморроя.
В литературе встречается много терминов определяющих осложнения геморроя, иногда разобраться в них бывает сложно, так как эти понятия подменяют друг друга. Так тромбоз геморроидальных узлов часто называют «ущемлением геморроидальных узлов», тромбоз узлов также называют острым геморроем или воспалением узлов и так далее. Часто это приводит к путанице, особенно в головах студентов. В настоящее время выделяют два основных осложнения хронического геморроя, это – Острый геморрой и Геморроидальное кровотечения. Кроме того тяжелые формы геморроя иногда могут приводить к анальной трещине, острому парапроктиту, но чаще эти заболевания возникают самостоятельно.
Острый геморрой. Несмотряна свое название, острый геморрой является прямым осложнением хронического. То есть у больного с хроническим геморроем эпизоды острого геморроя в течение жизни могут возникать многократно. По своей природе это осложнение связано с нарушением кровообращения в геморроидальных узлах и развитием на этом фоне тромбоза узла. Этиологически острый геморрой возникает у больных с хроническим геморроем после приема алкоголя, острой пищи, подъема тяжестей и особенно при сочетании всех этих факторов. Обычно это возникает, через 12-24 часа с момента провокации.
Раньше тромбоз геморроидальных узлов называли «ущемлением геморроидальных узлов». Это справедливо лишь отчасти, так как по современным представлениям термин «ущемление геморроидальных узлов» рассматривается не так как, например, «ущемленная грыжа с некрозом кишки», а как пусковой механизм тромбоза геморроидальных узлов. Выглядит это так - провоцирующий фактор в виде большой дозы алкоголя и острой пищи через 12 часов с момента приема достигает прямой кишки и вызывает раздражение ее слизистой, что приводит к спазму анального сфинктера. Спазм сфинктера в свою очередь приводит к сдавлению геморроидальных узлов и нарушению венозного оттока, возникает сильный стаз крови в геморроидальных узлах, который и приводит к острому тромбозу. Именно тромбоз геморроидальных узлов и определяет клиническую картину этого осложнения.
Нарушение кровообращения в геморроидальных узлах и тромбоз приводит к их воспалению, которое в большинстве случаев является асептическим. Еслинарушение кровообращения нарастает, то возникать некроз узлов и их изъязвление, воспалительный процесс и отек распространяется на перианальную область. На поздних стадиях в узлы и окружающие ткани проникает инфекция.
Осложнение возникает внезапно и сопровождается резкими болями в области заднего прохода. Уже при визуальном осмотре в области заднего прохода хорошо видно увеличенные выступающие из заднего прохода, напряженные геморроидальные узлы, числом от 1 до 3. При значительной степени тромбоза узлы производят «зловещее впечатление»: багрово-красного или темно синего цвета, размером от 2 до 5 см в диаметре, напряженные, покрытые эрозиями 
и слизью, иногда слизь смешана с кровью, при пальпации резкая болезненность (см. рис 11). Анаскопия невозможна из-за болевого синдрома. Отек может распространяться на окружающие ткани.
| Рис. 11 |
1 ст. Тромбоз геморроидальных узлов, без выраженных признаков воспаления. Сами узлы небольшой величины, плотные, болезненные при пальпации, процесс на окружающие ткани не распространяется.
2 ст. Тромбоз геморроидальных узлов с признаками их воспаления. Больные жалуются на сильные постоянные боли, тромбированные узлы резко увеличены, напряжены, багрового или синего цвета, отек начинает распространяться на окружающие ткани.
3 ст. Тромбоз внутренних и наружных геморроидальных узлов (Рис. 11) с выраженными признаками воспаления, с распространением воспаления на подкожную клетчатку, отеком кожи вокруг заднего прохода, изъязвлением и некрозом (участки черного цвета с фибрином) слизистой оболочки геморроидальных узлов.
Лечение острого геморроя в большинстве случаев консервативное. После купирования острых явлений при наличии показаний решается вопрос о выполнении планового оперативного вмешательства – геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. Консервативное лечение вполне эффективно, обычно проводиться амбулаторно и у большинства больных может быстро привести к положительному эффекту.
| Некоторые хирурги считают, что при остром тромбозе геморроидальных узлов операция геморроидэктомии может быть выполнена и в фазе острого воспаления, т. е. практически по экстренным показаниям. Такой подход объясняется экономической целесообразностью. Действительно доказано на большом клиническом материале, что выполнение геморроидэктомии на высоте воспаления ничем не грозит больному, но сразу же избавляет больного и от геморроя и от осложнения. С другой стороны такой подход тяжелее переносится больными, перегружает хирургические отделения и не получил широкого распространения. По сути дела, выбирая между стационар+операция и поликлиника+лекарства больные обычно выбирают второе, а врачи не настаивают. |
Лечение острого геморроя проводится по тем же правилам, что и лечение любого другого венозного тромбоза и тромбофлебита и включает:
1. НПВС. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Обычно ограничиваются таблетированными формами. Диклофенак. Вольтарен. Кетопрофен (Кетанов, Флексена, Кетонал). Аспирин и пр.
2. Препараты группы вентоников, ангиопротекторов и антагрегантов. Наиболее распространенный из них Детралекс (Франц.) или Венарус (Россия). Близкие по составу Флебодиа, Антистакс и др.
3. Антикоагулянты используют в виде лекарственных форм для местного применения: мази, крема, суппозитории – Гепериновая мазь, Гепароид, мазь Лиотон 1000. Но чаще используют комбинированные мази, обладающие антикоа-гулянтным, противовоспалительным, ангиопротекторном действием: Гепатромбин, Проктогливенол.
Антибактериальные препараты с учетом этиологии острого геморроя не используют.
| Рис 11. |
Кровотечение при геморрое встречается у 76% больных. Как правило, кровотечение возникает в момент дефекации и имеет специфические признаки, которые сразу позволяют понять, что вы имеете дело с геморроидальным кровотечением. Первый признак – это ярко-красный (артериальный) цвет крови. Второй признак – это то, что кровь не смешана с калом - это брызги или капли алой крови на стенках унитаза, либо ярко красные сгустки в виде наложений на каловых массах, кроме того следы крови можно обнаружить на белье и простынях. Чаще всего происходит выделение небольшого количество крови от нескольких капель до 10-15 мл. Несмотря на это, такие «безобидные» показатели кровопотери в течение нескольких месяцев приводят к развитию железодефицитной анемии. В некоторых случаях анемия может носить выраженный характер со снижением гемоглобина ниже 70 г/л, сопровождаться клиническими проявлениями в виде: головокружения, одышки, бледностью кожных покровов, снижения АД и пр.
У ряда больных геморроидальные кровотечения приобретают выраженный и упорный характер. Во время дефекации, натуживания, подъема тяжестей возникает кровотечения струйкой и сопровождается кровопотерей до 100 мл и более. Моменты истечения крови часто повторяются и при отсутствии лечения представляют угрозу здоровью и даже жизни больных.
При аноскопии можно обнаружить источник кровотечения, как правило это внутренний геморроидальный узел (наружные узлы обычно не бывают источниками кровотечения). Обычно на поверхности узла можно увидеть эрозию на которой имеется сгусток крови, либо непосредственно на момент осмотра происходит истечение крови.
Упорное и часто рецидивирующее кровотечение, даже при небольшом объеме кровопотери, является показанием к операции. При локализованном источнике кровотечения в области одного узла и при увеличении геморроидальных узлов до 2-3 ст., объем вмешательства может быть ограничен лигированием узла латексными кольцами. При значительных размерах геморроидальных узлов (3-4 ст.) и множественных эрозиях необходимо выполнить полноценное оперативное лечение в виде геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (см. ниже). При массивных кровотечениях выполнение этой операции должно носить экстренный характер.