Лечение хронического геморроя.
Существуют консервативные и оперативные методы лечения геморроя. Кроме того существуют бескровные (или почти бескровные) методы лечения, которые называются малоинвазивными. Некоторые из них получили широкое распространение и конкурируют с оперативными методами.
Консервативные методы лечения хронического геморрояпоказаны больным с начальной формой геморроя 1 и 2 степени без осложнений или с редкими и непродолжительными эпизодами кровотечений и тромбозов. Смысл их в том, чтобы предотвратить дальнейшее развитие гиперплазии узлов, свести до минимума риск осложнений, избавить больного от неприятных ощущений в области заднего прохода. В настоящее время терапия хронического геморроя включает два основных компонента:
1. Медикаментозная. Для этих целей используются препараты, которые называют венотониками и ангиопротекторами. Их действие заключается в улучшении венозного и лимфатического оттока в области прямой кишки со снижением явлений стаза крови в этой области, повышении тонуса вен, улучшении микроциркуляции, уменьшением проницаемости капилляров и ликвидации отеков. Наиболее распространенный из них Детралекс (Франц.) и отечественный аналог Венарус. Близкие по составу, но все же несколько другие: Флебодиа, Антистакс и др. Курс лечения этими препаратами составляет 60 дней. У многих больных их использование позволило снять неприятные ощущения в области заднего прохода и на длительный период времени избежать осложнений геморроя.
2. Образ жизни, исключающий факторы способствующие развитию геморроя и провоцирующих возникновение осложнений, использование приемов направленных на нормализацию кровообращения в области прямой кишки. Вкратце это: исключение алкоголя и острой пищи; нормализация стула (предупреждение запоров и диареи); активный образ жизни с исключением застойных явлений в малом тазу (длительное сидение за компьютером, за рулем авто и т. п.); исключение частых и длительных повышений внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, натуживание, длительный кашель и пр.); соблюдение личной гигиены (подмывание после дефекации). Все эти моменты подробно изложены в приложении к данному руководству.
Еще надо отметить, что в проктологии существует большой арсенал различных свечей, мазей и кремов, но все они, как правило, используются для лечения осложнений геморроя – острого тромбоза геморроидальных узлов, кровотечений, анальной трещины, при возникновении болей и зуда. В лечение хронического геморроя, какие-либо местные средства не эффективны, так как они не могут уменьшить уже возникшую гиперплазию узлов.
Малоинвазивные методы лечения геморроя.К этим методам можно отнести все способы физического воздействия на геморроидальные узлы, имеющие целью их склерозирование, разрушение посредством нарушения кровообращения и пр. То есть все физические методы «ликвидации» геморроидальных узлов, исключая прямое удаление узлов скальпелем или коагулятором, что уже будет считаться оперативными методами лечения.
В настоящее время самым распространенным малоинвазивным методом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Показанием к данному методу является увеличение геморроидальных узлов 2-3 степени, также данный метод можно использовать для лечения геморроидальных кровотечений. Смысл этой процедуры заключается в том, что на геморроидальный узел с помощью специального устройства одевается предварительно растянутое кольцо, сделанное из специального сорта латекса. Кольцо сбрасывается на узел, сжимается и сильно сдавливает основание геморроидального узла, в результате происходит нарушение кровообращения и узел некротизируется (или как я говорю больным на приеме: «превращается в прах» так как все происходит асептически, без воспалительной реакции и почти без болей). Сам процесс происходит незаметно, отторжение узла вместе с кольцом происходит через 7-11 суток и всё «хозяйство» отторгается вместе с калом.
| Рис. 12 |
Для лигирования используется специальное устройство, работающее на основе вакуумной или механической экстракции геморроидального узла. На рисунке представлен аппарат для вакуумного лигирования узлов (Karl Storz, Германия) с набором колец и устройством (конусом) для одевания кольца на головку аппарата.
Техника выполнения операции представлена на рисунке. С помощью конуса растягивается и одевается на головку аппарата латексное кольцо. Через прямую кишку к геморроидальному узлу подводиться аноскоп. Затем через аноскоп головка аппарата подводится непосредст-венно к узлу, выступающему в просвет прямой кишки. С помощью ножной педали включается отсос и узел «засасывается» в головку аппарата. При помощи спускового механизма на узел сбрасывается латексное кольцо, на этом манипуляция заканчивается, через несколько дней возникает асептический некроз узла и его отторжение. При отработанной технике вся процедура занимает 7-10 минут.
| Рис. 14 |
малоэффективен. Принцип действия заключается в коагуляции ножки (сосудистого пучка) геморроидального узла, с помощью инфракрасного излучения. Для этих целей применяется аппарат инфракрасной коагуляции (рис. 14), состоящий из силового блока, ручного аппликатора и кварцевого световода с наконечником из теплостойкого полимера.
Лампа, расположенная в сферическом отражателе с золотым покрытием, который фокусирует световой поток и направляет его в световод. Инфракрасный импульс проникает в ткань геморроидального узла и вызывает коагуляцию тканей.
| Рис. 15 |
Склеротерапия. В настоящее время используется достаточно широко, обычно у больных со 2-3 ст. хронического геморроя, иногда для остановки геморроидальных кровотечений. Склерозированию подвергают только внутренние узлы.
Суть метода заключается в следующем: в ткань кавернозного узла с помощью специальной иглы вводиться склерозирующий препарат. Обычно для этих целей используют детергенты –препараты вызывающиеденетурацию белков эндотелия, в результате возникает «химическое» воспаление кавернозной ткани геморроидального узла, исходом которого является склерозирование и рубцевание этой ткани. По сути дела в результате разрушения интимы и сильного воспаления геморроидальный узел превращаете в рубец, в котором отсутствуют пещеристые сосудистые структуры, узел сморщивается, прекращается выпадение узлов и геморроидальные кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту, метод достаточно сложен в исполнении, требует специального оборудования и определенных навыков от испольнителя. Не исключается
| Рис. 16 |
| Рис. 17. |
Новым и очень перспективным методом лечения геморроя является: перевязка геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. Это уникальная процедура предполагает использование специального аноскопа в который встроен высокочувствительный ультразвуковой датчик, позволяющий выпол-нять допплерометрию сосудов прямой кишки, а также встроено приспособление для прошивания и перевязки сосудов. Во время процедуры врач с помощью допплеровского датчика очень точно определяет положение всех сосудов, «питающих» геморроидальные узлы и тут же прошивает и перевязывает их. Датчик позволяет сразу же во время процедуры убедиться, достигнута цель или нет, процедура продолжается до тех пор, пока приток артериальной крови к узлу не будет полностью прекращен. Если цель достигнута узлы должны исчезнуть.
| Рис. 18 Рис |
Абсолютным показанием к этой операции является геморрой 4 степени, кроме того она показана больным с геморроем 2-3 степени при неэффективности других методов лечения, при комбинированном геморрое, геморроидальных кровотечениях и частых тромбозах.
Операция обычно выполняется под перидуральной анестезией или наркозом. Больной помещается на проктологическое кресло, в прямую кишку вводят анальное зеркало. Бранши анального зеркала несколько раз раздвигаются для того чтобы выполнить дивульсию (растяжение) анального сфинетера. Затем внутренние геморроидальные узлы захватываются зажимами Алиса. При тракции за узел становится видна сосудистая ножка геморроидального узла, она дважды прошивается и перевязывается рассасывающимся шовным материалом, узел иссекается скальпелем, выполняется гемостаз.
| Рис. 19. |
После иссечения узла остается рана линейной формы, в верхнем углу которой имеется перевязанная культя сосудистой ножки узла. В оригинальном исполнении методика вообще не предполагает ушивания этой раны, которая заживает вторичным натяжением. Некоторые хирурги ушивают раны частично, как бы подшивая края раны к ее дну, как это показано на Рис. 19. Аналогичным образом удаляют два других внутренних геморроидальных узла. Если наружные узлы тоже увеличены (комбинированный геморрой) разрезы распространяются на кожу и наружные узлы иссекаются вместе с внутренними единым блоком.
Рекомендованная литература.
1. Амбулаторная колопроктология. Ривкин В.Л. ГЭОТАР-Медиа.-2009- 96 с.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.И. Геморрой. 2-е издания переработанное и дополненное М., Литтерра. – 2010. - 198 с.
3. Прямая кишка и заднепроходный канал. Шестаков А.М. Сапин М.Р. -М., «ГЭОТАР-Медиа».-2011- 128 с.
4. Ривкин А.С. Бронштейн С.Н. Файн Руководство по колопроктологии. М. 2001
5. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. — М.: Медицина, 1984.