Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

 

Э+Г Эстроген - этинилэстрадиол

Гестаген:

II поколение - левонорестрел

III поколение – дезогестрел, норгестимат, гестоден.

 

Этинилэстрадиол (ЭЭ) во много раз активнее, чем природный эстрадиол; оказывает более длительное действие.

· Подавляет секрецию ФС и ЛГ в 100-120 раз сильнее эстрадиола

· Обеспечивает пролиферацию миометрия в 15-290 раз сильнее

· Обеспечивает контроль цикла (препятствует преждевременной отслойки эндометрия отсутствие промежуточных кровотечений)

Недостатки:

В 10-15 раз усиливает синтез белков в печени а) белков свертывания крови уменьшение активности свертывающей системы (тромбоз)

б) стеройд – связывающих глобулинов ослабляется активность ряда гормонов, т.к. они находятся в комплексе с белком.

Синтетические прогестероны (СП) по гестагенной активности в десятки раз превосходят природный прогестерон по способности подавлять выброс ГТГ.

Имеют место остаточные эффекты, за счет схожести структуры с молекулами естественных стеройдных гормонов:

- андрогенозависимые симптомы

- изменение спектра ЛП крови в сторону ЛПНП

- увеличение массы тела в следствии анаболического эффекта.

ФК СП: хорошо всасываются в тонком кишечнике.

Левоноргестрел, гестоден, диеногест – обладают активностью в неизменном виде. У них более стабильная контрацепция в крови. Норгестинат, дезогестрел – приобретают активность после прохождения через печень. Т1/2 не превышают 12 часов. За 7 дней перерыва полностью выводится из организма с мочой и калом.

 

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

- ингибирование секреции гонадотропин – релизинг – гормонов в гипоталамусе, вызывающее блокаду овуляции.

Это основной механизм действия, КОК, которая обеспечивается главным образом гестагенной частью. ЭЭ потенцирует этот эффект СП.

- увеличения количества влагалищной слизи, затрудняющее продвижение сперматозоидов (через 48 часов после начала действия гестогена)

- эндометрий становится неспособным к имплантации яйцеклетки

- изменяется моторика яйцеводов

- нарушается функция желтого тела

 

Основное требование к современным КОК:

· Высокая контрацептивная надежность

· Хороший контроль менструального цикла

· Отсутствие клинически значимых влияний на метаболизм

· Хорошая субъективная переносимость.

 

Метаболические эффекты:

- Прогестерон неблагоприятно влияет на углеводный обмен: изменяет уровень глюкозы в крови ухудшение течения диабета. У диабетиков можно использовать III поколение – гестоден.

- Гестагены ЛПНП и ЛПОНП и ЛПВП - III поколения. Эстрогены ЛПВП.

 

Используемые сегодня КОК отличаются по нескольким позициям:

1. По фазности:

Монофазные – содержат построенную дозу Э. и Г. в каждой таблетке. Могут использоваться с лечебной целью (неконтрацептивной). Большинство препаратов – основная группа.

Двухфазные – доза Э. во всех таблетках одинаковая, Г. в 11 таблетках меньше, в следующих 10 таблетках – больше.

АНТЕОВИН

Трехфазные – имитируют колебания гормонов в нормальном менструальном цикле. 6 табл. Э. и Г. – низкие дозы. 5 (6) табл. Э. и Г. – дозы повышаются. 11(10) табл. Э. – низкие, Г. – еще повышается.

По сравнению с монофазными доза Э. несколько выше, а Г. – в 1,5 раза ниже.

ТРИЗИСТОН, ТРИ-РЕГОЛ, ТРИКВИЛАР, ТРИ-МЕРСИ.

Не являются препаратами первого выбора.

ПК: плохой контроль цикла, сухость влагалища, снижение либидо.

 

2. По дозам эстрагена

Высокодозированные – 50 мкг/сут ЭЭ.

ОВИДОН, НОН-ОВЛОН, АНТЕОВИН

Сегодня, используют с лечебной целью, для увеличения концентрации эстрогенов (функциональные расстройства) не длительными курсами.

Низкодозированные – 30-35 мкг ЭЭ.

РЕГИВИДОН, МИКРОГИНОН, МИНИЗИСТОН, СИЛЕСТ, МАРВЕЛОН, РЕГУЛОН, ФЕМОДЕН = ЛИНДИНЕТ-30

контрацепция у женщин любого возраста

Микродозированные – 20 мкг ЭЭ.

МЕРСИЛОН = НОВИНЕТ, ЛОГЕСТ = ЛИНДИНЕТ-20

для женщин любого возраста для длительной контрацепции; после абортов; низкие дозы Э.

 

3. Наличие антиандрогенного эффекта.

Гестагены оказывают некоторое андрогенное действие – акне, себорея, гирсутизм (см. структуру прогестерона и тестостерона).

Механизм:

А) связывание тестостероновыми рецепторами

Б) вытеснение тестостерона из связи с транспортным белком свободной фракции.

У всех девушек в определенный период повышается концентрация тестостерона, у 10% женщин – постоянно.

КОК с СП 3-его поколения имеют мин андрогенное действие. Синтезированы гестагены с антиандрогенной активностью: Ципротерон, Диеногест и другие… они блокируют тестостероновые рецепторы и снижают образование тестостерона в яичниках.

ДИАНЕ-35 концепция у женщин с выраженной андрогенизацией

ЖАНАН, БЕЛАРА, ЯРИНА.

Р.д. с 1 дня цикла – 21 день – 7 дней перерыв, в который возникают менструальные кровотечения. На 8-й день – новая упаковка.

Это наиболее надежная группа ОК и контрацепции вообще.

ПбД: наиболее частые, не требующие лечения: тошнота, набухание, уплотнение молочных желез, головные боли, отеки, колебания настроения, кожные реакции, межменструальные кровянистые выделения, либидо. Должны пройти в течении 2-3 месяцев.

Не должны наблюдаться: тромбоз, нарушение зрения, желтуха, депрессии, ССЗ, одышка.

ППК: абсолютные: тромбоз, беременность, лактация, гормонозависимые опухоли, тяжелые заболевания печени и ССС.

Относительные: курение, возраст старше 35 лет, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания.

После прекращение приема КОК. Нормальное функционирование системы «гипотал – гипофиз - яичники» быстро восстанавливается. Женщины способны забеременеть в течении 2х лет. В редких случаев после отмены КОК может быть аменорея.

 

Взаимодействие с другими лекарственными средствами может контрацептивный эффект:

А) индукторы ферментов печени

Б) АБ с широким спектром при курсе более 10 дней

В) дисбактериоз

Г) парацетамол, САП, нитрофураны.

Б) В) Г) – уменьшение печеночно – кишечной циркуляции стеройдов.

КОК – усиливают эффекты кофеина, нитразепама, элениума, ТЦАД т.к. замедляют их метаболизм. Изменяют действие инсулина.

Увеличивается потребность в витаминах В₆, В_С, вит. С, Zn и др.

 

2. Мини – пили

 

Содержат низкие дозы гестагенов (меньше, чем в КОК).

Механизм действия:

· Изменение свойств эндометрия с нарушения имплантация яйцеклетки;

· Сгущение слизи;

· Подавление овуляции в 60% циклов за счет ЛГ (частичного или полного)

«+» - нет ПбД, связанных с эстрогенами,

- можно после 35 – 40 лет,

- можно курящим,

- можно при лактации !

«-» - надежность ниже, чем у КОК. Для надежности требуется строго соблюдать режим дозирования (эффект развивается через 3-4 часа после приема и прекращается через 24 часа)

- отсутствие эстрагенов может давать нарушение цикла (нерегулярные кровянистые выделения).

Р.д. – назначают каждый день без перерыва. После окончания упаковки, сразу следующую.

ПК: - лактация в послеродовом периоде

- когда противопоказаны эстрогены

- курящие женщины старше 35 лет

- сахарный диабет

- артериальная гипертензии

ЭКСЛЮТОН (линестренол) 500 мкг

МИКРОЛЮТ (левоноргестрел) 30 мкг

ЧЕРОЗЕТТА (дезогестрел) 75 мкг

 

Посткоитальные средства

 

Высокие дозы гестагенов.

Часто ПбД: тошнота, рвота, кровянистые выделения, нарушение цикла.

ПОСТИНОР (левоноргестрел – 750 мкг)

ПК: экстренная контрацепция (альтернатива аборта) у женщин с регулярными менструальным циклом.

Р.д. Применять в течении 72 часов, после полового акта. Сразу при появлении возможности принять 1 табл., вторую – через 12 часов.

 

ЭСКАПЕЛ – в течение 96 часов.

 

 

Оральные контрацептивы назначает специалист с учетом возраста, репродуктивного периода, необходимости лечения, с учетом индивидуальных особенностей (андрогена, группа риска, лактация, либидо, стабильность цикла …)