Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острый постстрептококковый гломерунефрит»
| № | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | Проведен последовательно и систематизировано |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики | Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч. семейный, аллергологический |
| 3. | Проведение физикального обследования – общий осмотр | Проведен последовательно и правильно. Выявлены отечность лица, стоп и голеней (отеки мягкой консистенции), измерено АД с соблюдением правил |
| 4. | Исследование мочевыделительной системы | Проведены пальпация (болезненность при пальпации) почек, симптом поколачивания по почечному ложу (положительный с обеих сторон) |
| Интерпретация ОАМ | Макрогематурия Протеинурия – до 3,5 г/л Отеки и АГ – нефритический синдром | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая жалобы на отеки, макрогематурию, протеинурию, возможную стрептококковую инфекцию 3 недели назад, светлый промежуток в 10-14 дней до появления мочевого и отечного синдрома, антибактериальная терапия не эффективная в отношении стрептококковой инфекции; отсутствие заболеваний и факторов предрасполагающих к развитию вторичного нефрита выставлен диагноз:Нефритический синдром. Возможно острый постстрептококковый гломерулонефрит. | |
| 7. | Назначение плана лабораторного обследования | ОАК; ОАМ; Суточная экскреция белка в моче. Коагулограмма; БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, глобулины, глюкоза, общий холестерин, натрий, АЛТ, АСТ; пробы Зимницкого, Расчет СКФ и оценка функции почек. С-реактивный белок; Посев мочи; Для верификации острого постстрептококкового ГН АСЛ-О – дважды с интервалом в 2 недели, мазок из ротоглотки для подтверждения наличия бета-гемолитического стрептококка типа А |
| 8. | Назначение плана инструментального обследования | УЗИ почек; ЭКГ Осмотр глазного дна учитывая АД Консультация нефролога – биопсия по показаниям |
| 9. | Интепретация анализов крови | Умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ; Повышение уровня фибриногена; б\х – в норме |
| 10. | Интерпретация анализов мочи (проба Зимницкого) | Суточный диурез 900 мл. Концентрационная функция почек сохранена. |
| 11. | Иммунологические исследования | 1. Резкое повышение титра АСЛ-О 2. Острофазовые изменения Выделен бета-гемолитический стрептококк типа А |
| 12. | Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 80,5 мл/мин, Фильтрационная функция почекснижена |
| 13. | Интерпретация УЗИ почек ЭКГ | Размеры почек увеличены (отечность паренхимы) Синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса |
| 14. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | На основании четкой связи со стрептококковой инфекцией, подтвержденной бактериологический и серологический, наличия нефритического синдрома, исключения системной патологии Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Функция почек сохранена |
| 15. | Определение тактики лечения | Диета с ограничением соли до 2 г в сут. Питьевой режим: Объем диуреза + 500мл Эрадикация стрептококка Постсиндромная терапия (диуретики) ГКС не показано, поскольку протеинурия невысокая фракционированный гепарин – поскольку гематурия |
| Этиотропная терапия | Амоксициллин или Цефалоспорины (например цефотоксим) - 10 дней При непереносимости – макролиды (например, джозамицин, ровамицин - 10 дней) | |
| 17. | Диуретики и гепарин | Тиазидный диуретик – Гипотиазид утром под контролем электролитов сыворотки крови (К) Факсипарин с интервалом 12 часов п/к |
| 18. | Осложнения | Острая почечная недостаточность, эклампсия и сердечная недостаточность |
| Тактика дальнейшего ведения пациента | Прогноз в целом благоприятный ОАК, ОАМ, креатинин сыворотки – 1 раз 2-3 месяца в течение года Следовая персистирующая протеинурия может сохраняться несколько месяцев контроль АД Рекомендовать ежегодно вакцинацию от гриппа | |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | Установлен оптимальный контакт. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
Разработчик:ассистент кафедры И. Алмаскызы
Рецензент:НИИКиВБ МЗСР РК. Центр послевузовского профессионального и дополнительного образования. Руководитель центра доктор медицинских наук Тундыбаева М.К.
Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии № 1
(27 января 2015, протокол № 7).
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням
(29 января 2015, протокол № 5).