II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.
Методическая разработка практических занятий для студентов
Практическое занятие № 7
ТЕМА: ГЕСТОЗЫ.
Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, осложнения беременности при гестозах, тактику при тяжелых гестозах.
Базисные знания:получены на кафедрах нормальной физиологии, акушерства и гинекологии с использованием основной и дополнительной литературы.
Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание: 12 часов15 минут.
Место проведения занятия: клиническая база кафедры – роддом ГКБ№8 (отделение патологии беременных и палата интенсивной терапии)
Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документации; для курации подбираются две-три беременные с гестозом.
Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):
| 20 мин | Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестовый контроль). |
| 45 мин | Курация беременных и родильниц под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека. Каждая группа получает для курации одну беременную или родильницу с гестозом. Студенты выясняют жалобы больных, собирают анамнез жизни, анамнез течения беременности, проводят наружное акушерское исследование, определяют наличие отеков, измеряют артериальное давление, формулируют предварительный диагноз. Затем студенты знакомятся с историей родов, получают дополнительную информацию по анамнезу, особенностям течения беременности и данные дополнительных методов исследования (клинические, биохимические анализы, протоколы исследования ЭКГ, глазного дна, УЗИ, КТГ, допплерометрии). На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план родоразрешения или план дальнейшего ведения. |
| 60 мин | Клинический разбор беременных и родильниц с гестозом. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза жизни, течения настоящей беременности. Выявляются этиологические факторы формирования гестоза. Акцентируется внимание студентов на сроки беременности появления доклинических и клинических симптомов гестоза, критерии тяжести гестоза, назначенное лечение, выбор гипотензивного препарата в зависимости от фоновой патологии. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза, согласно классификации и степени тяжести. Составляется план лечения и родоразрешения. Модулируется ситуация оказания неотложной помощи при нефропатии тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает «наводящие» вопросы, корректирует ответы студентов. |
| 30 мин | Отработка практических навыков по определению степени тяжести гестоза (подсчет баллов) и оказание неотложной помощи (алгоритм действий) |
| 25 мин | Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом. |
Содержание темы:
ГЕСТОЗ
-«Болезнь теорий»
- Гестоз – не заболевание, а осложнение беременности, одинаково опасное для матери и плода (Ведущее место в МС и ПС)
-Если гестоз начался, то прогрессирует, исчезает только после родоразрешения.
- Не бывает у животных, нельзя получить в эксперименте.
- Не развивается при анэнцефалии плода.
- Генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.
ГЕСТОЗ
- синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
ГЕСТОЗ
- сложный патологический иммунно-нейро-эндокринный синдром, в основе которого лежит нарушение адаптационных механизмов, осуществляющих транспортно-трофические функции в системе мать-плацента-плод.
ГЕСТОЗ
- осложнение беременности, развивающееся, как правило, после 20 недель, основными клиническими проявлениями которого являются отеки, артериальная гипертензия и протеинурия.
Терминология:
1905 г. – «токсикоз беременных» (W.A. Freund)
1972 г. – «EPH-гестоз» (американское общество
акушеров-гинекологов)
1985 г. – «ОПГ-гестоз» (Пленум Всесоюзного научного
общества акушеров-гинекологов)
1996 г. – в России введен термин «Гестоз»
Частота 17,4 – 24,9%.
(3 – 21 %)
Рабочая классификация гестозов
1. Чистые
2. Сочетанные
3. Клинические формы:
Гестоз по степени тяжести (шкала Г. М. Савельевой):
- легкой степени (до 7 баллов)
- средней степени (8-11 баллов)
- тяжелой (12 баллов и более)
4. Атипичные клинические формы:
Острый жировой гепатоз беременных
HELLP-синдром
Классификация гестоза
(МКБ X пересмотр)
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
010. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
010.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная
011. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией - Гестоз
Классификация гестоза
(МКБ X пересмотр)
012. Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
012.0 Вызванные беременностью отеки
012.1 Вызванные беременностью протеинурия
012.2 Вызванные беременностью отеки и протеинурия - Гестоз
013. Вызванные беременностью гипертензия без значительной протеинурии - Гестоз
014. Вызванные беременностью гипертензия со значительной протеинурии (гестоз)
014.0 Преэклампсия (нефропатия) средней степени – Гестоз средней тяжести
014.1 Тяжелая преэклампсия – Гестоз тяжелой степени
014.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная - Преэклампсия
015. Эклампсия
015.0 Эклампсия во время беременности
015.1 Эклампсия в родах
015.2 Эклампсия в послеродовом периоде
015.9 Эклампсия неуточненная по срокам
016. Гипертензия у матери неуточненная
Этиология и патогенез гестоза
неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии
сохраняется чувствительность сосудов к вазоконстрикторным воздействиям (спазм сосудов, гипоксия)
ишемия плаценты
эндотелиальная дисфункция
нарушение микроциркуляции
Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обуславливающих клиническую картину гестоза.
- Блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор – NO) - нарушается эндотелийзависимая дилатация.
- Обнажаются мышечно-эластические мембраны сосудов с расположенными в них рецепторами к вазоконстрикторам – повышается чувствительность сосудов к вазоакивным веществам
- Снижаются тромборезистентные свойства сосудов – нарушается синтез тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов, развитие хронического ДВС-синдрома.
- Активация факторов воспаления, перекисных радикалов, факторов некроза опухоли – дополнительное нарушение структуры эндотелия.
- Повышается проницаемость сосудов (наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой натрия и воды в клетках), выход жидкости из сосудов – генерализованный спазм сосудов, АГ, отечный синдром
Повреждение эндотелия
- повышение чувствительности к ангиотензину, норадреналину (артериолоспазм, артериальная гипертензия);
- увеличение проницаемости клубочковых капилляров (протеинурия);
- падение почечного кровотока, клубочковой фильтрации (задержка натрия и воды отеки).
Ø Повреждение эндотелия сосудов;
Ø Генерализованная вазоконстрикция;
Ø Прогрессирующая гиповолемия (гиповолемия и задержка большого количества жидкости в интерстиции);
Ø Нарушение реологических свойств крови;
Ø Синдром ДВСК;
Ø Эндотоксинемия;
Ø Нарушение клеточных мембран
Синдром полиорганной недостаточности:
- Тяжелые нарушение функции почек (очаговые мелкоточечные кровоизлияния под капсулу почек, в паренхиму, редко в мозговой слой и слизистую оболочек чашечек и лоханок);
- Изменения в печени (паренхиматозно-жировая дистрофия гепатоцитов, некроз и кровоизлияние – перенапряжеие капсулы печени, ее разрыв).
- Функциональные и структурные изменения мозга (нарушение микроциркуляци, образование тромбов, дистрофические изменения нервных клеток, переваскулярный некроз – приступ эклампсии)
- Изменения в плаценте (отек стромы ворсин, тромбоз сосудов, некроз отдельных ворсин, жировое перерождение плацентарной ткани – ХПН, СЗРП и ХГП
Основные проблемы:
Ø Определение истинной тяжести гестоза.
Ø Лечение гестоза для предупреждения его тяжелых форм;
Ø Профилактика гестоза;
Клинико-лабораторное обследование беременных с гестозом
Обязательные методы:
Ø АД, пульс;
Ø Измерение массы тела, диуреза;
Ø Анализ крови (тромбоциты, гематокрит);
Ø Общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза;
Ø Электролиты крови;
Ø УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
Ø КТГ;
Ø Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;
Ø Исследование глазного дна;
Ø Гемостазиограмма (АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, РФМК, антитромбин III);
Ø Консультация терапевта.
Дополнительные методы:
Ø ЭКГ;
Ø Суточное мониторирование АД;
Ø Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому;
Ø Бактериологическое исследование мочи;
Ø ВА, антитела к кардиолипинам;
Ø Консультация специалистов по профилю экстрагенитальной патологии.
Доклиническая стадия гестоза
Ø Прогрессирующее снижение числа тромбоцитов (до 160х109/л и менее);
Ø Гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза:
Ø Повышение агрегации тромбоцитов до 76%;
Ø Снижение АЧТВ менее 20 с;
Ø Гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;
Ø Снижение уровня антикоагулянтов:
Ø Эндогенного гепарина до 0,07 ед.;
Ø Антитромбина III до 63%;
Ø Лимфопения (18% и менее);
Ø Активация перекисного окисления липидов;
Ø Снижение уровня антиоксидантной активности;
Ø Нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла (допплерометрия);
О доклинической стадии заболевания свидетельствует наличие 2-3 признаков.
Отеки беременных
- Отеки при физиологической беременности
- Отеки – симптом гестоза
Скрытые отеки:
Ø Снижение диуреза < 1000-900 мл при водной нагрузке 1400-1500 мл;
Ø Патологическая прибавка массы тела:
II триместр - > 500 г в неделю
После 24 недель – неравномерная прибавка массы тела
Положительный симптом «кольца»
Явные отеки.
Артериальная гипертензия
- гестационная артериальная гипертензия – развивается после 20 недель беременности, не сопровождается протеинурией, в течение первых трех месяцев после родов АД нормализуется;
- преэклампсия/эклампсия –
АГ сопровождается протеинурией, возникает после 20 недель беременности, эклампсия сопровождается судорогами
-хроническая артериальная гипертензия, не связанная с беременностью (гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия, выявляется до 20 недель беременности
- преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
Критерии диагностики артериальной гипертензии во время беременности
- АД 140/90 мм. рт. ст. и выше при трех последовательных непрямых измерениях с интервалом 4 часа;
- повышение систолического АД более чем на
30 мм рт. ст. или диастолического более чем на
15 мм рт. ст. по сравнению с исходным
(АД в I триместре беременности);
- среднее АД выше 100 мм рт. ст.
АД ср. = САД + 2 ДАД
Протеинурия
Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания
Критерии тяжести гестоза
- клинические;
- лабораторные;
- фетоплацентарный комплекс.
Клинические:
- Артериальная гипертензия;
- Наличие фоновой патологии;
- Ранее начало и длительное течение;
- Резистентность к проводимой терапии;
- Плацентарная недостаточность (клиника, УЗИ, допплерометрия);
- Нарушение функции печени;
- Изменения глазного дна.
Лабораторные:
- Протеинурия;
- Гипопротеинемия;
- Тромбоцитопения;
- Высокие цифры гематокрита;
- Увеличение фибриногена.
Шкала Gocke в модицикации Г.М. Савельевой
Тактика ведения беременных с гестозом
ü Легкая степень – лечение, пролонгирование беременности;
ü Средняя степень – оценка эффективности лечения, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.
Оценка эффективности лечения гестоза
Положительный эффект:
- наступление «клинико-лабораторной ремиссии»
- пролонгирование беременности (в амбулаторных условиях)
Частичный эффект:
- улучшение клинических и лабораторных показателей
- пересмотр степени тяжести гестоза, уточнение фоновой патологии, оценка адекватности проводимой терапии
- пролонгирование в условиях стационара
Родоразрешение
Ведение родов через естественные родовые пути при «зрелой» шейке матки и удовлетворительном состоянии больной
Ø Программированные роды под эпидуральной анальгезией
Ø Роды ведутся совместно с анестезиологом-реаниматологом
Ведение родов через естественные родовые пути при гестозах
Ø Раннее вскрытие плодного пузыря;
Ø Адекватная гипотензивная терапия (сульфат магния, АД не более 150/100 мм рт ст);
Ø Инфузионная терапия (не более 400 мл);
Ø Продолжение эпидуральной анестезии во II периоде родов;
Ø Профилактика кровотечения.
Показания к оперативному родоразрешению
1.Отсутствие эффекта от лечения гестоза
2.Нарастание степени тяжести гестоза
3. Преэклампсия
4. Эклампсия
Лечение гестоза
Цель: восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, предупреждение нарастания тяжести гестоза, предупреждение судорог
«Золотым стандартом» является в/в введение магнезии в зависимости от степени тяжести гестоза, осмоонкотерапии с учетом дефицита белка и ОЦК.
Основные принципы терапии гестоза
Ø воздействие на ЦНС и создание лечебно-охранительного режима;
Ø ликвидация сосудистого спазма (нормализация микроциркуляторной и тканевой перфузии), улучшение маточно-плацентарного кровообращения, лечение гипоксии плода;
Ø нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;
Ø улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;
Ø устранение реологических и гемокоагуляционных нарушений;
Ø ликвидация метаболических, водно-электролитных нарушений;
Ø стабилизация клеточных мембран (антиоксидантная терапия);
Ø ликвидация эндотоксикоза;
Ø ведение родов с адекватным обезболиванием и щадящее родоразрешение;
Ø профилактика кровотечения и коагулопатических расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;
Ø лечение гестоза в послеродовом периоде
Отеки беременных
(012.0 вызванные беременностью отеки)
1. Диета:
Ø Калорийность 3500 ккал;
Ø Ограничение соли до 6-8 г в сутки;
Ø Водная нагрузка до 1300-1500 мл;
Ø Продукты лечебного питания: «Берламин модуляр», «Эколакт», «Фемилакт».
2. Лечебно-охранительный режим:
Ø Дозированный постельный режим «Bed rest»: положение на левом боку с 10 до 13 час и с 14 до 17 час.
3. Седативные средства:
Ø Валериана по 1-2 таб. 3 раза или настой – по 30 кап. 3 раза в день;
Ø Экстракт пустырника по 20-30 кап. 3 раза в день;
Ø Настойка пиона по 1 ч.л. 3 раза в день;
Ø Ново-пассит по 15 кап. 3 раза в день;
Ø Реланиум (сибазон, седуксен, диазепам) в дозах в зависимости от состояния беременной.
4. Растительные диуретики:
Ø Плоды можжевельника, листья толокнянки, листья брусники, «почечный чай», почки березовые, цветки василька синего;
Ø Канефрон 2 др. 3 раза в день.
5. Дезагреганты:
Ø Дипирадамол (курантил) 0,25 х 3 раза в сутки;
Ø Трентал 0,1 х 3 раза в день;
Ø Пентоксифиллин 1 табл. 3 раза в день;
Ø Кардиомагнил, ацетилсалициловая кислота.
6. Антикоагулянты (изменения в гемостазиограмме).
7. Мембраностабилизаторы, антиоксиданты:
Ø Аскорбиновая кислота 100 мг в сутки;
Ø Витамин Е – 300 мг в сутки;
Ø Глутаминовая кислота – 3 г в сутки
Ø Эссенциале – 2 капс. 3 раза в день;
Ø Актовегин 5,0 мл в/в капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы.
8. Инфузионная терапия:
Ø ГЭК 6% раствор;
Гестоз легкой
и средней степени
(013.), (014.0)
- Диета
- Лечебно-охранительный режим
- Седативные препараты
- Гипотензивные средства
- Дезагреганты
- Антикоагулянты
- Мембраностабилизаторы, антиоксиданты
- Растительные диуретики (по показаниям)
- Инфузионная терапия (объем – не > 400 мл)
Лечение артериальной гипертензии, вызванной беременностью
Магнезиальная терапия:
10-20 мл 25% раствора MgSO4 внутривенно капельно в 200 -400 мл физиологического раствора инфузоматом (2-4 г в первые 20 минут сухого вещества, затем 1-2 г/час поддерживающая доза.)
В зависимости от тяжести гестоза:
-при легкой степени – до 12 г;
-при средней степени – до 18 г;
-при тяжелой степени и преэклампсии – до 25 г.
Метилдопа (допегит) 250 мг 2-3 раза в сутки
Лечение хронической артериальной гипертензии
Препараты центрального действия
Ø Метилдопа (допегит) по 250 мг 2-3 раза в сутки, верхний предел суточной дозы – 2 г. Преимуществом данного препарата является отсутствие отрицательного влияния на почечный и маточный кровоток;
Ø Блокаторы кальциевых каналов:
Ø Коринфар, нифедипин – сублингвально по 10-20 мг 3-4 раза в сутки; при применении нифедипина снижается синтез тромбоксана, уменьшается агрегация тромбоцитов;
Ø Верапамил 80 мг;
Ø Бета-блокаторы:
Ø Анаприлин, метапролол, небивалол
Ø Ингибиторы АПФ (эналаприл)
Принципы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза
Ø Лечебно-охранительный режим;
Ø Устранение гиповолемии;
Ø Гипотензивная терапия;
Ø Ликвидация реологических, гемокоагуляционных и метаболическийх нарушений.
Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов
Обязательные условия для проведения адекватной интенсивной терапии:
1. Подготовка к оперативному родоразрешению (родоразрешение в оптимальных условиях)
2. Согласованные действия акушера и реаниматолога
3. Катетеризация магистральной вены (контроль ЦВД: 5-10 мм вод.ст.)
4. Катетеризация мочевого пузыря (диурез не менее 35 мл/час)
5. Мониторирование АД, пульса, числа дыханий
6. Необходимый объем обследования (клинико-лабораторные и биохимические исследования выполняются не реже, чем через 6 часов):
Ø Анализ крови (тромбоциты, гематокрит)
Ø Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, электролиты
Ø Анализ мочи
Ø Фибриноген, продукты деградации фибрина, антитромбин III, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
Ø ЭКГ
Ø Исследование глазного дна
Ø Консультация терапевта, невропатолога
Ø УЗИ органов матери и плода
Ø Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики
7. Четкая последовательность лечебных мероприятий
8. Дифференцированный подход к проведению инфузионной терапии
Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов
Лечебные мероприятия:
1. Создание лечебно-охранительного режима:
Ø Седуксен 5-10 мг внутривенно (2-4 мл)
При преэклампсии и эклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии закисью азота с кислородом (1:2 или 1:3)
2. Гипотензивная терапия (при ЦВД до 5-8 см вод.ст.)
Сульфат магния
Первоначальная доза –5 г (2-4г) сухого вещества (25% раствор - 20 мл) вводится болюсно в/в в течение 20 мин.
Затем сульфат магния 25% раствор 10 мл вводят в/в капельно в 200 мл физиологического раствора 2 г/час (8мл)
Суточная доза – 12 г –гестоз легкой степени
18 г – средней степени
25-50 г – тяжелой степени
под контролем гемодинамики, диуреза и активности коленных рефлексов.
При отсутствии эффекта от магнезиальной терапии в течение часа назначают:
- гидролазин (апрессин) по 5 мг дробно до получения
эффекта;
- лабетолол;
- клофеллин 0,01% - 0,5-1,0 мл на 20 мл физиологического раствора в/в;
- верапамил 80 мг.
После родоразрешения:
- Бревиблок (эсмолол гидрохлорид);
- Нитропруссид натрия.
-Нитраты
3. Инфузионно-трансфузионная терапия:
Цель:
Ø Нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, показателей гемодинамики, ликвидация реологических, коагуляционных нарушений.
3. Инфузионная терапия (должна предшествовать гипотензивной при ЦВД < 5 см вод.ст.)
Ø Изотонические солевые растворы (Рингера, 0,9% NaCl);
Ø 6% растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): волювен, стабизол 6%, рефортан 6%
Анестезиологическое пособие
ИВЛ – при тяжелых формах гестоза
Спинномозговая анестезия (СМА)
Инфузионно-трансфузионная терапия:
во время операции
Ø Во время операции продолжается инфузионная терапия (ГЭК 6% раствор) и введение сернокислой магнезии
Ø Свежезамороженная плазма не менее 500 мл (для ликвидации гипопротеинемии, профилактики коагулопатического кровотечения)
Ø Гемотрансфузия – при Hb < 70 г/л (при исходной анемии Hb < 90 г/л)
Объем инфузии:
Ø При тяжелой степени гестоза и при преэклампсии – не > 1200, при эклампсии – не > 1500-1800 мл (при условии восполнения кровопотери)
Скорость инфузии:
Ø От 75 до 100-200 мл/час (20-40 кап./мин.)
Профилактика кровотечения
После извлечения плода и удаления последа для профилактики кровотечения внутривенное болюсное введение 5 МЕ окситоцина
Перевод на самостоятельное дыхание:
Ø Полное восстановление сознания
Ø Отсутствие судорожной готовности
Ø Стабильная гемодинамика (систолическое АД не > 140-150 мм рт.ст.)
Ø Нормализация ЦВД, ЧСС
Ø Диурез > 35 мл/час
Ø Hb не < 80 г/л
Ø SaO2 > 95%, РаО2 < 80 мм рт.ст. при FiO2 < 0?4 (PaO2 / FiO2 > 200)
Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов в послеоперационном периоде
Продолжается гипотензивная и инфузионно-трансфузионная терапия для устранения гиповолемии, гемокоагуляционных и метаболических нарушений.
Профилактика инфекционных осложнений.
При осложненных (атипичных) формах гестоза (HELLP-синдром, ОЖГБ) – плазмаферез.
Острый жировой гепатоз беременных
Первобеременные.
Срок гестации: 28 – 32 недели.
I период – «безжелтушный» (2-6 недель)
II период – клиника печеночно - почечной недостаточности
I период – «безжелтушный» (2-6 недель) – жировое перерождение гепатоцитов
Ø снижение или отсутствие аппетита, снижение массы тела;
Ø слабость;
Ø изжога, тошнота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области;
Ø кожный зуд;
Ø гипопротеинемия;
Ø маркеры гепатита отрицательные.
II период – клиника печеночно-почечной недостаточности
Ø желтуха;
Ø гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции);
Ø гипопротеинемия;
Ø снижение уровня фибриногена;
Ø олигоанурия;
Ø незначительный прирост трансаминаз.
HELLP - синдром
H – haemolysis (гемостаз);
EL – elevated liver enzymes (повышение
ферментов печени);
LP – low platelet count (снижение содержания
тромбоцитов)
HELLP - синдром
Клиника неспецифична.
Ø головная боль, повышенная утомляемость, недомогание;
Ø боль или чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области;
Ø рвота «кофейной гущей»;
Ø иктеричность;
Ø кожно-геморрагический синдром.
Лабораторные показатели:
Ø повышение уровня трансаминаз (АСТ > 200 Ед/л, АЛТ > 70 Ед/л), повышение уровня ЛДГ более 600 Ед/л;
Ø тромбоцитопения (число пластинок менее 100 тыс.);
Ø снижение уровня антитромбина III ниже 70% и повышение содержания его неактивной формы (комплекс АТ-III-фактор II);
Ø внутрисосудистый гемолиз.
Профилактика гестозов
Ø Диета;
Ø Лечебное питание;
Ø ЛФК;
Ø Контроль экстрагенитальной патологии!!!
Ø Витамины группы В, фолиевая кислота;
Ø Антиагреганты (трентал, курантил, аспирин);
Ø Мембраностабилизаторы
Ø Хофитол
Продолжительность профилактического курса 3 - 4 недели.
Всего 2-3 курса за беременность.
Наиболее частые ошибки при лечении тяжелых форм гестоза
Ø Недооценка тяжести гестоза
Ø Неадекватная терапия
Ø Неправильная тактика родоразрешения (ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях)
Ø Неполноценная профилактика кровотечения
Учебная карта занятия:
I. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):
1) Определение и классификация гестозов
2) Этиология и патогенез гестозов
3) Клиника и диагностик гестозов
4) Осложнения для матери и плода
5) Современные принципы лечения гестозов
6) Неотложная помощь при тяжелых гестозах
7) Профилактика гестозов
II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.
Тесты для самоконтроля
1.Какая тактика наиболее рациональна при поступлении роженицы в I периоде родов с эклампсией:
1. Провести гипотензивную терапию и продолжить ведение родов через естественные родовые пути.
2. Дать медикаментозный сон – отдых и затем продолжить ведение родов через естественные родовые пути с гипотензивной терапией.
3. Закончить роды наложением акушерских щипцов.
4. Немедленно произвести кесарево сечение.
5. Провести интенсивную терапию в течение 1-2 часов и родоразрешить женщину операцией кесарева сечения
2.Критерием тяжести гестоза не является:
1. Длительность заболевания.
2. Наличие сопутствующих соматических заболеваний.
3. Количество околоплодных вод.
4. Неэффективность проводимой терапии.
5. Синдром задержки развития плода.
3.Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелом гестозе является:
1. Наложение акушерских щипцов.
2.Самостоятельное родоразрешение с адекватным обезболиванием
3. Операция кесарево сечение.
4. Вакуум – экстракция плода.
5. Амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути.
4.Припадок эклампсии может развиться:
1. Во время беременности
2. Во время родов
3. В раннем послеродовом периоде.
4. В позднем послеродовом периоде.
5. В любом из указанных периодов.
5.Что отличает преэклампсию от тяжелой формы гестоза:
1. Уровень гипертензии.
2. Выраженность отечного синдрома.
3. Степень протеинурии.
4. Появление общемозговой симптоматики.
6.При преэклампсии следует:
1. срочно провести родоразрешение
2. срочно начать гемотрансфузию
3. немедленно провести плазмаферез
4. подготовить к родоразрешению через 2-3 дня
7.Что не относится к симптомам преэклампсии:
1. Головная боль.
2. Протеинурия.
3. Нарушение зрения.
4. Судороги.
5. Гипертензия
8.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто происходит при:
1. Гестозе.
2. Дискоординированной родовой деятельности.
3. Инфекционно-аллергическом васкулите.
4. Иммунологическом конфликте между матерью и плодом.
5. Многоплодной беременности.
9.Что характерно для адаптационных изменений при физиологической беременности:
1. Гиперволемия.
2. Протеинурия.
3. Гипопротеинемия.
4. Повышение артериального давления.
5. Брадикардия.