Оценка степени тяжести гестоза

Прегестоз – Жалоб нет. Клинически - незначительная пастозность в области нижних конечностей, проходящая и исчезающая во время отдыха (или после сна, 12 часового нахождения в постели).

При использовании дополнительных методов исследования можно выявить: гиповолемию, спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса и периферический сосудистый спазм – реография или допплер сосудов конечностей и матки, нарушения гемостаза – изменение коллоидно – осмотического состояния крови, хроническая или подострая стадия ДВС – синдрома.

Для предупреждения перехода претоксикоза в гестоз, профилактики его тяжелых форм необходимо целенаправленно проводить комплекс оздоровительных и лечебно – профилактических мероприятий.

Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. Основные симптомы: отеки, олигурия, патологическая прибавка массы тела. Субъективно общее состояние беременной и плода не нарушается, однако объективные исследования фиксируют нарушения в системе "мать – плацента – плод" и жизненно важных органах. В моче патологических изменений не обнаруживают.

Отеки – стойкие, разной локализации, волнообразного течения (периодическое увеличение и уменьшение отеков). Определяют при осмотре и взвешивании: общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели или увеличение массы тела на 500 – 700 г (американская школа 226,8 г или более) за одну неделю.

Степени водянки: I степень - отеки голеней; II степень - отеки нижних конечностей, стенки живота; III степень - отеки нижних конечностей, стенки живота, лица; IV степень - анасарка (общий отек).

Нефропатия беременных – следующая стадия гестоза. Основные симптомы: триада Цангемейстера -отеки, гипертензия и протеинурия + олигурия. Классическая "триада" симптомов наблюдается не у всех беременных. У некоторых отмечаются малосимптомные, атипичные форм заболевания. Однако эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнение с выраженными симптомами. Общее состояния беременной и плода нарушается в связи с нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах и фетоплацентарной системе.

Для оценки степени тяжести этого гестоза используют шкалу Виттлингера, по которой оценка осуществляется в баллах, общая сумма которых дает представление о степени тяжести нефропатии.

Принято различать три степени тяжести нефропатии.

Степень тяжести нефропатии	Параметры оценки
Отеки	Протеинурия	Гипертензия	Диурез, мл\сут	Дефицит выделенной жидкости
I степень	Отеки ног	До 1.0 г\л	Повышено на 25 - 30% от нормального – 150\90	больше 1000	До 15%
II степень	Выраженные отеки ног, брюшной стенки	От 1,0 до 3,0 г/л	Повышено на 40 % по отношению к начальному уровню - 170/100 мм рт. ст.	400 - 1000	До 25%
III степень	Выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица	Более 3,0 г/л	Повышено более чем на 40% - выше 170/100 мм рт. ст.	меньше 400	25% и более

Деление не всегда оправдывает себя на практике. Иногда при нефропатии II и даже I степени тяжести возможны тяжелые осложнения и переход в преэклампсию и эклампсию. Поэтому многие акушеры делят формы нефропатии на легкую и тяжелую. Тяжелая нефропатия может рассматриваться как преэклампсия; больные при этом нуждаются в интенсивной терапии, а при недостаточной ее эффективности — в немедленном родоразрешении.

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.

Выяснить общую прибавку массы тела за время беременности. В неделю должна прибавлять 300 – 400 г. Умножаем на количество недель, прибавляем к исходной массе тела и получаем расчетную нормальную массу тела на данный срок беременности. Превышение расчетной массы – свидетельство скрытых отеков.
Гипертензия – выяснить не страдает ли гипертонической болезнью, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией и в каком сроке впервые повысилось артериальное давление.

Измерять на обоих руках – чем выраженнее ассиметрия, тем тяжелее протекает гестоз
Значение имеют не абсолютные цифры максимального и минимального артериального давления, а повышение давления по сравнению с исходным, изучение его в динамике. Повышение систолического давления на 20-30%, а диастолического — на 10-15% по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например, 135/105 мм.рт.ст.) и уменьшение пульсового давления (разница между диастолическим и систолическим давлением) до 30 мм рт.ст. и ниже

Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, хронический нефрит). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.

Консультация окулиста – сосудистые изменения на глазном дне: ангиопатия сосудов сетчатки, спазм артерий и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.
После 32 недель беременности – еженедельно общий анализ мочи, при наличии протеинурии повторять каждые 3 – 4 дня. Исследовать белок в суточной порции мочи. Потеря 2 – 3 г в сутки – нетяжелая форма, потеря 5 г и более – тяжелая форма гестоза. При нарастании количества белка, появлении цилиндров – исследование биохимии крови
Биохимия крови – остаточный азот, мочевина (норма 2,5 - 8,3 ммоль\л, если выше 7,5 ммоль\л – нарушение функции почек), креатинин (увеличение – нарушение азотовыделительной функции почек), электролиты, общий белок – снижается до 60 г\л и менее
Моча по Зимницкому – исследование концентрационной функции почек (относительная плотность мочи). При нормальном состоянии почек ночной диурез не должен превышать 1/3 суточного, а различные величины относительной плотности в разных порциях мочи должны составлять не менее 8-10. В норме для утренних порций мочи у беременных характерна высокая относительная плотность (1020 и более). Устойчивая гипоизостенурия (1010—1015) утром, как правило, свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек. Параллельно нарастанию тяжести гестоза снижается суточный диурез.
Клинический анализ крови – гематокрит, более 0,42 л\л свидетельствует о тяжелой степени гестоза

Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. Длительность ее может быть от нескольких минут до нескольких часов. Жалобы на головную боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба, шум в ушах, нарушение зрения (мелькание "мушек" перед глазами, туман, сетка), боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, бессоницу, различные степени нарушения сознания. Это проявления гипертензионной энцефалопатии, которые присоединяются к симптомам нефропатии. Они указывают на нарушение функций ЦНС, могут возникать периодически и быстро исчезать или носить стойкий патологический характер.

Объективно: отмечается заторможенность, вялость, сонливость или наоборот возбуждение, эйфория. Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 180/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Достаточно действие любого раздражителя (яркий свет, громкий звук, боль) чтобы развился приступ эклампсии.

Диагноз преэклампсии ставят при артериальном давлении, превышающем 140/90 мм рт ст. после 20 нед беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов, характеризующих гипертензивную энцефалопатию. Особенно важно подчеркнуть, что преэклампсия и эклампсия развиваются и до 20 нед беременности в связи с наличием пузырного заноса.

Следует помнить, что подобная трактовка преэклампсии не отражает сущности заболевания, перечисленные симптомы не являются основной проблемой. Они являются лишь внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности.