Экстрагенитальная гонорея.

Гонорея прямой кишки (гонорейный проктит). У мужчин-гомосексуалистов встречается гонорейный прок­тит, у женщин и девочек он сочетается с поражением , мочеполовых органов и развивается чаще вторично в ре­зультате затекания гноя из половых путей при дефекации или при ректальных половых контактах. Жалобы у 30—40% больных отсутствуют. Остальные отмечают зуд, жжение в заднем проходе, иногда гнойные выделения на каловых массах. При трещинах сфинктера наблюдаются гиперемированные отечные складки, между ними имеются трещины с гнойным налетом. Для диагно­стики проводят исследование промывной жидкости (из гнойных комочков готовят мазок) или делают соскоб ложкой Фолькмана.

Гонорея мочеполовых путей. Чаще ограни­чивается областью внутреннего сфинктера и мочепузырного треугольника, и очень редко поражается тело моче­вого пузыря. Жалобы больных те же, что и при цистите любой этиологии: частые позывы, боли при мочеиспус­кании и примесь гноя в моче. Общее состояние мало страдает. Цистоскопическая картина гонорейного цисти­та такая же, как при цистите любой этиологии.

Орофарингеальная гонорея. В последние годы (по данным ВОЗ) инфекция полости рта и глотки встречается приблизительно у 7% больных гонореей ге­теросексуальных мужчин, у 12,5% больных женщин и у 25% больных гомосексуалистов, как следствие орогени­тальных контактов.

Фарингеальная гонорея протекает у 70—80% больных асимптомно, иногда в виде фарингита, обычно не имею­щего специфических черт, иногда сопровождается значи­тельной гипертрофией миндалин и увеличением лимфа­тических узлов. Жалобы ограничиваются болыо и пер­шением в горле.

Гонорейный стоматит. У новорожденных он может развиваться при инфицировании от больной мате­ри во время прохождения по родовым путям. Вскоре по­сле рождения ребенка стоматит проявляется довольно сильным очаговым покраснением слизистой оболочки, затем появляются кровоточащие экскориации с гнойным отделяемым. Типичной локализацией считают мягкое небо, небный шов, боковые поверхности небного свода, спинку языка.

У взрослых гонорейный стоматит (после орально-генитальных контактов) проявляется резкой отечностью слизистой оболочки рта, гиперемией и болезненностью. Чаще поражается слизистая оболочка губ, десен, нижней поверхности языка и дна полости рта. Местами видны серые налеты, выделяющие зловонный экссудат; слизи­стая оболочка под ними эрозивна.

Гонорея глаз. У новорожденных гонококки по­падают в глаза во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей. Взрослые инфицируются че­рез загрязненные гонорейными выделениями руки. Ин­кубационный период длится 3—4 дня. Появляются силь­ный отек век, светобоязнь, гноетечение. Конъюнктива резко гиперемирована, шероховата, легко кровоточит. Тяжелым осложнением является заболевание роговой оболочки, после ее распада образуется гнойная язва, иногда наблюдается прободение.

В качестве профилактики всем детям после рождения в каждый глаз, а девочкам и в половую щель закапывают свежеприготовленный 30% раствор сульфацила натрия. Процедуру закапывания повторяют через 2 ч.

Диссеминированная гонорея.Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ) встречается в на­стоящее время исключительно редко. Это гематогенная диссеминация гонококков из первичного урогенитального очага. Реже исходным очагом ДГИ являются гонорей­ный проктит или фарингит. ДГИ обычно развивается че­рез 7—10 дней после инфицирования мочеполовых орга­нов. Причем у женщин это осложнение чаще начинается вскоре после менструации или во время беременности.

Наиболее частыми симптомами ДГИ являются лихо­радка, гоносиновиты, артриты и кожные сыпи. Гоносиновиты встречаются у 67% и более больных и практиче­ски не бывают при других бактериальных инфекциях. Гонорейный гоносиновит поражает преимущественно су­хожильные влагалища кистей и стоп. Он вызывает асим­метричное припухание мягких тканей, покраснение по-

Лабораторная диагностика.

Основными ме­тодами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический.

Материалом для бактериоскопического исследования обычно служит отделяемое слизистой оболочки уретры и прямой кишки у мужчин; выделения из уретры, шейки матки, прямой кишки у женщин, влагалища и прямой кишки у девочек. Кроме того, исследованию подлежат все материалы, подозрительные на наличие гонокок­ков.

Мазки на одном стекле окрашивают 1% водным рас­твором метиленового синего или 0,5% водным раствором бриллиантового зеленого в течение 1 мин, на другом — по способу Грамма. Окончательное заключение дают толь­ко на основании окраски по Грамму.

Для окраски по Грамму требуется: 1% водный раствор кристаллического фиолетового (краску растворяют в ки­пящей дистиллированной воде, раствор фильтруют через двойной бумажный фильтр); раствор Люголя (1 г чистого иода, 2 г калия иодида, 300 мл дистиллированной золь:!. 96% этиловый спирт; 1% водный раствор нейтрального красного.

Для окраски мазок фиксируют в 96% этиловом спир­те. Высушенный мазок покрывают полоской фильтро­вальной бумаги размером немного меньше стекла и зали­вают раствором кристаллического фиолетового на 1 мин. Бумагу снимают, мазок промывают водой и заливают раствором Люголя до его почернения. После этого рас­твор сливают, стекло с мазком погружают в ванночку со спиртом для обесцвечивания. Препарат быстро промы­вают водой, заливают раствором нейтрального красного на 3 мин, после чего промывают водой и высушивают.

Мазками, окрашенными метиленовым синим или бриллиантовым зеленым, можно пользоваться для ориен­тировочной микроскопии.

При правильной окраске по Грамму ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток должны быть частично окрашены в фиолетовый цвет, а гонококки — в розовый.

В мазках патологического материала от больных све­жей гонореей гонококки располагаются как внутри, так и внеклеточно, они почти одинаковой величины и формы, грамотрииательны. При хронической гонорее гонококков обычно меньше, чем при свежей.

Гонококк на искусственных питательных средах обычно дает рост через 24 ч в виде мелких росовидных колоний, бесцветных или слегка беловатых в проходя­щем свете. При микроскопическом исследовании мазков, приготовленных из таких колоний, гонококки имеют вид кокков или диплококков одинаковой величины.

В качестве отборочного теста применяется кожно-аллергическая проба с гонококковым аллергеном. Для этого берется 0,1 мл аллергена и вводится внутрикожно в область средней трети внутренней поверхности предпле­чья. Оценку реакции производят через 24 ч после введе­ния. Реакция считается положительной, если гиперемия с инфильтрацией свыше 5 мм в диаметре.

За рубежом для выявления гонококков предложено использовать прямой иммунофлюоресцентный метод.

Серологические исследования, в частности реакции Борде—Жангу, имеют определенное значение при распо­знавании хронической гонореи.

За рубежом для определения антигена в патологиче­ском отделяемом применяют аппарат "Quantum" фирмы "Abbott", обеспечивающий выявление специфического антигена иммуноферментным методом.

Лечение.

Основными препаратами для лечения гонореи являются антибиотики и сульфаниламидные препараты, оказывающие бактерицидное и бактериоста-тическое действие на гонококки. При острой свежей го­норее для получения терапевтического эффекта доста­точно этиотропного лечения. Больным осложненной, торпидной и хронической формами гонореи при постгонорейных воспалительных процессах показана ком­плексная этиологическая и патогенетическая терапия.

Основные принципы лечения гонореи заключаются в тщательном клиническом и лабораторном обследовании больных с целью выявления сопутствующих заболеваний (сифилис, трихомониаз, хламидиоз и др.) и одновремен­ного их лечения; комплексном характере лечения, вклю­чающего этиотропную, патогенетическую и симптомати­ческую терапию; индивидуальном подходе с учетом пола, возраста, клинической формы и тяжести патологиче­ского процесса, наличия осложнений; соблюдении больным во время и после лечения определенного ре­жима питания, воздержания от половых контактов и физической нагрузки; одновременном лечении половых -партнеров.

Этиологическое лечение.Для лечения гонореи назначают внутримышечные инъекции раствора пеницил­лина натриевой или калиевой соли по 400 000 ЕД через 3 ч (первая инъекция 600 000 ЕД), на курс 4,2—6,8 ЕД; би­циллина-1,-3,-5 по 600 000 ЕД в сутки — 6—10 инъ­екций; канамицин по 1 000 000 ЕД через 12 ч, на курс 3— 6 000 000 ЕД; цефобида по 1 г в день, на курс 3—5 г; тро-бицин по 2 г для мужчин и 4 г для женщин.

Можно использовать для лечения гонореи внутрь ам­пициллин по 0,5 г 6 раз в сутки, на курс 3—8 г; ампиокс по 0,5 г 6 раз в сутки, на курс 12—18 г; оксациллин по 0,5 г 5 раз в сутки, на курс 10—14 г; карфециллин по 0,5 г 3 раза в день, на курс 5—8 г; левомицетин по 0,5 г 6 раз в день, на курс 6—10 г; тетрациклин и окситетрациклин по 0,5 г 4 раза в день, на курс 5 г; метациклин по 0,3 г (первый прием 0,6 г) через 6 ч, на курс 2,4 и 4,8 г; доксициклин по 0,1 г (первый прием 0,2 г), на курс 1,0—1,5 г; эритромицин по 0,4 г 6 раз в сутки, на курс 8,8—12,8 г; макропен по 0,4 г 3 раза в сутки, на курс 3,6—6 г; эрицик-лин по 0,25 г 5 раз в день, на курс 3—6 г, азитромицин по 1,5— 2 г однократно либо в два приема по 1 г; ципробай по 0,25 г (первый прием 0,5 г) через 12 ч, на курс 1,25 г; абактал по 0,6 г однократно, при хроническом процессе курсовая доза 1,8 г; максаквин при свежей гонорее 0,6 г однократно, при хроническом процессе по 0,6 г один раз в сутки, на курс 2,4 г.

При непереносимости антибиотиков назначают сульфамонометоксин или сульфадиметоксин первые два дня по 1,5 г 3 раза в день, а в последующие дни по 1 г 3 раза в день, курсовая доза 15—18 г; бисептол по 4 таблетки каждые 6 ч, на курс. 16—20 таблеток.

Некоторым больным, особенно с торпидной и хрони­ческой формами гонореи, рекомендуют назначать сред­ства, стимулирующие повышение специфической и не­специфической реактивности организма. В качестве спе­цифического иммунотерапевтического препарата приме­няют гонококковую вакцину, а для стимуляции неспеци­фической реактивности используют пирогенал, продигиозан, метилурацил, левамизол, экстракт алоэ, стекловидное тело, плазмол, спленин, экстракт плаценты в общеприня­тых дозировках. С этой же целью прибегают и к аутоге-мотерапии.

Местная терапия

Промывание уретры по методу Жанэраствором перманганата калия с помощью кружки Эсмарха. При поражении передней уретры высота кружки 1 метр, при заднем уретрите 1,5 метра.

Прижигание(инстилляция)задней части уретры проводят обычно раствором серебра (0,5-1%) при помощи катетера Гюйона.

Бужирование(введение в уретру металлических инструментов)для лучшего оттока отделяемого из уретры.

Влагалищные ванночки с использованием раствора протаргола 2-3%, нитрата серебра 1-2%, перманганата калия 1:10000.

Влагалищные спринцевания с помощью кружки Эсмарха или грушевидного баллончика. Раствором перманганата калия 1:10000, 2% борной кислоты.

Местное лечение - промывание уретры, влагалищные спринцевания, а также смазывание шейки матки -проводится после ликвидации признаков острого воспаления. В подострой и хронической стадиях применяют физиотерапию: гальванофорез с хлоридом калия, озокеритотерапия, парафинотерапия, диа­термия. Необходимость в оперативном лечении возникает при образовании абсцесса. При угрозе прободения пиосалъпингса показано срочное оперативное вмешатель­ство для предотвращения развития перитонита.

При осложненных формах используются физиотера­певтические методы (парафинотерапия, озокеритотерапия, грязелечение, диатермия, индуктотерапия).

Определение излеченности гонореи. Излеченность больных, перенесших гонорею, определяется через 7—10 дней после окончания лечения. Последняя устанавливается с помощью бактериоскопического и бак­териологического методов. Однако отсутствие гонокок­ков не всегда свидетельствует о выздоровлении, ибо они могут длительно сохранять свою жизнеспособность и ви­рулентность в осумкованных очагах инфекции.

С целью выявления гонококков применяются различ­ные методы провокации.

Химический метод: у мужчин — инстилляция в урет­ру 0,5% раствора нитрата серебра, у женщин — сма­зывание уретры 1—2% раствором нитрата серебра, а шеечного канала — 2—5% раствором Люголя на глицерине.

Механический метод: у мужчин — массаж уретры на буже.

Биологический метод: внутримышечное введение гоно-вакцины в количестве 500 000 000 микробных тел (можно одновременно с пирогеналом — 200 МПД); если гоно-вакцина применялась во время лечения, то для провока­ции назначается двойная последняя терапевтическая до­за, но не более 2 млрд микробных тел.

Алиментарный метод: соленая, острая пища, пиво.

Термический метод: прогревание половых органов индуктотермическим током.

У женщин используется физиологическая провокация: взятие мазков в дни наибольшего кровотечения.

Обычно используется комбинированная провокация (одновременно все виды провокации в один день). В те­чение 3 дней исследуют отделяемое (3 дня мазки и в по­следний, 3-й, день мазок и посев).

У мужчин через месяц проводят второй контроль из­леченности.

У женщин обследование проводят в течение 2—3 мен­струальных циклов.