V. Данные общего исследования (Status praesens)
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Лечебный факультет
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
Студент 5 курса 47 группы
лечебного факультета
Иванов Сергей Игоревич
Преподаватель:
Профессор д.м.н. Лебедев Владимир Александрович
Москва 2016 г.
I. Паспортная часть
ФИО: Крылова Людмила Евгеньевна
Дата рождения: 08.03.1962 г. (53 года)
Семейное положение: не замужем
Профессия: главный бухгалтер
Госпитализация: экстренная, по СМП
Дата и время поступления в стационар: 29.02.2016 09:44 Дата курации: 01.03.2016
Диагноз направившего учреждения: Маточное кровотечение.
II. Жалобы при поступлении
На обильные безболезненные кровянистые выделения из половых путей; слабость, головокружение.
III. Анамнез жизни
Наследственность не отягощена. Родители страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Особенности развития в детстве: развитие без особенностей, от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: ветрянка, ОРВИ.
Оперативные вмешательства, травмы: отрицает.
Гемотрансфузий не проводилось. Контакт с больными туберкулёзом отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на пыль, пыльцу. Страдает аллергическим ринитом, принимает Кестин, Назонекс.
Условия труда и быта: удовлетворительные («сидячий» образ жизни, напряженный умственный труд), профессиональные вредности отсутствуют.
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания): отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Группа крови: В(III) Rh+ третья положительная
IV. Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: менархе в 14 лет; менструации установились сразу, регулярные, умеренные, безболезненные; длина цикла 28-30 дней; продолжительность менструации 7 дней. После родов/абортов менструации восстанавливались в течение 2-3 мес. Последняя менструация в сентябре 2015 г. (аменорея).
Половая функция: начало половой жизни с 21 года, вне брака.
Детородная функция: всего беременностей 3, из них родов 1, абортов 2. Роды физиологические, преждевременные (32-33 нед), без осложнений, родилась здоровая девочка. Послеродовой период без особенностей. Последующие беременности закончились медицинскими абортами, послеабортные периоды без осложнений.
Секреторная функция: выделения из половых путей при поступлении обильные, алые, кровянистые, без запаха.
Функции соседних органов. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, дизурии нет. Стул регулярный, без особенностей.
Гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах отрицает, у гинеколога не наблюдалась.
Развитие настоящего заболевания.В феврале2016 года на фоне задержки менструации на 4 мес. в течение нескольких дней пациентка отмечала эпизод безболезненных ациклических умеренных алых кровянистых выделений из половых путей. 28 февраля выделения возобновились, а в ночь на 29 февраля резко усилились, появились слабость, головокружение, что послужило поводом для вызова СМП и госпитализации в гинекологическое отделение ГКБ №61. На момент курации (01.03.2016 10:30) сохраняются скудные сукровичные выделения, пациентке произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса, эндометрия.
V. Данные общего исследования (Status praesens)
Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 68 кг, ИМТ= 23,5 кг/м2, телосложение нормостеническое. Температура тела 36,2°.
Кожные покровы чистые, нормальной окраски, влажности и эластичности. Пигментации и депигментаций, высыпаний на коже нет. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отёков нет.
Периферические лимфатические узлы при пальпации не увеличены. Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно, атрофий и гипертрофий нет, тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено. При поколачивании по костям болезненности не определяется.
Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет. Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД 18 в минуту. При сравнительной перкуссии над лёгкими ясный лёгочный звук на симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.При аускультации ритм правильный, тоны сердца ясные, звучные, патологических шумов нет. Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, ритмичный. ЧСС 76 ударов в минуту. Артериальное давление на обеих руках 140/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система. Язык влажный, не обложен.Живот симметричен, в объеме не увеличен, уплощенной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.
При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический звук различной степени выраженности, в области печени и селезенки – притупление, проявлений асцита нет. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. При глубокой скользящей пальпации по Стражеско: сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, остальные части кишечника не пальпируются. Печень не выступает из-под края реберной дуги, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны. Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Стул регулярный, без особенностей.
Мочевыделительная система. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, дизурических расстройств нет.
Нервная система.Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Контактна, адекватна. Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой). Менингеальных и патологических симптомов нет.