Отклонений со стороны других систем органов не обнаружено.
Кураторы: Межибовская АС
Картавых НД
Паспортная часть.
ФИО: Кожанов Олег Викторович,
Возраст: 50лет
Пол: м
Место жительства: г Сыктывкар
Место работы: оао ржд, контролер грузовых поездов
Дата поступления: 31.01.14
Дата курации: 5.02.14
жалобы на момент поступления: режущие боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром. Сразу после приема пищи возникает тяжесть в эпигастральной области ; тошнота после большого количества съеденной пищи, проходящая через 20-30 минут, кислая отрыжка натощак; на периодически наступающие слабость, головокружение.
На основании анамнеза заболевания.Считает себя больным в течении 1 года ( с осени 2013 года. Осенью в 2013 году при прохождении профилактического осмотра по месту работы в результате выявления в общем анализе крови снижения уровня гемоглобина до 96 г/л был направлен в ЯОКБ « областная железнодорожная больница» для выявления причины снижения уровня гемоглобина. При поступлении в приемный покой больницы никаких жалоб не предъявлял, после осмотра дежурным врачом приемного покоя выявились подозрения на патологию органов ЖКТ( гастрит), в связи с этим больной был направлен в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего обследования, в ходе которого при проведении анализов и ФГДС был поставлен диагноз «Гастрит». Госпитализация продолжалась в течение 1 месяца из-за несогласия пациента на дополнительные методы исследования (повторное проведение ФГДС) и невозможности в связи с этим назначить адекватное лечение. В течение всего периода госпитализации проводилось лечение только препаратом сарбуферр для коррекции уровня гемоглобина крови. При выписке уровень гемоглобина нормализовался, а динамики основного заболевания- гастрита не выявилось. Настоящая госпитализация с 31.01.2014года проводится в плановом порядке, для проведения обследования и выявления динамики заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на режущие боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром. Сразу после приема пищи возникает тяжесть в эпигастральной области ; тошнота после большого количества съеденной пищи, проходящую через 20-30 минут, кислую отрыжку натощак; на периодически наступающие слабость, головокружения. Симптомы впервые возникли за 3 дня до госпитализации. После поступления в отделение были назначены диагностические мероприятия (ФГДС), после их проведения была назначена лекарственная терапия препаратами, название которых сказать затрудняется. На фоне лечения состояние больного улучшилось, динамика заболевания приобрела положительный характер. Исчезли «голодные» боли в области эпигастрия, снизилось ощущение тяжести и тошноты после приема большого количества пищи. Исчезло ощущение слабости и головокружение. Снизилась частота возникновения кислой отрыжки.
На основании воздействия факторов риска:привычные интоксикации (курение 15-20 сигарет в день на протяжении 18 лет) -нерегулярное питание преимущественно острой, жирной и белковой пищей.
На основании данных объективных методов исследования:
Язык влажный, розового цвета, умеренно обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эррозий, кровотечений. Запах изо рта обычный. Десны обычного цвета, кровоточивости, язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненности нет.
Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет. Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированы, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, умеренно вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Наличия расширенных подкожных вен, видимой перистальтики и антиперистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Симптом головы медузы отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. При глубокой пальпации по Образцову стражеско определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии. Сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются. Выслушивается урчание. При перкуссии свободной жидкости и шума плеска нет. Со слов пациента стул регулярный, характер каловых масс обычный.
Печень не пальпируется. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Перкуторно при определении размера селезенки : длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Размеры печени по Курлову: 10см-8см-7см.
Отклонений со стороны других систем органов не обнаружено.
Ставлю предварительный диагноз:
Основной: Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией в стадии обострения.
Осложнения: нет
Сопутствующий :нет
Построчное обоснование основного диагноза:Хронический на основании длительного течения заболевания (на протяжении 1 года), гастрит так как это длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, с повышенной секреторной функцией так как имеется кислая отрыжка натощак, в стадии обострения на основании возникших жалоб : режущие боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром. Сразу после приема пищи возникает тяжесть в эпигастральной области ; тошнота после большого количества съеденной пищи, проходящую через 20-30 минут, отрыжку воздухом после переедания; на периодически наступающие слабость, головокружения.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Кал на яйца глист
5. ЭКГ
6. УЗИ органов брюшной полости
7. ФГДС
8. Внутрижелудочная рН-метрия
9. Рентгеноскопия органов брюшной полости.
10. Кал на скрытую кровь
11. ИФА
Лечение:Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС. Механическое, химическое и объемное ограничение пищи. Противопоказаны шоколад, кофе, алкоголь, газированные напитки. Исключить консервы, концентраты, пряности, специи, фаст-фуд, черный и белый сдобный хлеб, виноград, копченое,жаренное, жирное. Рекомендован отказ от курения.
Медикаментозная терапия:
1. Антациды- Триселикат магния водную взвесь через 1-1,5 часа после еды. Последний прием перед сном.
2. Антисекреторные препараты-Гастроцепин по 25 мг/4 раза в день.
3. Цитопротекторы-Денол 240 мг/ по 2 раза в сутки.
4. Прокинетики- мотилиум 10 мг/3 раза в сутки за 15-20 минут до еды.
При выявлении Helicobacter pylori назначить кларитромицин 500 мг/2 раза в сутки и амоксициклин 1000мг/2 раза в сутки на 7-14 дней.