Таб. 1 Категории пожаро-взрывоопасных объектов и характер возможных пожаров.
ФГАОУ ВО»КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. ВЕРНАДСКОГО «МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ , ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ
НА ТЕМУ: ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ ОБОЖЖЕННЫХ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ.
СИМФЕРОПОЛЬ 2015
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений, а главное - высокой летальностью. Ожоги, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимают второе-третье место среди прочих травм. В индустриально развитых странах (США, Японии) ожоговый травматизм достигает 290 - 300 случаев на 100 тыс. населения. В РСФСР в 1990 г. число обожженных составило 441 случай на 100 тыс. населения.
Яркими примерами служат трагедия Чернобыля, подводной атомной лодки «Комсомолец», землетрясение в Армении, взрыв на продукте проводе в Башкирии и др.
Чаще всего подобные трагедии связаны со взрывоопасными объектами , а также значительную долю среди них составляют пожары в жилых домах , при которых особо тяжелые травмы получают дети.
ОСНОВНЫЕ ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ПОЖАРЕ:тепловое излучение пожаров, психологическое воздействие,действия ядовитых веществ, образующихся в результате горения.
Причины, определяющие число санитарных потерь при пожарах:
-масштабы пожара
-характер и плотность застройки в населенных пунктах
-огнестойкость зданий и сооружений
-метеорологические условия (скорость ветра, осадки и др.)
-время суток и плотность населения в зоне действия поражающих факторов.
В лечебных отделениях на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных и медицинского персонала в случае пожара. В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкция, определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации, по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников.В инструкции предусматриваются два варианта действий: в дневное и ночное время. В лечебных отделениях оповещается только персонал. Ответственным за оповещение является дежурная медсестра - старшая смены.
Пожары на объектах промышленности, в отличие от стихийных пожаров, могут представлять большую опасность, поскольку окислителем является не только кислород атмосферы, но и содержащие его химические соединения (топливные углеводороды, перхлораты, пероксиды, селитра, целлулоид, порох). Процесс характеризуется быстрым повышением температуры, задымлением помещений, распространением огня скрытым путем, угрозой взрыва.
Таб. 1 Категории пожаро-взрывоопасных объектов и характер возможных пожаров.
| Категория Объекта | Перечень объектов | Характер возможных пожаров |
| А | Нефтеперерабатывающие заводы, химические предприятия, нефтебазы, предприятия искусственного волокна, АЭС, предприятия по переработке металлического натрия и др. | Сплошные пожары, охватывающие всю территорию, с распространением на прилегающую городскую застройку |
| Б | Предприятия по хранению и переработке угольной, и древесной пыли, муки, сахарной пудры, киноленты | То же |
| В | Древесные склады, текстильные предприятия, столярные мастерские и др. | Отдельно расположенные очаги пожаров, распространение их на прилегающие объекты возможно при определенных метеорологических условиях. |
| Г | Металлургические заводы, термические корпуса и пр. | То же |
| Д | Металлообрабатывающие предприятия, станкостроительные цеха и т.п. | То же |
Таб. 2. Время развития пожара в зависимости от этажности зданий
| Степень огнестойкости зданий | Этажность зданий | Время развития пожара Час. |
| Многоэтажные (более 5) | Более 4 | |
| 5-этажные | До 3-4 | |
| 2-этажные | До 1 | |
| 1-этажные | До 0.5 |
В период изоляции оказывается само- и взаимопомощь самими пострадавшими, свидетелями происшествия, жителями близлежащих районов. Важно сохранить физическое и психофизиологическое равновесие. По мере прибытия в очаг ЧС служб спасения, пострадавшие получают доврачебную и первую врачебную помощь перед эвакуацией. МЧС, центры медицины катастроф, бригады СМП, работают по принципу взаимодействия. Руководитель спасательных работ и ответственный за медико-санитарное обеспечение (первая прибывшая к очагу ЧС бригада СМП) оценивают обстановку, определяют место пункта сбора пораженных, организуют встречу прибывающих медицинских ресурсов и ставят им конкретные задачи. При наличии возможностей оказывается квалифицированная помощь. Определяется направление эвакуации различных групп пораженных, в какое лечебное учреждение, сколько и каких пострадавших направляется. Информация доводится до персонала, непосредственно осуществляющего эвакуационные мероприятия.
ТИПЫ ОЖОГОВ
Основными типами ожогов являются термические , химические ожоги и ожоги вследствии электротравмы.
Термические ожоги являются одной из наиболее часто случающихся разновидностей травматических повреждений. Они возникают вследствие попадания на тело горячей жидкости, пламени или соприкосновения кожи с раскаленными предметами. В зависимости от температуры и длительности ее воздействия на кожу образуются ожоги разной степени.
Ожог I степени (эритема) проявляется гиперемией, отеком и болью на участке поражения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса.При ожогах I степени гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются и к исходу первой недели наступает заживление ожога.
При ожоге II степени повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Его признаки: краснота, резкая боль, отек, образование пузырей с желтоватым экссудатом. Под эпидермисом, который легко снимается, находится ярко-розовая болезненная раневая поверхность.При ожогах II степени через 3-4 дня воспалительно-экссудативные явления уменьшаются. Полное заживление наступает на 10 - 14 день. Данные ожоги не оставляют рубцов, но краснота и пигментация могут сохраниться в течение нескольких недель.
Ожоги IIIа степени (язвенная форма) характеризуются омертвением всего эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожогах пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (воздействие пара, горячей воды). Иногда формируются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Ожоги III а степени обычно протекают с нагноением. Очищение раны длится 2-3 нед., заживление происходит через 4-6 нед. за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи), нередко с образованием стойкой пигментации или гипертрофических и келоидных рубцов.
При ожогах IIIб степени (язвенная форма) кожа гибнет на всю толщу, часто поражается и подкожная жировая клетчатка. Омертвевшие ткани формируют струп: при ожогах пламенем -- сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями и паром -- бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции. Характерна полная потеря чувствительности в области струпа, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия. На дне струпа видны расширенные кровеносные сосуды, кровь в них не циркулирует. За пределами очага поражения наблюдается обширный отек. Ожоги III б-1У степени относят к глубоким, при которых восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь оперативным путем за счет пересадки собственной, сохранившейся вне зоны термической травмы, кожи.
При ожогах III б степени гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2-3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3-4 нед. выполняется грануляциями, пригодными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи
Истинную глубину ожогов III а и III б степеней в первые дни после травмы устанавливают только предположительно и уточняют примерно через неделю, а иногда и в более поздние сроки.
Ожоги IV степени(обугливание) сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания. При ожогах IV степени омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения.
Ожоги I, II и Ша степени относятся к поверхност-ным, Шб и IV степени -- к глубоким. После ожогов II, III б -1У степени даже в случае их успешного оперативного лечения могут развиться гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации. Ограниченные ожоги являются преимущественно местным страданием, лишь иногда вызывающим быстропроходящую общую реакцию.
В последние годы в связи с постоянным и широким использованием химических веществ в промышленности, сельском хозяйстве и в быту участились случаи ожогов химическими веществами.
Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных неорганических и органических кислот, щелочей, фосфора. Некоторые химические соединения на воздухе, при соприкосновении с влагой или другими химическими веществами легко воспламеняются или взрываются, вызывают термохимические ожоги. Чистый фосфор самовоспламеняется на воздухе, легко прилипает к коже и вызывает также термохимические ожоги. Бензин, керосин, скипидар, этиловый спирт, эфир часто бывают причиной ожогов кожи.
Химические ожоги вызываются и некоторыми растениями (лютиком, дурманом, подснежником и др.), используемыми в качестве компрессов для лечения радикулитов, артритов, полиартритов, особенно в период цветения этих растений.
ЭТАПЫ СОРТИРОВКИ
В двухэтапной системе лечебноэвакуационного обеспечения пораженных оказание медицинской помощи обожженным расчленяется на местности и во времени поэтапно:
на первом догоспитальном этапе обеспечивается первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь для сельского и городского населения;
на втором (госпитальном) этапе оказывается квалифицированная врачебная медицинская помощь больным с ожогами из населения сельскохозяйственных районов и населения городов, не имеющих специализированных отделений или центров;
на третьем, завершающем этапе, осуществляется специализированная медицинская помощь для сельского населения и для населения городов, не имеющих ожоговых отделений или центров. Таким образом, в повседневной жизни неотложную медицинскую помощь обожженным оказывают в амбулаторно-поликлинической сети силами персонала выездных бригад скорой медицинской помощи и в условиях стационаров (первый этап медицинской эвакуации). Специализированные ожоговые отделения или центры, как правило, являются вторым этапом медицинской эвакуации и лечения для городского населения и третьим этапом для обожженных, направляемых из других городов и районов области или республики.
При массовых поражениях в современной стратегии медицины катастроф выделяют три уровня оказания неотложной медицинской помощи: зону поражения, ближайшие к очагу местные лечебные учреждения и специализированные центры. Однако не всегда первая медицинская помощь может быть оказана на месте катастрофы. Так, во время взрыва продуктопровода в Башкирии (1989) в сложной обстановке ночного времени, при отсутствии средств связи и подъездных путей, при почти 100%-м поражении ожогами пассажиров и персонала двух поездов и тяжелейшем психоэмоциональном стрессе, была практически исключена возможность оказания медицинской помощи даже в порядке само- и взаимопомощи. Напротив, при меньших по масштабам катастрофах во время пожаров в крупноблочных зданиях г. Москвы первую помощь на месте происшествия оказывал личный состав бригад скорой медицинской помощи в минимальные сроки после травмы и в полном объеме. Следовательно, современная тактика лечения обожженных уже на первом этапе может существенно меняться в зависимости от сложности обстановки, создавшейся в очаге катастрофы, ее масштабов и возможности наиболее раннего прибытия к очагу мобильных бригад скорой медицинской помощи или сформированных в последнее время бригад быстрого реагирования.
Организация и оказание неотложной врачебной помощи на догоспитальном этапе медицинской эвакуации. В повседневной жизни неотложную врачебную помощь при ожогах на догоспитальном этапе осуществляет поликлиническая сеть (врачебная амбулатория медсанчасть, городской травмпункт или поликлиника), выездная бригада скорой медицинской помощи, а при групповых и массовых ожоговых поражениях привлекаются также специализированные бригады скорой медицинской помощи и (или) сформированные медицинские бригады быстрого реагирования. Основными организационными задачами для всех врачей, оказывающих неотложную помощь на догоспитальном этапе, являются: 1.определение тяжести термической травмы в соответствии с приведенными выше критериями; 2.диагностика ожогового шока; 3.выявление термо-ингаляционных поражений дыхательных путей, комбинированных травм (ушибов, переломов, ранений мягких тканей, магистральных сосудов, сотрясения мозга и др.); 4.установление объема доврачебной помощи, оказанной пострадавшем (самопомощь, взаимопомощь, помощь среднего звена медицинских работников и др.). для дальнейшего лечения на основе преемственности; 5.проведение медицинской сортировки пострадавших при групповых и (или) массовых ожоговых поражениях в результате катастроф. В настоящее время для каждого этапа медицинской эвакуации определены задачи и объем медицинской помощи, начиная от первой медицинской помощи до специализированного лечения и реабилитации. Для унификации диагностики, прогноза и методов лечения ожоговой травмы врачебный состав всех формирований и учреждений службы экстренной медицинской помощи должен использовать единые понятия и применять единые критерии, основанные на современной классификации ожогов.
СОРТИРОВКА ОБОЖЕННЫХ
Перед оказанием первой врачебной помощи обожженным при массовом их поступлении проводится сортировка. Ее осуществляет наиболее опытный врач или хирург, что позволяет экономить силы и время, не растрачивая их на повторные обследования. Принципы сортировки состоят в распределении пострадавших по степени тяжести, определении очередности оказания медицинской помощи и транспортировки. По степени тяжести выделяют три сортировочные группы:
I - крайне тяжелообожженные, находящиеся в предагональном и агональном состоянии; у них ожоги занимают 50 - 100% поверхности тела. ИФ от 100 и более, ПС от 100 и более;
II - тяжелообожженные с ожогами на площади К) - 50% поверхности тела; у них может быть ожоговый шок (легкий или тяжелый) и, кроме того, термо-ингаляционное поражение дыхательных путей, ИФ 30 - 100. показатель ПС - 25 - 100;
III - легкообожженные с ожогами на площади от 10% поверхности тела без признаков поражения дыхательных путей, ИФ до 30, а показатель ПС 16-65.
Распределение при массовом поступлении пораженных с различной степени ожогами по сортировочным группам и функциональным подразделениям ОПМП
| Сортиро-вочная группа | Общая площадь ожога, % | Глубокие ожоги, % | Ожог дыхатель-ных путей | Функциональное подразделение | |
| I | до 60 и более | 50, не менее | + | Изолятор находятся в терминальном состоянии, агонизируют | |
| II | до 40 | до 30 | +. | Перевязочная нуждаются в неотложной мед-помощи | |
| III | до 30 | до 20 | + | Госпитальное помощь может быть отсрочена | |
| IV | до 15 | 10,не более | - | Легкораненых после оказания неотложной помощи направляют на амбулаторное лечение |
Эти положения сохраняют свою силу для всех трех сортировочных групп пострадавших с ожоговой травмой.
Пораженных I сортировочной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком переводят в палаты для симптоматической терапии.
Обожженные II сортировочной группы отличаются тем, что все они нуждаются в проведении противошоковой терапии. Для этого вначале выделяют:
1.пораженных с легким ожоговым шоком (площадь ожога 10 -20% поверхности тела, ИФ - 30 - 60; ПС - 25 - 65);
2.пораженных с тяжелым ожоговым шоком (площадь ожога 20 - 60% поверхности тела, ИФ - 60 - 90, ПС - 25 - 75);
Пораженных с легким ожоговым шоком направляют в перевязочную для проведения пероральной терапии, накладывают лечебную или исправляют ранее наложенную повязку, осуществляют подготовку к эвакуации с помощью медикаментозных средств.Пострадавших с тяжелым ожоговым шоком направляют в развернутую противошоковую палату, где проводят комплексную противошоковую терапию. Вводят три катетера: в нос - для ингаляции кислорода, в центральную вену для инфузионной терапии и в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза.Противошоковое лечение должно быть унифицировано. При недостатке врачебных сил медицинской службы это поможет оказать помощь наибольшему числу обожженных.Ожоги следует классифицировать: по характеру термического агента, по локализации, по площади и глубине поражения, по периодам течения ожоговой болезни, по наличию дополнительных поражений, вызванных другими повреждающими факторами (комбинированная травма). Кроме того, обязательно учитывается возраст пострадавших (дети, лица молодого, пожилого и старческого возраста).
У детей имеет место несоответствие между площадью поверхности тела и весом. Это обозначает, что 7 кг веса тела ребенка является 1/10 веса взрослого человека 70 кг, но в то же время поверхность тела взрослого к поверхности тела ребенка составят 3:1. В соответствии с этой закономерностью повреждение определенной части поверхности тела приводит к большей потере жидкости , чем при такой же площади ожога у взрослого. В связи с этим ожоговый шок у детей может развиться при площади поражения свыше 5% -10% площади поверхности тела (в зависимости от возраста ребенка и его адаптационных возможностей). Дети до 2 -х лет имеют непропорционально тонкую кожу, в результате ожоги глубиной 3А быстро трансформируются в 3Б.
Воздействие температурного агента (44 градуса по Цельсию) в течении нескольких секунд может не иметь последствий у детей старшего возраста и взрослых. Превышение указанной температуры вызывает деструкцию тканей в логарифмической прогрессии. У взрослых, воздействие в течении 30 сек. (t= 54 C) вызывает поверхностные ожоги. У детей достаточно экспозиции в 10 сек, чтобы вызвать деструкцию кожи. Температурное воздействие 60 градусов вызывает ожог при экспозиции 5 сек у взрослого и 1 сек у ребенка.
Тяжесть поражения зависит от возраста, площади поверхности тела, глубины ожога. Измерение площади ожога производиться по модифицированному "правилу девяток": голова и шея составляют 18%, нижние конечности по 14%, остальные части тела оцениваются как у взрослых.
Для определения площади ожогов, особенно когда они расположены в различных областях тела и в мозаичном порядке, можно пользоваться «правилом ладони». Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1 % поверхности тела. Сколько ладоней пораженного уместится над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов.
Согласно «правилу девятки» площадь кожных покровов поверхности тела составляет: головы и шеи - 9%; груди - 9%; живота -9%; спины - 9%, поясницы и ягодиц - 9%, рук-по 9%; бедер - 9%, голеней и стоп - 9%; промежности и наружных половых органов - 1 %.
Более точно площадь ожога можно определить, используя специальный штамп, на котором изображены контуры человеческого тела, разделенные на сегменты. Каждый сегмент составляет 1% поверхности тела.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Прогноз ожогов для жизни человека зависит от степени ожога и площади поражения тела. При площади ожога более 15 % поверхности тела у взрослых (10 % глубокого) или 10 % у детей и лиц старше 50 лет (5 % глубокого) развивается ожоговая болезнь, но у детей ожо-говая болезнь может развиться и при меньших размерах поражения. При ожогах ВДП крайне тяжелый шок может развиться и при меньших площадях ожога.Прогноз и исход ожоговой болезни в зависимости от прогностического индекса по «правилу сотни» (можно использовать только для термического поражения у взрослых).
| Прогностический индекс | Прогноз | Сортировочные группы | |
| До 60 | Благоприятный | IV | |
| От 61 до 80 | Относительно благоприятный | III | |
| От 81 до 100 | Сомнительный | II | |
| 101 и более | Неблагоприятный | I |
Выделяют четыре периода течения ожоговой болезни:
1. ожоговый шок;
2.острая ожоговая токсемия;
3. септикотоксемия;
4. период выздоровления (реконвалесценция).
Ожоговый шок- это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом.Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.
Кроме болевого компонента, пусковыми механизмами развития ожогового шока являются: потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты, сгущение крови и поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей.Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма, спасти пораженного практически невозможно.Длительность течения ожогового шока на фоне интенсивной терапии составляет 2--3 суток.
В отличие от других шоков ожоговый шок имеет свои особенности.
Первая особенность это длящаяся 1--2 часа эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пораженный беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и речевое возбуждение. АД нормальное или несколько повышено. Пораженный часто пытается бежать, находясь в объятиях пламени.
Второй особенностью ожогового шока является относительно долго остающееся в норме, а иногда повышенное АД. Это объясняется большим и длительным напряжением адреналовой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на сильное и продолжительное раздражение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм периферических сосудов, что приводит к подъему АД и является компенсаторным механизмом самозащиты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицательную роль, так как в результате длительного спазма сосудов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее снижение АД при ожоговом шоке считается плохим прогностическим признаком и расценивается как срыв компенсаторных механизмов.
Третьей особенностью ожогового шока является быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной тканевой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает почечные канальцы, способствуя развитию почечной недостаточности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям рит-ма, проводимости и сократимости сердечной мышцы.
Четвертой особенностью ожогового шока является быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной кровопотери. Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усугубляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70 % ОЦП (плазмы!).
Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза (фаза торможения), обусловленная развитием торможения коры головного мозга, длящаяся в зависимости от тяжести ожогового шока 24--72 часа. В этой фазе больные заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Как и при любом шоке, обожженные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока, - ЧМТ, отравление пожарными газами и другие причины.
При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пораженных мучает жажда. Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся его метеоризмом. Диурез быстро снижается, вплоть до развития анурии. При ожогах пламенем может быть бурая или черная моча с запахом гари (макро-гемоглобинурия).