Хроническая сердечная недостаточность.
Тема №4. Понятие о гериатрии. Возрастные изменения, особенности клинического течения и лечения заболеваний системы кровообращения в пожилом и старческом возрасте. Возрастные изменения дыхательной системы. Болезни органов дыхания: особенности течения, клинического проявления и лечения гериатрического больного.
Анатомо- физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при старении.
Клиника сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение в пожилом возрасте определяются в первую очередь возрастными инволютивными изменениями и развитием склеротических поражений сердца и сосудов. Склерозируются артерии, особенно эластического типа (аорта, коронарные, почечные, мозговые артерии). Это приводит к уплотнению артериальных стенок, это приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления. В капиллярах развивается фиброз, гиалиновое перерождение, это ведет к недостаточности кровоснабжения основных органов и особенно сердца. Прогрессирующий склероз мышцы сердца у пожилых приводит к снижению его сократительной способности, расширению полостей сердца. Сдвиг электролитного равновесия в мышечных клетках миокарда усугубляет снижению его сократительной способности, способствует снижению возбудимости, а это обусловливает большую частоту аритмий в пожилом возрасте, усиливая склонность к развитию брадикардии, слабости синусового узла, различным блокадам сердца.
За счет старения организма развивается ряд особенностей гемодинамики: растет АД, главным образом систолическое; венозное давление снижается.
Кроме морфологических нарушений сердца и сосудов, опосредованно на развитие сердечно-сосудистых заболеваний влияет старение других органов и систем. После 50-60 лет повышаются тромбопластические свойства крови, растет концентрация фибриногена и антигемофильного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов – все это ослабляет надежность системы гемокоагуляции и способствует тромбообразованию, которое играет значительную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС и АГ.
При нарушении липидного обмена в процессе старения организма происходит общее увеличение жира, увеличение холестерина, что способствует развитию атеросклероза. Нарушение углеводного обмена связано с тем, что с возрастом снижается толерантность к глюкозе, развивается инсулиновая недостаточность, и это приводит к более частому развитию СД. Кроме того, за счет нарушения обмена витаминов С, В1 и В6, Е развивается полигиповитаминоз, способствующий развитию атеросклероза. Функциональные и морфологические изменения со стороны нервной, эндокринной, иммунной систем способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Атеросклероз.
Атеросклероз хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, характеризуется отложением и накоплением в стенках сосудов холестерина с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием бляшек. Большинство заболеваний в пожилом возрасте возникают или на фоне атеросклероза, или в сочетании с атеросклерозом, что в любом случае утяжеляет течение заболевания. В пожилом возрасте такие заболевания как ИБС, АГ, ожирение, СД часто настолько тесно взаимосвязаны, что принято их сочетания называть близнецами-братьями. Факторы риска: неуправляемые – мужской пол, наследственная предрасположенность, возраст (мужчины – старше 45 лет, женщины– старше 55 лет).
Управляемые: курение, АГ, ожирение, гиподинамия, особенности личностного поведения, так называемый «стрессовый» тип, вспышки гнева способствуют спазму сосудов, что приводит как к АГ, так и к нарушению холестеринового обмена; СД, подагра, мягкая питьевая вода (микроэлементы Са, Mn, Zn, Se, Ni) растворяют жиры в сосудистой стенке Клиника зависит от преимущественной локализации процесса и присоединившихся заболеваний, чаще проявляется ИБС, АГ, неврологическими заболеваниями. Лечение и профилактика: рациональное питание, достаточная физическая активность, психоэмоциональный комфорт, исключение курения и ограничение алкоголя; из медикаментов – препараты никотиновой кислоты и статины.
ИБС - острая или хроническая дисфункция, возникающая вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. В старших возрастных группах ИБС почти исключительно связана с развитием атеросклероза. Особенности клинического течения ИБС в пожилом и старческом возрасте могут быть объяснены возрастными физиологическими изменениями :
1. из-за развития коронарного атеросклероза и нарушений регуляции развиваются ограничения коронарного кровотока и уменьшение коронарного резерва;
2. в старости снижается потребление кислорода тканью сердца в результате ослабления интенсивности обменных процессов;
3. происходит повышение тромбопластических свойств крови, растет концентрация фибриногена и антигемофильного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов – все это ослабляет надежность системы гемокоагуляции и способствует тромбообразованию;
4. происходят нарушения липидного, углеводного, витаминного обмена.
В патогенезе ИБС имеет значение развитие ишемического каскада: стеноза сосуда, спазма сосуда, повышенного тромбообразования.
Особенности клинических признаков ИБС в пожилом и старческом возрасте:
1. течение болезни характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями;
2. эмоциональная окраска приступа неяркая, вегетативные проявления выражены слабо или вовсе отсутствуют;
3. необычная иррадиация боли – в челюсть, затылок, шею, лоб, или боль ощущается только в местах ее иррадиации, а за грудиной или в области сердца – нет;
4. в момент приступа может наблюдаться повышение АД, или, наоборот, повышение АД может привести к приступу стенокардии;
5. в пожилом возрасте чаще наблюдаются безболевые формы, особенно при инфаркте миокарда, эквивалентом боли могут быть приступ одышки, нарушения ритма, неврологические симптомы;
6. часто началом приступа может быть расстройство ритма с очень малым (менее 50 в с) или очень большим (более 120 в с) числом желудочковых сокращений;
7. у многих пожилых больных стенокардия характеризуется своеобразным феноменом «разминки»: больного утром при выполнении даже небольшой физической нагрузки беспокоит боль в области сердца, которая днем при такой же нагрузке уже не беспокоит;
8. приступ стенокардии или инфаркт у пожилых могут спровоцировать метеофакторы, обильная еда, жирная еда, тяжелая физическая нагрузка.
Основные принципы лечения ИБС кратко выражаются «азбукой кардиолога», правилом А, Б. С, т. е. назначение:А – аспирина в дозе 0,325 мг в день; Б – b-блокаторов (атенолол, метопролол 50-100мг 1 раз в день); статинов. Для предупреждения приступов стенокардии назначают ступенчато три группы препаратов: нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция.
Инфаркт миокарда – это участок некроза сердечной мышцы, вызванный несоответствием притока крови в определенный участок миокарда с его потребностями в данный момент. Основная причина – коронарный атеросклероз с развитием тромбоза сосудов. Спровоцировать инфаркт миокарда в пожилом возрасте могут: физическое перенапряжение, обильная жирная еда, АГ, СД.
В зависимости от особенностей симптоматики в начале развития инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты: болевой или типичный, атипичные (астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, бессимптомный).
Особенности клиники инфаркта миокарда у пожилых:
1. типичная болевая форма встречается реже,
2. иррадиация боли чаще атипичная (нижняя челюсть, левая половина лба) или боли только иррадиирующие;
3. все чаще встречается безболевая форма, определяемая только на ЭКГ;
4. любое внезапное нарушение ритма у пожилых нужно расценивать как вероятность инфаркта миокарда;
5. кардиогенный шок у пожилых может развиваться при любом инфаркте миокарда, в том числе и при мелкоочаговом;
6. часто при инфаркте миокарда у пожилых возникают динамические нарушения мозгового кровообращения, именно у пожилых инфаркт миокарда может сочетаться с мозговым инсультом;
7. на фоне инфаркта миокарда у пожилых больных чаще и тяжелее возникают и протекают осложнения;
8. повторные инфаркты миокарда чаще встречаются у пожилых и старых, а прогноз для жизни менее оптимистичен.
Общие принципы лечения инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте:
1. купирование болевого синдрома (наркотические аналгетики-промедол, омнопон, нейролептики-дроперидол, фентанил);
2. борьба с тромбообразованием (гепарин, клексан, препараты стрептокиназы, тканевой плазминоген);
3. профилактика и лечение аритмий (лидокаин, b-блокаторы – пропронолол);
4. профилактика и лечение кардиогенного шока определяется его формой, так, при рефлекторном шоке основной задачей является купирование болевого приступа, а при аритмическом – нормализация ритма;
5. профилактика и лечение сердечной недостаточности (ИАПФ- эналаприл, лизиноприл);
6. медицинская реабилитация.
Артериальная гипертензия.
1. заболевание чаще возникает в позднем периоде жизни человека;
2. клинически характеризуется меньшей выраженностью симптомов;
3. в связи с возрастными изменениями артериальных сосудов и гемодинамики наблюдается относительно высокий уровень САД и низкий ДАД;
4. увеличение сердечного выброса;
5. очень быстро присоединяются симптомы функциональной недостаточности важнейших органов;
6. значительно чаще развиваются такие тяжелые осложнения, как ИМ, инсульт, ОЛЖН, почечная недостаточность;
7. чаще бывают кризы 2 порядка.
Особенности лечения. Отказ от курения, снижение массы тела, снижение употребления алкоголя, увеличение физических нагрузок, ограничение потребления поваренной соли, положительные эмоции, изменение режима питания. Медикаментозная терапия назначается трем категориям лиц пожилого и старческого возраста, независимо от уровня АД:
1. больным, у которых есть осложнения АГ,
2. больным с симптомами, выраженность или усиление которых происходит под влиянием АД,
3. больным с ДАД выше 100.
Назначение препаратов у пожилых ведется по «азбуке кардиолога»:
Д – А – Б – И – С.
Хроническая сердечная недостаточность.
ХСНу пожилых обычно развивается исподволь, незаметно. Часто ее первые проявления – это одышка при физической нагрузке или без нее, покашливание на фоне одышки или при переходе вертикального положения в горизонтальное, тахикардия, нарушения ритма, отеки Лечение: ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды, надо помнить о гликозидной интоксикации, чаще в виде нарушений ритма и проводимости, периферические вазодилятаторы (нитраты, апрессин, нитропруссид натрия), b-блокаторы.