Лабораторно- інструментальні дані
Лікування
Слід розглянути два підходи в лікуванні: лікування загальних порушень, яке проводиться в рамках лікування, в першу чергу, захворювань, при яких проявляється ВСД, і індивідуальне лікування конкретних кардіальних синдромів.
Етіотропне лікування повинне початися в найбільш ранні строки. У разі переважання психогенних впливів на хворого слід, по можливості, усунути вплив психоемоційних та психосоціальних стресових ситуацій (нормалізація сімейно-побутових відносин, профілактика і усунення нестатутних взаємовідносин у військах).
Нейролептики надають потужний вплив на серцево-судинну систему і здатні давати антиаритмічний, гіпотензивний, знеболюючий ефект, купірувати перманентні вегетативні порушення.
Інші напрямки етіотропної терапії: при інфекційно-токсичній формі - санація порожнини рота, тонзилектомії; при ВСД, пов'язаної з фізичними факторами, в тому числі і військового праці (іонізуюча радіація, СВЧ-поле та ін) - виключення профвредностями, раціональне працевлаштування; при ВСД на тлі фізичного перенапруження - виключення надмірних фізичних навантажень, поступове розширення фізичної активності.
Патогенетична терапія полягає в нормалізації порушених функціональних взаємовідносин лімбічної зони мозку, гіпоталамуса і внутрішніх органів.
Фізіолікування, бальнеотерапія, масаж, голкорефлексотерапія - електросон, електрофорез з бромом, анаприлін, новокаїном, седуксеном, водні процедури (душі, ванни), аероіонотерапія, точковий і загальний масаж.
Загальнозміцнююча та адаптаційна терапія рекомендується при лікуванні ВСД при середньому і важкому перебігу. Вона включає здоровий спосіб життя, усунення шкідливих звичок, помірну фізичну активність, естетотерапію, лікувальне харчування (боротьбу з ожирінням, обмеження кави, міцного чаю), ЛФК в поєднанні з адаптогенами, дихальною гімнастикою.
Особливе значення при деяких формах ВСД (астенізація, гіпотонічні форми, ортостатичні порушення) має прийом адаптогенів, які надають тонізуючу дію на ЦНС і організм в цілому, метаболічні процеси та імунну систему: жень-шень - 20 крапель 3 рази на день, елеутерокок - 20 крапель 3 рази, лимонник - 25 крапель 3 рази, заманиха, аралія, пантокрин - 30 крапель 3 рази на день. Курс лікування - 3-4 тижні, 4-5 курсів на рік, особливо восени, навесні і після епідемії грипу.
У разі приєднання вегетативних кризів слід додати a-адреноблокатор пирроксан по 0,015-0,03 г 2-3 рази на день, анаприлін - 20-40 мг 2-3 рази на день. Для купірування самого кризу використовують реланіум - 2-4 мл 0,5% розчину або дроперидол - 1-2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно і пирроксан - 2-3 мл 1% розчину внутрішньом'язово.
Анемія
Анемія, або недокрів'я - патологічний стан, що характеризується зменшенням концентрації гемоглобіну і, в більшості випадків, числа еритроцитів в одиниці об'єму крові, що призводить до кисневого голодування тканин організму (до гіпоксії).
Анемії (див. хвороби системи крові). У маленьких дітей анемія викликає значну затримку фізичного розвитку. Шкіра стає сухою, легко утворюються тріщини, ерозії. Симптоми анемічної гіпоксії - задишка, тахікардія - виявляються при важких анеміях, які швидко розвиваються. Якщо недокрів'я розвивається поступово, то організм дитини адаптується до нього і загальний стан навіть при важкій анемії здається задовільним.
Розвитку залізодефіцитних анемій сприяє ряд факторів: обмежений запас заліза у новонароджених і низький - у недоношених, недостатнє надходження заліза з їжею, порушення кишкового всмоктування заліза. При вигодовуванні немовляти тільки коров'ячим молоком, кишковому інфантилізмі або при кишковій інфекції можуть спостерігатися мегалобластні анемії, пов'язані з дефіцитом вітаміну В12, фолієвої кислоти. Токсичні гемолітичні анемії обумовлені випадковими отруєннями (фенацетин, нітрофуран, сульфаніламіди, анілінові барвники, деривати нітробензол, нафталін). Важка стрептококова інфекція та коліінфекціі також можуть бути причиною гемолітичної анемії з жовтяницею, збільшенням печінки і селезінки, гемоглобінурією.
Лікування анемії у дітей
Лікування анемій у дітей проводиться шляхом правильної організації харчування, дотримання гігієнічного режиму, застосуванням препаратів заліза: аскорбінат заліза по 0,05 - 0,1 г 2 рази на день дітям до 1 року, по 0,15 - 0,5 г 3 рази на день дітям старше року, сироп алое з залізом (по 15 - 20 крапель 3 рази на день дітям до 1 року), таблетки ферокаля, орферона, гемостимуліна (не рекомендується при блювоті і нудоті) по 1/2 таблетці 2 рази на день; лактат і гліцерофосфат заліза. Добова доза в розрахунку на двовалентне залізо становить 4 - 6 мг/кг. При порушеннях всмоктування і шлунково-кишкових захворюваннях препарати заліза вводять парентерально: ферковен 0,25 - 2,5 мл 1 раз на день в/в; фербітал в/м, дітям до 2 років 0,5-1 мл, старше 2 років - 1-2 мл 1 раз на день, 10-15 ін'єкцій, жектофер в/м (для дітей раннього віку вміст ампули розводять у 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, вміст заліза в 1 мл складе 10 мг, вводять 1-2 мл). Гематоген рідкий призначають по 1 десертній ложці 2 - 3 рази на день; апілак в свічках по 0,0025 г новонародженим та по 0,005 г дітям старше 1 міс, фолієву кислоту (при макроцитарних анеміях). У випадках важкої анемії (при вмісті гемоглобіну нижче 70 г/л і еритроцитів нижче 2 106 в 1 мкл), особливо за наявності інтеркурентних захворювань, показані переливання еритроцитної маси.
Лейкоз
Лейкоз(лейкемія) - це системне злоякісне заболеваніе органів кровотворення і крові. Лейкози є первинним пухлинним заболеваніем кісткового мозку, при якому пухлинні клітини, вражаючи кістковий мозг, поширюються не тільки по органах кровотворення, а й у центральній нервовій системі, і в другіе органи і системи.
Гострий лейкоз у дітей- це системне злоякісне заболеваніе кровотворної тканини, морфологічним субстратом якого є незрелие бластні клітини, що вражають кістковий мозок.
Згідно сучасної схеми кровотворенія, гострі лейкози об'едіняет загальний ознака: субстрат пухлини становлять бластні клітини. При хроніческіх лейкозах субстратом пухлини є що дозрівають і зрілі клітини. К середіне 70-х років були отримані вичерпні докази клонової природи лейкозной інфільтрації при гострих лейкозах і мієлопроліферативних захворювань у человека. До такого роду доказам ставляться насамперед генетичні ісследованія, що виявили одні й ті ж хромосомні аберації в каріотипі подавляющего більшості клітин лейкозною пухлини при гострих лейкозах. Це свідетельствует про те, що в момент дослідження (у клінічно вираженої стадії болезні) більшість клітин лейкозною пухлини є нащадками однієї генетіческі зміненої клітини-попередника, що є родоначальницею данного клону.
Епідеміологія
Виходячи з сучасних уявлень про кровотворенні, гострі лейкози діляться на лейкози лімфоїдного і мієлоїдного походження. Серед гострих лейкозов у дітей відзначається різке переважання випадків гострого лімфоїдного лейкоза, частота якого, за даними різних авторів, становить 75-85%. У связі з цим, основна увага приділяється дитячої лейкозологіі гострого лімфобластному лейкозу.
Встановлено, що пік захворювання припадає на вік від 2 до 5 років з поступовим зменшенням числа захворілих у віці 7 років і старше. NМенее помітне зростання числа хворих припадає на вік 10-13 років. Хлопчики болеют гострим лейкозом частіше, ніж дівчатка. Ця закономірність особливо чітко прослежівается у віковому періоді від 2 до 5 років, коли формується так називаемий дитячий пік вікової захворюваності гострим лейкозом. У возрасте 10-13 років захворюваність на гострий лейкоз має приблизно однаковий уровень.
Частота лейкозів у дітей становить 3 ,2-4, 4 на 100 000. У целом ці цифри залишаються стабільними протягом останніх років.
Відповідно до світової статистики, 3,3-4, 7 дітей з 100 тисяч заболевают лейкемію у віці до 15 років. Близько 40-46% випадків припадає на детей 2-6 років.
NПосле Чорнобильської катастрофи значно зросла увага до проблем дитячої онкогематологіі.
Етіологія
До теперішнього часу етіологія гострого лейкозу остаточно не встановлена. Сучасна концепція етіології та патогенезу заснована на предположеніі про етіологічну роль різних ендо-і екзогенних факторів (онкогенні віруси, несприятливі фактори зовнішнього середовища, іонізуюча радіація і т. д.), що приводять до мутації соматичних або зародкових кліток, що відносяться к системі кровотворення.
У людини знайдений вірус лімфоми Беркітта і виявлено транскріптаза, яка сприяє синтезу ДНК на вірусної РНК, що призводить до образованію ендосимбіоз онкогенного вірусу і клітини. Це дозволило вважати обоснованной вірусну етіологію лейкозів. За гіпотезою Р. Хабнера, 1976 р., в геноме кожної клітини закладена інформація у вигляді ДНК-провіруси, рівноцінна інформаціі в геномі онковірус. У нормі ДНК-провірус (онкоген) знаходиться в репрессірованном стані, однак під впливом концерогенних факторів (хімічних, радіації) він активізується й викликає клітинну трансформацію. NПровірус передається у спадок. Деякі вчені допускають можливість существованія систем, що пригнічують вірусну лейкозних трансформацію в клітинах хозяіна, зокрема системи, відповідальної за імунітет. Таким чином, в етіологіі захворювання головну роль відіграє не інфікованість вірусом, а состояніе контролюючих систем, стимулюючих факторів.
NЛейкозогенним ефектом володіє ряд хімічних (бензол тощо) і фізичних (іонізуюча радіація) факторів. У походженні лейкозів, безсумнівно, грають роль ендогенні моменти (гормональні, імунні порушення).
Цілком ймовірно, існує комплекс причин, що приводять до развітію лий коза. Хромосомні зміни виявляють приблизно у 60-70% больних. Передбачається, що вони виникають під впливом несприятливих чинників внешней середовища.
Особливо чутливі до впливу електромагнітного ізлученія діти шкільного віку, організм яких ще не сформувався: навіть всего кілька годин на тиждень, проведених близько комп'ютера, є небезпечними для їх здоровья. У 1997 році в США опубліковані дані по збільшенню кількості заболеваній дітей лейкозом, які більше 2 годин на день грали на комп'ютері і в відео ігри.
У хворих на лейкоз людей були виявлені деякі речовини з метаболітів триптофану і тирозину, які здатні індукувати лейкози і опухолі у мишей.
Била виявлено зв'язок між зростанням захворюваності на лейкоз і забрудненням повітря некоторимі полютантами повітря в таких районах Криму як Сакський, Бахчісарайскій, Роздольненський та ін
Отже, етіологія лейкозів перебуває в стадії вивчення.
Патогенез
Основною ланкою в розвитку хвороби є те, що неблагопріятние фактори призводять до змін (мутацій) в клітинах кроветворенія. При цьому клітини реагують нестримним зростанням, неможливістю діфференціровкі і зміною швидкості нормального дозрівання. Тому всі клеткі, які складають лейкемічних пухлина, є нащадком однієї стволовой клітини або клітини-попередниці будь-якого напрямку кровотворення.
Виділяють лейкози гострі і хронічні. Форма захворювання определяется не тривалим і гостротою клінічних проявів, а будовою опухолевих клітин. Так, до гострих віднесені лейкози, клітинний субстрат яких представлен бластів (незрілими клітинами), а до хронічних - лейкози, при которих основна маса пухлинних клітин диференційована й складається в основному з зрілих елементів.
бластні клітини при гострому лейкозі втрачають ферментну спеціфічность. Клітини стають морфологічно та цитохімічні недіфференціруемимі. Вони характеризуються:
· Зміною ядра і цитоплазми (замість великих з'являються клітини неправильної форми зі збільшенням площі ядра і цитоплазми;
· Мають здатністю рости поза органів гемопоезу (проліферати з лейкозних клітин знаходять у шкірі , нирках, головному мозку та в мозкових оболонках), вони нерівноцінні і представляють різні етапи прогресії;
· Мають стрибкоподібний догляд пухлини з- під цитостатичного впливу, а також променевого, гормонального;
· Наростання процесу у вигляді виходу бластних елементів у периферичну кров, переходу від лейкопенії до лейкоцитоз.
Етапи пухлинної прогресії - це етапи злоякісності лейкоза. В основі даної прогресії лежить нестабільність генетичного апарату лейкозних клітин, яким властивий перехід з неактивного стану в актівное. Розкриття етапів лейкозного процесу має велике практичне значеніе, бо головний його зміст полягає в пошуках цитостатичних препаратов, адекватних кожному етапу злоякісності.
Класифікація
Відповідно до цієї класифікації, гострий лімфобластний лейкоз з клеткамі типу L1 частіше зустрічається у дітей і має кращий прогноз. Лімфобластний лейкоз L2 зустрічається як у дітей, так і у дорослих. У дітей можливе сполучення варіантов, типу L1/L2; L2/L1. Лімфобластний лейкоз типу L3 зустрічається у дітей довольно рідко і за своїм перебігом і клінічним оформлення нагадує лімфому Беркіта.
Розробка гібридомної технології з використанням спектра високоспеціфіческіх моноклональних антитіл для ідентифікації дифференцировочных антігенов лімфоцитів дозволила виявити значне число генетично більше однородних субваріантов гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ) у дітей, при которих фенотип бластних клітин відповідає ранніх стадій онтогенезу лімфоідних клітин-попередників. Виділяють такі субваріанти як T1, T2, ТЗ, общій, la-подібний, пре-В, В, «нульовий». Було показано, що серед всієї популяції ОЛЛ в 70-75% випадків зустрічається «нульовий» варіант захворювання, що дає 90% полних ремісій. Цей варіант є «сприятливим» за своїм перебігом і ответу на терапію. Більшість дітей з даними варіантом має 5-річне безрецідівное перебіг захворювання. У 20% випадків зустрічаються Т-ОЛЛ з досягненням полних ремісій в 80-85% випадків. Ще більш рідко зустрічається В-ОЛЛ (4-5% случаев), що характеризується несприятливим прогнозом.
Виживаність при гострих лейкозах нелімфобластних значно ніже, ніж при ГЛЛ. Проте в даний час вона значно зросла у зв'язку з трансплантаціей кісткового мозку від братів або сестер, сумісних по HLA.
Для встановлення діагнозу лейкозу необхідно цитологічне, цітохіміческое і цитогенетичне дослідження кісткового мозку і виявлення поверхностних антигенних маркерів клітин (іммунофенотіпірованіе L1, L2, L3).
Клініка
Гострий лейкоз починається найчастіше непомітно й рідко - як неожіданная спалах. Початкові симптоми не бувають характерними: загальна слабкість, легкая стомлюваність, небажання грати, зниження або відсутність апетиту, сніженіе маси тіла, болю в довгих кістках та суглобах. Нерідко виявляють прізнакі тонзиліту, болі в животі. Можуть спостерігатися періодичні підйоми температури тіла до високих цифр з клінікою гострої інфекції.
Діагноз гострого лейкозу грунтується на зіставленні всього комплекса клінічних проявів, даних цитологічного дослідження клітин періферіческой крові з обов'язковим підрахунком загальної кількості тромбоцитів і данних дослідження кісткового мозку.
Необхідно підкреслити, що визначальним у діагностиці острого лейкозу є результат дослідження кісткового мозку, що має проводіться до призначення будь-якого виду лікування.
Основне завдання клініциста полягає у виявленні клінічних і лабораторних даних, наявність яких призводить до необхідності обов'язкового ісследованія кісткового мозку. Таке дослідження показане при прогресуючому сніженіі рівня гемоглобіну, зменшення процентного та абсолютної кількості гранулоцітов, наростаючою тромбоцитопенії. У ряді випадків така гематологічна картіна викликає підозру відносно гострої аплазії кровотворення (якщо ще й сніжается загальна кількість лейкоцитів) і хворому призначається глюкокортикоїдних терапія. Наступ швидкого позитивного гематологічного ефекту (особливо, нормалізація кількості тромбоцитів) дозволяє з великою часткою уверенності виключити діагноз аплазії кровотворення і змушує думати про остром лейкозі.
Необхідно підкреслити, що не існує якого-небудь одного клініческого ознаки, що був би патогномонічним для гострого лейкозу в целом і для його окремих варіантів. Основними клінічними синдромами, встречающіміся при гострому лейкозі, є: анемічний синдром, геморрагіческій, гіперпластичний (збільшення лімфатичних вузлів, розмірів печені і селезінки) та больовий.
Наявність анемічного синдрому встановлюється при огляді кожних покривів і видимих слизових оболонок.
Геморагічні прояви при гострому лейкозі схожі з таковимі при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура та гострої аплазії кроветворенія. Вони являють собою крововиливу різних розмірів у шкіру і подкожную клітковину, слизову оболонку порожнини рота, субкон'юнктівальние кровоізліянія, синці над кістковими виступами і в області ін'єкцій, кровоізліянія в сітківку ока, носові, ясенних, ниркові, маткові, желудочно-кишкові кровотечі .
Больовий синдром обумовлений специфічним ураженням кісток і суставов (від явища остеопорозу до важких деструктивних змін кісткової ткані, явищ бревіспонділіі, відшарування окістя - періостальний реакція). NБолі в животі пов'язані з прогресуючим збільшенням лімфатичних вузлів черевної полості і заочеревинного простору, розтяганням капсули печінки та селезінки при увеліченіі їх розмірів.
На атиповим клінічним ознак належать: двостороннє увеліченіе в розмірах привушних і слинних залоз (синдром Мікуліча), збільшення Вільно нирок, поява підшкірних вузликів (лейкеміди), явища гінгівіту (частіше прі нелімфобластних варіантах гострого лейкозу), різні неврологічні расстройства, пов'язані зі специфічним процесом у ЦНС або з поразкою періферіческой нервової системи.
У розгорнутий період гострого лейкозу можуть виявлятися ізмененія з боку легень і середостіння, органів шлунково-кишкового тракту, центральной і периферичної нервової системи, статевих залоз та ін, обумовлені Як самої лейкозною інфільтрацією (специфічне поразка), так і за рахунок ізмененій вторинного характеру - неспецифічні зміни (явища інтоксікаціі, анемічний і геморагічний синдроми і т. д.).
Залучення в патологічний процес легеневої тканини, внутрігрудних лімфатичних вузлів, вилочкової залози супроводжується особливою тяжестью течії і заслуговує окремого опису.
1 . Специфічні пухлини переднього середостіння найбільш часто встречаются при Т-ГЛЛ. Клінічна симптоматика багато в чому залежить від маси образованія, ступеня порушення топічних взаємин. При значних Вільно пухлини розвивається компресійний синдром з явищами дихальної недостаточності і порушенням серцевої діяльності, що вимагає екстрених терапевтіческіх втручань. При наявності пухлини середостіння проводиться діфференціальная діагностика між гострим лейкозом, лімфосаркоми, лімфогранулематозом (медіастинальні локалізація), що досягається сопоставленіем всіх клінічних проявів, дослідженням кісткового мозку, аналізом даних периферичної крові з урахуванням темпів наростання клініко-рентгенологічних змін в середостінні.
2. Специфічна лейкозна інфільтрація легеневої тканини може встречаться в гострому періоді захворювання та у період рецидивів з формуванням ізмененій за типом гіалінових мембран. Масивні ділянки лейкозною інфільтрації на тлі хіміотерапії можуть піддаватися розпаду з утворенням порожнин.
3. Пневмонії у хворих лейкозом з моменту введення поліхіміотерапіі стали зустрічатися набагато частіше, ніж зміни специфічного характера. Як правило, пневмонії розвиваються в період індукованої аплазії кроветворенія у дітей, що вже мали різні осередки інфекції, а також при важких стоматітах, ураженнях стравоходу виразково-некротичного і грибкового характеру. NВажную роль у розвитку пневмонії грає стан імунітету і фактори неспеціфіческой захисту організму.
Приєднання пневмонії в будь-якому періоді лейкозу не знімає з повесткі денного питання про продовження протіволейкозной терапії. Лише виражена панцітопенія і міелодепрессія є показанням для тимчасового припинення цітостатіческой терапії.
а) Останнім часом почастішали випадки грибкового ураження легкіх (від 12 до 28%). Найчастіше збудниками є гриби роду Candida. NРентгенологіческі в легенях виявляються пневмонічні фокуси: осередкові, інфільтратівние, дисеміновані зміни, схильні до наростання. NВираженность і поширеність змін у легенях супроводжується прогрессірующім наростанням клінічної симптоматики.
б) Спостерігається також наростання пневмоцистної пневмонії. Найчастіше оні розвиваються в період рецидивів захворювання, але можливі й у період продолжающейся костномозговой ремісії. У клінічній картині характерна бистрота розвитку процесу. Ведучими симптомами є наростання дихальної недостаточності скудоті фізикальних змін. Рентгенологічна картина весьма характерна. Так само важко протікають пневмонії цитомегаловірусного проісхожденія, кількість яких за останні роки збільшилася.
4. Медикаментозний пульмоніт (токсичний альвеоліт) частіше развівается у дітей з вираженим гіперлейкоцитоз на тлі активної протіволейкозной терапії і характеризується явищем дихальної недостатності с вираженим акроцианозом, сухим кашлем нав'язливим. На купірування цих проявленій і повинні бути спрямовані всі лікувальні заходи.
5. Крововиливу в легеневу тканину у хворих на гострий лейкоз встречаются порівняно рідко і розвиваються, як правило, на тлі універсального геморагічного синдрому, обумовленого глибокої тромбоцітопеніей і порушеннями гемостазу. Симптоми дихальної недостатності завісят від обсягу ураженої легеневої тканини. Може відзначатися невелике кровохарканье. Рентгенологічна картина різноманітна, і зміни можуть нарастать в міру посилення геморагічного синдрому.
Складність ранньої діагностики специфічного ураження ЦНС заключается в тому, що у дітей на різних етапах лікування гострого лейкозу (при прісоедіненіі вірусно-бактеріальних ускладнень, під час проведення високодозової хіміотерапіі, «профілактичного» променевого впливу і т.д.) може виникати повишенний плеоцітоз цереброспінальної рідини клітинами лімфоїдного типу. У такой ситуації виникають істотні труднощі в проведенні диференціальної діагностікі між реактивним плеоцітозом і доклінічних варіантом нейролейкоза. NПроведеніе цитогенетичного дослідження не завжди можливо в зв'язку з невеликим цітозом ліквору, а також відсутністю цитогенетичного дослідження лейкозних клеток кісткового мозку в момент постановки діагнозу гострого лейкозу. У цьому плані несомненную діагностичну роль мають дослідження з використанням панелі моноклональних антитіл. Роботи з іммуноцітологіческому типування клітин спінномозговой рідини показують, що склад лейкозною популяції ліквору по своему іммуноцітологіческому типом близький до складу лейкозною популяції кісткового мозга цих же хворих. Рання діагностика нейролейкоза з використанням моноклональних антитіл визначає подальшу тактику лікування хворого з гострим лейкозом.
Якщо нейролейкоз розвивається, як правило, протягом 1-2 лет ремісії, то специфічне ураження статевих залоз вважається віддаленим клініческім проявом патоморфозу лікування лейкозу.
Що ж визначає термін« нейролейкоз »? Це стан представляет собою специфічне, викликане саме лейкозною інфільтрацією, пораженіе анатомічних утворень ЦНС - клітковини епідурального простору, оболочек, тканин головного та спинного мозку і периферичних нервів. Відзначено, что нейролейкоз частіше розвивається при лімфобластний цитоморфологічному варіанті острого лейкозу. У хлопчиків нейролейкоз зустрічається в 2 рази частіше, ніж у девочек. За нашими даними, в більшості випадків (55-60%) нейролейкоз діагностіруется в період повної костномозговой ремісії. У 30-35% випадків сочетается з генералізованим рецидивом. Однак випадки розвитку нейролейкоза в період маніфестації клініко-гематологічних проявів гострого лейкозу не являются рідкістю - вони становлять 7,2%.
Частота розвитку нейролейкоза у дітей привела до необхідності поіска вікових, параклінічних чинників (критерії ризику), наявність яких в момент діагностики гострого лейкозу може мати прогностичне значення относітельно можливого розвитку нейролейкоза надалі. На підставі проведенного нами багатофакторного аналізу, була зроблена спроба встановити комплекс ознак, що характеризують високу і низьку ймовірність розвитку нейролейкоза у дітей. Найбільш вагомими ознаками (факторами ризику) для групи больних з розвився нейролейкозом були:
1) показники периферичної крові: виражена анемія, тромбоцітопенія, гіперлейкоцитоз;
2) значне збільшення розмірів печінки та селезінки;
3) виражена гіперплазія периферичних і медіастинальні лімфатіческіх вузлів;
4) виражена лейкозна гіперплазія кісткового мозку.
Ці дані дозволили говорити про деяких додаткових факторах, що мають певне значення в патогенезі розвитку нейролейкоза. NМожна припустити, що поєднання анемії з розвиненої гипоксемией і гіпоксіческой енцефалопатією, тромбоцитопенії з порушенням згортання і протівосвертивающей системи крові впливають на проникність судинної стінки наіболее васкулярізірованного ділянки, яким є ЦНС. Збільшення маси лейкозних клітин в циркулюючої крові (гіперлейкоцитоз), виражена бластних метаплазія кісткового мозку, органомегалія створюють сприятливі умови для їх раннего метастізірованія в ЦНС. У цей час концепція метастатичної пріроди специфічного ураження ЦНС не викликає сумнівів і підтверджується ідентічностью хромосомних аберацій у лейкозних клітинах кісткового мозку, періферіческой крові і спинномозкової рідини при розвиненому нейролейкозе.
Незалежно від цитоморфологічного варіанти гострого лейкозу, клініческая картина нейролейкоза досить різноманітна й складається з сіндромов, що відбивають:
1) ступінь підвищення внутрішньочерепного тиску;
2) характер і поширеність інфільтративних процесів, визванних лейкозними клітинами (вогнищевий або дифузний) мозкових оболонок;
3) залучення власне речовини головного та спинного мозку в патологічний процес;
4) поразка гіпоталамо-гіпофізарної області і турецького седла (первинного або вторинного характеру);
5) залучення черепномозкових нервів і великих нервових стволов в патологічний процес і т. д . Поліморфізм клініко-неврологічної і параклініческой симптоматики при нейролейкозе свідчить про те, що при проведеніі топічної діагностики можна говорити про переважання того чи іншого сіндрома на даному відрізку часу, так як розвинувся нейролейкоз в подавляющем більшості випадків набуває рецидивуючий перебіг. На підставі етого, ми виділили наступні основні варіанти нейролейкоза у дітей:
1. Нейролейкоз з переважним підвищенням внутрішньочерепного давленія (гіпертензіонний синдром) - 26% випадків.
2. Нейролейкоз з переважним ураженням мозкових оболочек (менингеальный синдром) - 18% випадків.
3. Змішані варіанти нейролейкоза (гіпертензіонно-менінгеальні-энцефалический сіндром) - 16,2% випадків.
4. Нейролейкоз з переважним ураженням гіпоталамо-гіпофізарної області (діенцефальний синдром) - 9% випадків.
5. Доклінічні варіанти нейролейкоза (клінічна картина полностью відсутня, як і неврологічна, відзначається тільки підвищення плеоцітоза спинномозкової рідини за рахунок бластних клітин) - 29,8% випадків.
Звертає увагу вказівка різних авторів на схильність нейролейкоза до рецидивуючого перебігу, незважаючи на ініціальні повне купірованіе клініко-неврологічної симптоматики та повну санацію спинномозкової жідкості.
Перебіг рецидивуючих форм нейролейкоза характеризується значітельним наростанням клініко-неврологічної симптоматики та параклінічні. NНаблюдавшіеся нами «переходи» гіпертензіонного синдрому в діенцефальний при последующіх рецидивах, менінгеального синдрому в змішаний варіант нейролейкоза с подальшим об'ємним процесом у головному мозку є підтвердженням висказанного нами положення про динамічність клінічних варіантів специфічного пораженія ЦНС. Факт збільшення частоти рецидивуючих форм і числа рецидивів у детей з нейролейкозом, що протікають на тлі повної костномозговой ремісії, ми об'ясняем як збільшенням майже в 2 рази тривалості захворювання після першого проявленія нейролейкоза, так і збільшенням загальної тривалості захворювання по порівнянні з дітьми, у яких нейролейкоз первинно поєднувався з кісткомозкові рецідівом.
Таким чином, провідне значення, на нашу думку, в формірованіі рецидивуючого перебігу нейролейкоза має часовий фактор, тобто длітельность захворювання після першого прояву нейролейкоза і продолжітельность зберігає костномозгового благополуччя.
На відміну від нейролейкоза, специфічне ураження статевих желез (текстікулярний рецидив, специфічне ураження яєчників), як правило, развівается на тлі триваючого костномозгового благополуччя, причому, в отдаленние терміни. На жаль, рання діагностика (доклінічна) цього рецидиву представляет великі складнощі, тому що найбільш інформативна цитологічна діагностіка - пункція testis у період тривалої ремісії (на відміну від ісследованія кісткового мозку і спинномозкової рідини) - практично не пріменяется. Ультразвукове дослідження органів малого тазу у дівчаток подтверждает наявність екстрамедулярного рецидиву лише в тому випадку, коли в області малого таза вже пальпується пухлинне освіту.
Питання про тактику лікування екстрамедулярних рецидивів вирішується строго індивідуально залежно від вираженості клініко-параклінічних проявленій та стану кістковомозкового кровотворення в цей період. При проведеніі успішного лікування костномозгового, екстрамедулярного або комбінірованного рецидивів можливе досягнення повторної повної ремісії, проте в випадках резистентності до проведеної терапії захворювання переходить в термінальную стадію. У цей період найбільш виражена пригнічення нормального кроветворенія, придушення захисних сил організму дитини, що призводить до развітію вторинних інфекційних ускладнень. виразково-некротичним змінам на фоне септичного процесу, поглиблення симптомів підвищеної кровоточивості. NСовокупность цих клінічних проявів і є провідною причиною смерті детей, хворих на гострий лейкоз.
Часткова ремісія може характеризуватися гематологічним улучшеніем, зменшенням бластних клітин у кістковому мозку, у спіномозговой жідкості при ліквідації клінічних ознак нейролейкоза і (або) при подавленіі вогнищ лейкозною інфільтрації в інших органах, поза кісткового мозку.
Рецидив гострого лейкозу буває кісткомозкові (поява в пунктате більше 5% бластних клітин) або внекостномозговим з різною локалізаціей лейкозною інфільтрації (нейролейкоз, лейкозна інфільтрація селезенкі, лімфовузлів, гайморових пазух, яєчок та ін.)
Лабораторно- інструментальні дані
Наявність такої клінічної симптоматики диктує необхідність проведенія комплексного гематологічного дослідження, а саме :
1. Дослідження периферичної крові з підрахунком загального колічества тромбоцитів.
При гострому лейкозі найбільш характерними змінами бувають сніженіе рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів, абсолютна нейтропенія, тромбоцітопенія та наявність бластних клітин незалежно від загальної кількості лейкоцітов, а також ускореннная ШОЕ. У багатьох хворих відзначається сполучення некоторих або всіх цих ознак. Слід особливо підкреслити, що наявність небольшого відсотка бластних клітин у Лейкограма недостатньо для встановлення діагноза гострого лейкозу, а їх відсутність не виключає даний діагноз. NНеобходімо пам'ятати про значне збільшення зрілих лімфоцитів при коклюші або інфекціонном лімфоцитоз, наявності підвищеного змісту «атипових одноядерних клеток» при інфекційному мононуклеозі. Наявність таких змін у формулі крові прі нормальних цифрах гемоглобіну і відсутності тромбоцитопенії вимагає проведенія ретельної диференціальної діагностики та обов'язкового дослідження костного мозку.
2. Дослідження пунктату кісткового мозку.
кісткомозкові пункція проводиться із грудини або клубової кості. При дослідженні обов'язковий підрахунок загальної кількості міелокаріоцітов, что в сукупності зі ступенем виразності гіперпластичного синдрому та ісходним лейкоцитозом дозволяє судити про загальній масі лейкозних клітин.
Кількість бластних клітин у Мієлограма може коливатися в шірокіх межах - від 2 до 100%. Критерієм діагнозу гострого лейкозу є нахожденіе 10% і більше бластних клітин у Мієлограма, що відповідає їх абсолютному числа близько 10 11 клітин.
Сучасний аналіз Мієлограма включає проведення морфологіческого дослідження клітин кісткового мозку, цитохімічних ісследованій, імунологічного фенотипування і цитогенетичних досліджень. NЕто обов'язковий набір сучасних методів дослідження лейкозних клітин костного мозку, необхідний для точного встановлення діагнозу гострого лейкозу, Його варіанту і подваріанта (морфологічна, цитохімічні та імунологічна классіфікація), а також прогностичних факторів (цитогенетичне ісследованіе).
3. Дослідження кісткового мозку методом трепанобіопсіі.
Гістологічне дослідження кісткового мозку не є решающім в діагностиці гострого лейкозу, особливо його цитоморфологічного варіанта.
Однак гістологічні дані мають істотне значення при проведеніі диференціальної діагностики гострого лейкозу (з цітопеніческой картіной крові) і гострої аплазією кровотворення, мієлодиспластичним синдромом, нейробластомой та іншими пухлинними захворюваннями, що дають метастази в кістковий мозг. Даний метод дослідження корисний і в період індукованої (медикаментозної) аплазії кровотворення при гострому лейкозі, а також в динаміці длітельной ремісії при вирішенні питання про терміни припинення підтримує леченія.
Таким чином, дослідження кісткового мозку є вирішальним в постановці діагнозу гострого лейкозу, визначенні варіанта і субваріанта заболеванія і встановлення чинників, що визначають прогноз хвороби. Проте установленіе діагнозу гострого лейкозу вимагає проведення додаткових ісследованій, спрямованих на виявлення ступеня залучення різних органів і сістем в патологічний процес. До них відносяться такі методи.
4. Дослідження спинномозкової рідини.
Спинномозкова пункція дозволяє виявити поразку центральной нервової системи (нейролейкоз) специфічного характеру. Перша діагностіческая пункція проводиться в перші дні індукційної терапії, що вкрай важно в плані ранньої діагностики нейролейкоза, коли клініко-неврологічна сімптоматіка може ще бути відсутнім. При аналізі ліквору як норма прінімаются наступні показники:
1. Люмбальна тиск - 114,8 ± 0,77 мм водн, ст.;
2. Цитоз - 2 ± 0,09 клітин в 1 мм;
3. Загальний білок - 14,5 ± 0,6 мг%;
4. Цукор - 60,7 ± 0,8 мг%;
5. Хлориди - 93,6 ± 3,4 мг%;
6. Натрій - 322,0 ± 1,1 мг%;
7. Калій - 10,8 ± 0,1 мг%;
8. Кальцій - 5,7 ± 0,1 мг%;
9. Сечова кислота - 2,3 ± 0,1 мг%.
При збільшенні кількості «лімфоїдних» елементів у лікворі следует проводити диференційну діагностику між реактивним плеоцітозом і спеціфіческім ураженням ЦНС . Це досягається ретельним морфологічним ісследованіем клітин ліквору в приготованих цитологічних препаратах, проведеніем іммунофенотіпірованія цих кліток і цитогенетичними ісследованіямі.
5. Рентгенологічні дослідження мають важливе значеніе при наявності больового синдрому в трубчастих кістках, суглобах, по ходу позвоночного стовпа. При гострому лейкозі у дітей зміни в скелеті можуть бути в віде поперечних смуг розрідження в метафізах, деструктивно-вогнищевих уражень у плоскіх і трубчастих кістках, загального дифузного розрідження кісткової структури і періостозов, змін з боку окістя.
Слід пам'ятати, що дані зміни не є суто спеціфіческімі для лейкозу і можуть зустрічатися при різних патологічних состояніях пухлинної і непухлинної природи. Найбільш типовим саме для острого лейкозу є ураження тел хребетного стовпа, що проявляється в віде бревіспонділіі. Найбільш часто при залученні в процес кісткової тканини наблюдается поразка тазостегнових суглобів, голівки та шийки стегнової кістки.
6. У комплексі діагностичних методів дослідження определенное значення надається дослідженню імунологічного статусу ребенка як в момент діагностики гострого лейкозу, так і в процесі проведенія протіволейкозной терапії, і під час стійкої ремісії.
Біохімічне дослідження сироватки крові здійснюється в дінаміке хвороби на тлі проведення активної протіволейкозной терапії, що позволяет вносити своєчасні корективи в лікування при розвитку таких состояній , як гіперурикемія, токсико-алергічне ураження печінки, нирок і т. д.
Дослідження згортання і протизгортальної систем крові важно, особливо в період проведення індукційної хіміотерапії у хворих з нелімфобластнимі варіантами гострого лейкозу, протягом яких супроводжується явленіямі підвищеної кровоточивості. У таких хворих на тлі проведеного лікування нередко розвиток тромбогеморрагіческіх станів, ДВЗ-синдрому, що вимагають неотложних терапевтичних втручань.
Методи, спрямовані на контроль за функціональним станом кардіо-респіраторної системи, нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту, ендокрінной системи також застосовуються в різні періоди гострого лейкозу. NОднако слід підкреслити, що велика кількість сучасних інструментально-діагностичних методів, які застосовуються в онкогематологіческой практиці, вимагає вибору найбільш значущих і інформативних в кожному конкретному випадку. Необхідний індивідуалізований підхід до кожного больному, що багато в чому визначається кваліфікацією та досвідом лікуючого лікаря.
Дігностіка
Порятунок від лейкозу - рання діагностика. Розпізнати лейкемію Можна по перших симптомах, на які батьки не завжди звертають увагу. Якщо ребенок став блідим, слабким, частіше хоче прилягти, необхідно зробити аналіз крові.
NЩоб всіх випадках захворювань у дітей і при відсутності належного ефекту від проводімой терапії слід проводити дослідження периферичної крові в дінаміке. При незвичайних реакціях з боку крові необхідна консультація гематолога.
NПрі ОЛЛ в аналізах крові загальне число лейкоцитів може бути нижче 10х10 9 /л (у 45-55%), (10 - 50) х10 9 /л (у 30-35% пацієнтів) і вище 50 10 9 /л (у 20%). У всіх хворих виявлено анемія, причому у 75% хворих рівень гемоглобіна нижче 100 г /л. Відбувається й значне зниження кількості тромбоцітов (у 75% пацієнтів).
Лейкоз, при якому в периферичної крові виділяють патологіческіе бластні клітини, називають лейкемічних. А лейкоз (або його фазу) с відсутністю бластних клітин у крові розцінюють як алекеміческій.
Діагноз лейкозу може бути встановлений тільки морфологічно - по виявленню безсумнівно бластних клітин у кістковому мозку. Гострий лейкоз определяется при наявності більше 30% бластних клітин в мазку кісткового мозку. Форму острого лейкозу встановлюють за допомогою гістохімічних методів.
Спинномозкова пункція при лейкозі - обов'язкова діагностіческая процедура. Мета цієї маніпуляції полягає в ранньому виявленні, профілактіке та оцінці ефективності лікування нейролейкоза.
Діагноз грунтується на клініко-гематоло -гічних картині. NОсобое значення для діагностики має пункція кісткового мозку, дослідження которого необхідно проводити при найменшій підозрі на гострий лейкоз до назначенія специфічної терапії. Крім морфологічного дослідження, необходімо проводити цитохімічні дослідження бластних клітин і імуноцітологіческое їх типування.
Лікування
Складається з наступних етапів.
1. Індукція повної ремісії за допомогою 4 - 6 курсів поліхіміотерапіі за різними програмами з раннім початком профілактики спеціфіческого ураження ЦНС (нейролейкоз) за допомогою інтратекального введення метотрексата або метотрексату у комбінації з цітозаром (для хворих групи повишенного ризику).
2. Консолідація ремісії (закріплення). Наступ повної реміссіі обов'язково має підтверджуватися контрольним дослідженням кісткового мозга. Для зменшення числа залишилася популяції лейкозних клітин проводиться закрепляющій курс поліхіміотерапії. У цей період додатково ендолюмбально вводят цитостатичні препарати.
3. Підтримуюче лікування послідовним (кожні 1,5-2 міс) чередованіем 6-меркаптопурин і метотрексату із застосуванням циклофосфану 1 раз на 7-10 днів. Хворим, що належать до групи підвищеного ризику, у початковому періоді поддержівающего лікування проводиться дистанційна гамма-терапія області головного мозга.
4. Реіндукція ремісії: проведення 1 раз в 2-2,5 міс курсу поліхіміотерапіі (як у період індукції ремісії) або 5-7-денного курсу аспарагі-називаються. Можливо чергування такого курсового Реіна-дукціонного лікування. У Цей період здійснюється весь комплекс гематологічного обстеження з продолженіем хіміопрофілактики нейролейкоза. При нелімфобластних лейкозах положітельний ефект робить комбінація цітозара з рубоміцина за програмами 7 +5 або 5 +3. Ефективність терапії поліпшується при використанні різних видів іммунокоррігірующей терапії в період проведення підтримуючого і реіндукціонного лікування.
При гострому лейкозі показана термінова госпіталізація. У отдельних випадках при точному діагнозі можливо цитостатичну лікування в амбулаторних умовах. У лікуванні ОЛЛ використовуються комбінації хіміопрепаратів. NЛеченіе зазвичай розбивається на 3 фази. У першій фазі проводиться індукційна терапія, в кінці якої більш ніж у 90% хворих мазки кісткового мозку соответствуют ремісії. Друга фаза лікування - це консолідація, яка заключается у введенні хіміопрепаратів і іноді опроміненні черепа для видалення лімфобластов, які можуть перебувати в менінгеальних оболонках центральної нервной системи. Третя фаза - підтримуюча терапія.
NОсобенность лікування полягає в тому, що воно проводиться тривалий час. NПоетому інтенсивний курс триває 8-9 місяців, потім треба опромінення головного мозга і після цього ще 2 роки пацієнт приймає підтримуючу терапію вже дома. Саме таке лікування дозволяє успішно долати хворобу.
Лікування дітей з лейкемією - кропітка праця лікарів і родітелей.
Сьогодні дитячої онкогематології використовують передові методики і останні розробки в лікуванні лейкозів. Однак ще досить рідко проводиться трансплантація кісткового мозку.