Направление на МСЭ для установления инвалидности
Волков Илья Алексеевич, 01.03.2007
Перинатальный анамнез: доношенный новорожденный, вес 3200, рост 52см. Беременность на фоне дисфункции плаценты, признаки внутриутробной гипоксии плода. Раннее излитие околоплодных вод. Бактериальный вагиноз в 17 недель, уреаплазмоз (санирован). По Апгар 7-7 баллов. Период
адаптации без особенностей.
Педиатр (2мес): ПП ЦНС, гипосоматотип
Ортопед (2 мес): дисплазия тазобедренных суставов
1.06.07 прием у педиатра:жалобы на появление отечности кистей. Острый пиелонефрит? Направлен в ДКБ 1.
2.06.07-18.06.07 Госпитализацияв ОКБ2 – Халазия кардии (выписка в папке)
4.10.07 анализ кала: нейтральный жир +, жирные кислоты +, лейкоциты 1-2(Это первая копрограмма? В связи с чем сдана? Жалобы со стороны ЖКТ?)
18.10.07 Обращение в приемное отделение ОКБ2 к хирургу. Острой хирургической патологии нет. Полип прямой кишки? (Какие жалобы на данный период?)
22.10.07 жалобы на появление примеси крови в стуле. Дисбиоз кишечника? Полип прямой кишки?
Анализ кала: жирные кислоты ++
Невролог (8мес): ПП ЦНС смешанного генеза, восстановительный период. Синдром двигательных расстройств. Задержка моторного развития.
Рекомендовано: УЗИ ГМ, явка с результатами
17.12.07 (9 мес) жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры до фебрильных цифр. Острый бронхит.
Получал: флемоксин, отипакс, лазолван
19.12.07 Жалобы прежние, температура нормализовалась.
29.12.07-29.01.08 Экстренная госпитализация в ХО2 ОКБ2. Нагноившаяся киста нижней доли правого легкого. Хроническая эмпиема плевры. Афтозный стоматит. Аллергическая реакция немедленного типа. (выписка в папке)
Анализы: кровь, рентген, биохимия, кал??
Этапный эпикриз в 1 год (01.03.08): перенесенные заболевания – халазия кардии. Токсический гепатит. Нефропатия. ПП ЦНС гипоксического генеза. Нагноившаяся киста правого легкого.
Диагноз: состояние после нижнедолевой лобэктомии справа. ПП ЦНС. Токсический гепатит. Дисбиоз кишечника.
(НА ОСНОВАНИИ ЧЕГО СТАВЯТ Д-З ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ?? АЛТ АСТ ХОТЯ БЫ?)
21.04.08 жалобы на рвоту, повышение температуры до 37,5. Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Направлен в ОИКБ.
21.04.08-24.04.08– стационарное лечение в ОИКБ. Ротавирусный гастроэнтерит
Хирург (2года) – водянка оболочек правого яичка. Состояние после торакотомии справа, нижнедолевой лобэктомии справа
Август 2008 – резкое ухудшение состояния, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарушение микроциркуляции, гепатомегали, отечный синдром, геморрагический синдром в составе ДВС-синдрома – госпитализация в ОРИТ. ИВЛ 23 суток. В справке на МСЭ
Эхо-признаки диффузных изменений печени. Рекомендована консультация гастроэнтеролога
2.04.09 анализ кала – нейтральный жир +, крахмал ++, неперевариваемая клетчатка ++
2.04.09 Биохимия крови: общий билирубин 8,8, Аст/Алт 49/65,2, общий белок 66 г/л
7.04.09 консультация гастроэнтеролога – хр.гепатит? Рекомендовано сдать антитела к вирусам гепатитов В и С. Лив-52, креон, линекс, феррум-лек
20.04.09 жалобы на сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 38.
27.04.09 жалобы на редкий влажный кашель?? Лечение не указано
06.05.09 жалобы на сухой приступообразный кашель. Рентгенография ОГК – без патологии. Влечении добавить гербион и супрастин
08.05.09 жалобы на малопродуктивный кашель.ОРЗ. Стоптуссин и гербион
09.06.09 жалобы на влажный кашель. Болеют в течение 4мес. (плохой аппетит, вялость, капризность, кашель). Состояние средней степени тяжести за счет бронхоспазма. Положение вынужденное. Кожные покровы резко бледные. Тургор резко снижен. ПЖК развита слабо. Цианоз носогубного треугольника, параорбитальный. В зеве спокойно, язык обложен белесоватым налетом, сухой. Дыхание ослаблено справа, хрипы мелкопузырчатые, укорочение перкуторного звука (шум трения плевры?). Справа перкуторный звук с коробочным оттенком. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот выбухает, слегка напряжен. Печень +4см, край острый. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул без особенностей. Диагноз: острая внебольничная пневмония справа? ДН 2. Обструктивный бронхит. Плеврит справа?
Направлен на госпитализацию в ДКБ 1. Госпитализирован.
17.08.09 гастроэнтеролог: цирроз печени, печеночно-клеточная недостаточность 2ст, средней степени активности. Асцит. Внутрибольничная двусторонняя интерстициальная пневмония, затяжное течение. ДН2. Иммунодефицитное состояние. Хроническая анемия сложного генеза средней степени тяжести. Хр. Расстройство питания. Дефицит массы тела 3ст. Муковисцидоз?
Рекомендовано: урофальк, преднизолон, креон, контроль копрограммы через 2 нед. Ингаляции с атровентом, с пульмикортом, фолиевая кислота, консультация пульмонолога
17.08.09 консультация эндокринолога: цирроз печени, печеночно-клеточная недостаточность 2ст, Асцит. Фиброз легких. ИДС. Первичной эндокринной патологии нет.
07.10.09 жалобы на приступообразный малопродуктивный кашель, одышкупри физической нагрузке, стул 2-3 раза в день, кашицеобразный. Объективно: умеренный цианоз носогубного треугольника, единичные сухие хрипы, живот увеличен в объеме за счет гепатомегалии, асцита.
Диагноз: цирроз печени, печеночно-клеточная недостаточность 2ст, средней степени активности. Асцит. Хроническая анемия сложного генеза. Хр.расстройство питания. Дефицит массы тела.
09.10.09 анализ кала – нейтральный жир +, неперевариваемая клетатка ++, перевариваемая клетчатка +, крахмал +
Ингаляции с атровентом, карсил, преднизолон в таблетках
21.10.09 жалобы на сохраняющийся влажный кашель, одышку
Объективно: : умеренный цианоз носогубного треугольника, параорбитальный цианоз. В легких сухие хрипы. Живот увеличен в объеме, печень +4-5см.
Диагноз: цирроз печени, печеночно-клеточная недостаточность 2ст, средней степени активности. Асцит. Лечение не указано.
29.10.09 Жалобы прежние. В объективном статусе без изменений. Диагноз прежний + хр.двусторонний гнойный эндобронхит.
Лечение: креон, урсофальк, контроль копрограммы через 2 недели
19.05.10-25.06.10 –стационарное лечение с диагнозом Идиопатический диффузный фиброз легких, непрерывно-рецидивирующее течение. ХДН 2ст. БОС. ХЛС. НК 1-2а ст. Цирроз печени сочетанной этиологии (ЦМВ, ВПГ), печеночно-клеточная недостаточность 2ст. Хронический интерстициальный нефрит, ремиссия. Хроническое расстройство питания – дефицит веса 2ст. ЖДА легкой степени. ИДС. В справке на МСЭ
13.07.10 гастроэнтеролог: цирроз печени сочетанной этиологии (ЦМВ, ВПГ), печеночно-клеточная недостаточность 2ст. Белково-энергетическая недостаточность 2ст. Муковисцидоз?
21.07.10 – жалобы на периодически возникающий сухой кашель, одышку при физической нагрузке, вялость, утомляемость, метеоризм.
Объективно: параорбитальный и носогубный цианоз, кожный покров мраморный, бледный. Печеночные ладони. На груди и брюшной стенке – признаки портальной гипертензии. Границы сердца расширены. Живот увеличен в объеме за счет выраженного вздутия и гепатоспленомегалии, окружность живота 59см, печень +7см. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный.
Копрограмма – жирные кислоты +, нейтральный жир +,крахмал +, бактерии+
КТ ОБП – выраженный жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Жировая перестройка поджелудочной железы.
КТ ОГК: фиброзные изменения легочной ткани с обеих сторон, рисунок деформирован. Жировой гепатоз.
ЭКГ – выраженные метаболические изменения в миокарде. Увеличение правых отделов сердца, перегрузка левого предсердия., отечность миокарда.
Рентгенография ОГК: грубо деформирован рисунок за счет фиброза, очаговая инфильтрация в нижних отделах. Верхняя доля слева пролабирует вправо с образованием медиастинальной грыжи. Сердце расширено в поперечнике.
Диагноз основной: идиопатический диффузный фиброз легких, непрерывно-рецидивирующее течение. ХДН 2ст. БОС
Сопутствующий: Цирроз печени сочетанной этиологии (ЦМВ, ВПГ), печеночно-клеточная недостаточность 2ст. Хронический интерстициальный нефрит, ремиссия. Хроническое расстройство питания – дефицит веса 2ст. ИДС.
Осложнения: ХЛС. НК 1-2а ст.
Направление на МСЭ для установления инвалидности
20.08.10 Впервые оформление инвалидности. Фиброз легких, непрерывно рецидивирующее течение. ХДН 2. БОС.
Получает – ипратропия бромид+фенотерол, будесонид в ингаляциях.
27.08.10 – жалобы на кашель с влажной мокротой. Справа под лопаткой влажные крепнопузырчатые хрипы.
Диагноз: ОРЗ, диффузный фиброз легкого. Амписид, ингаляции с пульмикортом и беродуалом, флюдитек
10.11.10 – 03.12.10 – лечение в РДКБ г.Москва, где подтвержден диагноз Муковисцидоз
06.12.10жалобы на периодический влажный кашель,, одышку при физической нагрузке, вялость, утомляемость, метеоризм. Объективный статус прежний.
Диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Бронхолегочный процесс в стадии обострения по бронхотическому типу. Синдром мукостаза. ДН2. Состояние после нижнедолевой лобэктомии справа. Хроническая панкреатическая недостаточность. Хроническое субкомпенсированное легочное сердце. Легочная гипертензия. Цирроз печени без признаков портальной гипертензии ??? Гепатоспленомегалия. Хроническая синегнойная инфекция.