свидетельства 78 №009810041, выдан 25.03.2015 ИФНС №27 по городу Санкт-Петербургу

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

Отдел УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в Фрунзенском районе г. Санкт-Петербурга

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия

№

Место для фотографии

выдан “

”

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

“

”

г.

(35 х 45 мм)

М.П.2

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением, Совместное проживание с

Супругом Гражданином РФ, приобретение гражданства РФ

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Аршинская Татьяна Алексеевна

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Arshinskaya Tatyana Alekseyevna

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

Фамилию имя отчество не меняла

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменения (изменений))3

2. Число, месяц, год и место рождения 18.09.1980, Казахская ССР, Восточно-Казахстанская

Область, г. Усть-Каменогорск

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Казахстан. Приобретено на основании рождения и постоянного

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Проживания на территории Республики Казахстан.

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность N06160110 , выдан 11.03.2009 до 10.03.2019

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

Орган, выдавший паспорт Министерство Юстиции

6. Национальность Русская

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание Христианство

(указывается по желанию)

8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака III-АК №526691,

(женат (замужем), холост (незамужняя),

Выдано 26.09.2014, отделом ЗАГС Красносельского района Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Смотрите	Приложение № 1	к настоящему	заявлению

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Смотрите	Приложение	№ 2 к настоящему заявлению

11. Вид и величина дохода за период с 1 июля по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности	Не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имела
6. Иные	Не имела

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН 781632751388, номер

свидетельства 78 №009810041, выдан 25.03.2015 ИФНС №27 по городу Санкт-Петербургу

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Нет, не имею

(если да, то указать,

судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Санкт-Петербург, ул. Белградская, д. 46, кв. 93 , 8-911-971-91-21, тел. Мужа 8-911-950-40-20

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенную копию заграничного паспорта, копию паспорта мужа, копии медицинского заключения, сертификата на ВИЧ, свидетельства о браке, индивидуального налогового номера, квитанцию об оплате госпошлины, 6 фотографий, сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства.

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

“ ” г.

(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению “ ” г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) (подпись) (фамилия, инициалы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.