СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ.
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ И МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ.
Морфология повреждения.
Нормальная клетка выполняет довольно определенное кол-во ф-ций. На ее строение и ф-цию влияют определенные генетические программы метаболизма, дифференцировки (специализации, ограничивающие влияние соседних клеток и метаболического субстрата. А в совокупности клетки способны удовлетворять физиологические запросы организма – поддерживать нормальный гомеостаз.
Под воздействием некоторых избыточных физиологических а также патологических стимулов в клетках может развиться процесс адаптации, в результате которого они достигают нового устойчивого состояния, которое позволяет им приспособиться к новым условиям.. Если лимиты адаптационного ответа исчерпаны. А адаптация невозможна, наступает повреждение клетки. До определенного предела повреждение клетки обратимо.
В классической морфологии нелетальное повреждение клеток называется дистрофией.
Внутриклеточные скопления.
Одним из клеточных проявлений метаболических нарушений является аккумуляция ненормальных количеств различных в-в.
1) воды, липидов, белков, углеводов
2) аномальных в-в, в том числе экзогенных, таких как ионы, продукты нарушенного метаболизма
3) пигментов
Все они могут накапливаться транзиторно или постоянно и быть безвредными или очень токсичными. В-ва могут быть локализованы в цитоплазме или в ядре.
Различают три разновидности внутриклеточных скоплений:
А) скопления естественных эндогенных метаболитов, которые образуются в нормальном или ускоренном ритме, а скорость удаления недостаточна
Б) нормальное или ненормальное накопление эндогенных в-в, которые не могут метаболизироваться. Они откладываются внутри клетки в виде аморфных масс вследствие генетического дефекта фермента – в результате болезни накопления
В) аккумуляция аномальных экзогенных в-в, которые клетки не могут разрушить (частицы угля, кремнезема, а также вирусные включения.
Липиды.
В клетках могут накапливаться триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды. Аномальные комплексы липидов и углеводов аккумулируются при некоторых генетических болезнях накопления, таких как мукополисахаридозы и б-нь Гоше.
Стеатоз – накопление триглицеридов в паренхиматозных клетках. Чаще всего в печени, сердце, мышцах и почках. Стеатоз вызывают токсины, сахарный диабет, тучность и др. В печени – прием алкоголя. Свободные жирные кислоты попадают в печеночные клетки и превращаются в триглицериды. Некоторые из них превращаются в холестерол и фосфолипиды. Внутриклеточные триглицериды соединяются с молекулами апопротеина. Накопление триглицеридов в печени происходит в результате дефектов превращения жирных кислот в липопротеин под действие алкоголя, гипоксии, голодания.
Значение стеатоза зависит от причины и выраженности накопления липидов.
Холестерин и его эфиры – при некоторых патологических состояниях может происходить накопление холестерина в клетках. При атеросклерозе- в бляшках, гладкомышечных клетках и мф в интиме аорты и крупных артерий. Некоторые из этих клеток разрываются , выделяя липиды во внеклеточное пространство, который может кристаллизоваться.
При врожденных гиперлипидемических состояниях скопления пенистых клеток, содержащих холестерин, обнаруживаются в субэпидермальной соединительной ткани кожи в сухожилиях. Они образуют опухолеподобные скопления (ксантомы).
Пигменты.
Окрашенные в-ва. Одни из них встречаются в клетках в норме, а другие накапливаются при определенных патологических состояниях. Могут быть эндогенными и экзогенными. Самым распространенным экзогенным пигментом является уголь. Попадая в легкие, он захватывается альвеолярными мФ и по лимфатическим каналам проникает в регионарные л.у.. при татуировке пигмент фагоцитируется мф дермы, в которых и остается.
К эндогенным пигментам относят липофусцин, меланин и некоторые производные гемоглобина.
Нарушение обмена высокоспециализированных в функциональном отношении клеток паренхиматозных органов.
В основе развития - нарушение клеточных механизмов трофики - ферментопатии (приобр. или насл).
Различные виды пар. Д. составляют морфологическую сущность недостаточности определенного механизма, служащего выполнению клеткой специализированной ф-ции.
Классификация.
Белковые - нарушение обмена цитоплазматических белков, находящихся в связанном или свободном состоянии. Связ. - в составе комплексов, своб - в виде ферментов. Изменяются физ - хим. св-ва белков, выявляются включения белковой природы. Представлены гиалиновокапельной и гидропической дистрофией. Исходом м.б. некроз коагуляционный - фокальный или тотальный, и колликвационный.
Механизм развития того или иного диспротеиноза м.б. раскрыт только на основании анализа особенностей ф-нирования с-м клеток, обеспечивающих специализированную ф-цию.
Почки
Развитие Д. при нефротическом синдроме (протеинурия, отеки, гипо- диспротеинемия, гиперхолестеринемия) связаны с мех-мом инфильтрации. При гиалиновокапельной Д. - накопление белковых включений в цитоплазме и деструкция обусловлены несостоятельностью вакуолярно-лизосомального аппарата. Реабсорбция белка в условиях повышенной проницаемости гломерулярного фильтра при нефротическом синдроме. Клетки заполняются белком, распадаются лизосомы - освобождаются ферменты - деструкция. Гидропическая Д. - недостаточность др. с-мы реабсорбции - с-мы базального лабиринта, к-рые в тех же условиях повышенной проницаемости гломерулярной базальной мембраны переполняет поступающая в клетку водой и поднимается к щетинистой кайме, разрушая мембраны и образует балонные структуры
Печень.
Известно, что печень выполняет синтетическую и антитоксическую ф-ции. Гепатоциты детерминированы структурно, темные гепатоциты периферии долек - синтетическая ф-я, светлые центр. части - детоксическая ф-я и гидролиз. При этом дистрофия отражает различные процессы:
- гидропическая , темные клетки - извращение белковосинтетической ф-ии,
- гидропическая светлых гепатоцитов - недост. с-мы детоксикации.
В гепатоцитах гиалиноподобные включения - алкогольный гиалин (тельца Маллори) при остром алк. гепатите, первичном билиарном холестазе, перинуклеарно в виде глыбок или сетчатых масс, обладает хемотаксическим св-вами (окружаются лц), цитолитическое д-е (склерозир. гиал. некроз) и коллагеностимуляция - цирроз.
Наследственные - нарушение обмена а\к - цистиноз, тирозиноз, фенилпировиноградная олигофрения, поражаются печень, сел., костный мозг, цнс.
Роговая дистрофия.
Избыточное ороговение ороговевающего эпителия и появление рогового в-ва там, где в норме не встречается.
Ороговение может носить местный и общий характер, и быть врожденным и приобретенным.
Общее врожденное ороговение - при наследственном заболевании - ихтиозе, связанном с ферментопатией. Общее приобретенное ороговение - при гипо -авитаминозах, при интоксикациях. Местное ороговение - гиперкератоз (мозоли), в опухолях из многослойного плоского эпителия (раковые жемчужины), бородавки.
Лейкоплакия - участок ороговения на слизистых оболочках (ш\м, пищевод, ротовая полость), является предраковым процессом.
Жировые дистрофии.
Увеличение количества жиров там, где они есть в норме, появление, где не встречаются, или образование жиров необычного состава. Включают все жиры _ сложные лабильные жиро- белковые комплексы (липоиды мембран), нейтральные жиры: сложные эфиры жирных кислот и глицерина.
Печень- часто, более 50% гепатоцитов. Причины: нарушение ферментных процессов:
1) при чрезмерном поступлении жирных кислот (ж.к-т) или повышении их синтеза
2) при воздействии токсических в-в, блокирующих окисление ж. к-т, синтез апопротеинов
3) при недостаточности поступления а\к. необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов.
Жир.Д. могут развиваться:
1) при состояниях с повыш. уровнем ж.к-т в плазме (сах. диабет, алк. общее ожирение)
2) воздействие токсических в-в (этанол, 4-х хлористый углерод, фосфор)
3) нарушения питания с белковой недостаточночтью и заболеваниями жкт
4) генетические ферментопатии (наследств. липидозы).
Алкоголь - этанол усиливает мобилизацию жира из депо, увел. синтез ж. к-т в гепатоцитах, усиливает образование триглицеридов, уменьш. уровень окисления ж. к-т и уменьшает проницаемость клеточных мембран гепатоцитов в связи с усилением синтеза и накопления холестерина. Отложения жира м.б. очаговые или диффузные. Печень увеличена, дряблая, желтая. Ожирение м.б мелкокапельное, средне- и крупно-, ядро смещается на периферию.
Сахарный диабет - у 50-75% б-ных. Усил. мобилизация жира из депо, увел. транспорт их в печень, нарушение синтеза фосфолипидов и окисления ж. к-т. Недостаток инсулина, к-рый является антилиполитическим гормоном. В крови повышается содержание ж. к-т, в печени синтез в триглицериды. Общее ожирение - гиперлипидемия. Характерны “дырчатые ядра” (гликоген) и жир в цитоплазме.
Интоксикация - связана с нарушением синтеза белка (апопротеин) из-за блокады их ферментных с-м. это приводит к нарушению синтеза липопротеидов, способных проникать через наружную мембрану.Задержка липидов приводит к образованию триглицеридов. Также накопление м.б. обусловлено фанерозом(распадом).
Миокард - 3 основных механизма:
1) повыш. поступление ж.к-т в кардиомиоциты
2) нарушение обмена жиров в этих клетках
3) распад липопротеидных комплексов в\клет. структур
Гипоксия приводит к энергетическому дефициту - нарушение процессов окислительного фосфорилирования и переключение обмена на анаэробный гликолиз и снижение АТФ. Нарастает ацидоз - повреждение митохондрий - наруш. в-окисления ж. к-т и липиды накапливаются в клетках в виде капель - “тигровое сердце”. При дифтерийной интоксикации - накопление ж. к-т связано со снижением их окисления как из-за недостатка карнитина, так и из-за повреждения митохондрий. При алк.- снижение окисления ж.к-т и деструкция их митохондрий - снижение активности ферментов.
Почки.
В физиологических условиях жиры в эпителии узкого сегмента и собирательных трубочках, при патологии жиры появляются в эпителии канальцев главных отделов - прокс. и дист. Наблюдается при нефротическом синдроме и ХПН, реже при инфекциях и интоксикациях.
При нефротическом синдроме - гиперлипидемия за счет повышенного синтеза холестерина и мобилмзации жира из депо, усил. синтез липидов в почках в связи с угнетением липолитической активности в условиях повыш. проницаемости гломерулярного фильтра. Липиды резорбируются эпителием канальцев.
При ХПН - связана со снижением активности липопротеидлипазы и уменьшением утилизации глюкозы.
Морфологически - почки увел., дряблые с желтоватым крапом, микро - липиды в цитоплазме эпителия канальцев и в строме в виде капель.
СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ.
На территории гистиона - структурно-функциональная единица, представленная отрезком МЦР, соед. тканью и нервными окончаниями.
Классификация
1) по виду нарушенного обмена: белковые, жировые, углеводные.
2) по распространенности: общие, местные,
3) по происхождению: насл, приобр.
Белковые дистрофии: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.
Мукоидное набухание (МН)
Поверхностная обратимая Д,, при которой происходит накопление и перераспределение гликозоаминогликанов (ГАГ). ГАГ обладают гидрофильностью и способны повышать сосудистую проницаемость, в результате чего происходит пропитывание основного в-ва и волокон соед. ткани жидкой частью плазмы крови и белками низкомолекулярными и крупномолекулярными. При МН не происходит деструкции волокон, они набухают и располагаются хаотично. МНнаблюдается при аллергических заболеваниях, при инфекционно-аллергических заболеваниях, при системных сосудистых заболеваниях (гипертоническая б-нь, сахарный диабет, атеросклероз), при системных заболеваниях соед. ткани (ревматические б-ни).
Макро - изменения не выражены. Микро - утолщение, набухание, беспорядочное расположение волокон. Характерна метахромазия - извращение окраски красителя . При окрашивании пикрофуксином волокна окрашиваются в желтый цвет ( в норме коричневый цвет), толуидиновым синим - в красный. Метахромазия связана с тем, что краситель, соединяясь с ГАГ полимеризуется и меняет свой цвет на противоположный. Положительная ШИК р-я. Исходы - обратное развитие, переход в фибриноидное набухание.
Фибриноидной набухание (ФН)
Глубокая необратимая дезорганизация соед. ткани, при которой происходит пропитывание волокон и основного в-ва фибриноидом, основу которого составляет фибрин. Фибрин образуется их фибриногена, выходящего из сосудов в результате значительного повышения сосудистой проницаемости.
ФН наблюдается при тех же процессах , что и МН. Макро - орган не изменен. Микро - деструкция волокон и основного в-ва, фибриноид представлен гомогенными белковыми массами, остатками разрушенных волокон. Метахромазия нехарактерна. т.к. идет деполимеризация ГАГ, ШИК р-ция и р-я на фибрин положительны. Исходы ФН - фибриноидный некроз с последующим склерозом, перход в гиалиноз.
Гиалиноз.
Белковый диспротеиноз, который характеризуется отложением в строме органов и сосудистой стенке гиалиноподобных белковых масс.
Различают сосудистый гиалиноз и гиалиноз собственно соединительной ткани, к-рые могут быть системными и местными.
Системный сосудистый гиалиноз наблюдается при гипертонической б-ни, при сахарном диабете, при атеросклерозе. Стенки сосудов при этом утолщены, стекловидные, просветы сужены, деструкция волокон, стенки легко разрываются и возникают кровоизлияния. Нарушается трофика тканей и в оргнах развиваются дистрофические и некробиотические процессы с последующим склерозированием.
Местный сосудистый гиалиноз развивается в сосудах селезенки как проявление возрастной инволюции в пожилом и старческом возрасте.
Системный гиалиноз собственно соед. ткани наблюдается при ревматических заболеваниях, характеризующихся системным поражением соед. ткани.
Местный гиалиноз соед. ткани - в рубцах (келлоидные рубцы), в строме опухолей, в створках клапанов, в дне хр. язвы желудка, при хр. аппенидиците. и тд.
По составу сосудистый гиалин м.б.: а) простой - состоит из белков плазмы крови(при ГБ, атеросклерозе,),
б) липогиалин - при сах. диабете (связан с липидами)
в) сложный - связан с ИК (при ревматических забол.)
Исходы - необратимый процесс, чаще всего склероз, редко рассасывание (в рубцах при физиотерапевтических процедурах).
Амилоидоз.
Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.
Амилоид выпадает по ходу ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз) и коллагеновых волокон (периколагеновый).
Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент) и плазменного (Р-комп.-глюкопротеиды). Синтез амилоида осуществляется клетками амилоидобластами. в роли которых выступают мф, пл. кл. гладкомышечные клетки сосудов и др.. Морфогенез амилоидоза:
1ст. - трансформация нормальных клеток в амилоидобласты
2) - синтез фибрилл амилоида внутри клеток
3) агрегация фибрилл и формирование каркаса
4) присоединение плазменного компонента
Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: AA, AL, ASC1 (ATTR), FAP (ATTR) и др. Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники. Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, к-рые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями др. заболеваний.
Классификация амилоидоза.
1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация, основанная на б\х верификации специфического фибриллярного белка амилоида.:
AA, AL, FAP, ASC1 и др.. Каждая форма характризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими проявлениями.
2. в зависимости от этиологии:
первичный (идиопатический), вторичный (приобретенный).
наследственный (семейный, генетический), старческий, локальный
опухолевидный.
3. По распространенности процесса:
генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный,
старческий
локальные формы: некоторые кардиальные. инсулярная и церебральные
формы старческого амилоидоза, АПУД-амилоид и др.
Характеристика основных форм амилоидоза
АА- амилоидоз.
- Белок -предшественник - SAA (сывороточный амилоидный белок, синтезируется преимущественно гепатоцитами, аналогичен “острофазному” С-реактивному белку, кол-во резко возрастает при воспалении);
- характеризуется генерализованным поражением
-тип отложения периретикулярный-поражаются почки, печнеь, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды;
Включает:
а) вторичный амилоидоз, возникший как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хр. воспалением - ревматоидного артрита, бронхоэктатической болезни, тбс, остеомиелита, б-ни Крона и пр.
б) некоторые формы наследственного амилоидоза: периодическая болезнь, с-м Майкла - Веллса.
AL - амилоидоз
Белок -предшественник - легкие цепи ИГ . Характеризуется генерализованным поражением, тип отложения периколагеновый. Поражаются сердце, крупные сосуды, мышечная ткань, нервы, кожа. Включает:
- первичный А. , возникающий без предшествующего причинного заболевания
-вторичный А., связанный с миеломной болезнью и др. моноклональными В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями;
ASC1 (ATTR) -амилоидоз.
Белок -предшественник - ТТR - транстиретин (преальбумин) - сыворооточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинолол. Является генерализованным с поражением сердца и сосудов. Включает старческий генерализованный амилоидоз.
FAP (ATTR)- амилоидоз.
Белок -предшественник - преальбумин, поражаются периферические нервы, Включает некоторые наследственные формы амилоидоза.
Помимо приведенных форм А. выделены многочисленные локальные его формы, соответствующие определенным б\х вариантам фибриллярного амилоидного белка (при б-ни Альцгеймера, при сахарном диабете, АПУД - амилоид и т.д.)
Морфологическая диагностика А.:
Макро - при д-ии на ткань люголевского р-ра и 10% серной к-ты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.
Микро - а) при окраске г-э -аморфные эозинофильные массы
б) при окр. конго-красным - кирпично-красный цвет
в) тиофлавином Т - специфическое зеленое свечение.
При выраженном А. органы увел., становятся очень плотными, ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.
А, почек - почки большие, белые, плотные, на разрезе с сальным блеском. Амилоид откладывается в клубочках, в тубулярных базальных мембранах, в стенках сосудов, строме. Сопровождается развитием нефротического синдрома и развитию ХПН.
А, печени - печень большая, плотная, светлая с сальным блеском на разрезе, Амилоид откладывается по ходу синусоидов в дольках и тсенках сосудов. приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности.
А, селезенки - откладывается в фолликулах (саговая сел.) или диффузно по всей пульпе (сальная сел).
А. сердца - под эндокардом, в строме и сосудах. Сердце резко увел. становится плотным, приобретает сальный вид. Развиваются серд. недостаточность, нарушение ритма.
СТРОМАЛЬНО СОСУДИСТЫЕ ЛИПИДОЗЫ.
К ним относят нарушение обмена жира жировой клетчатки и жировых депо и нарушение обмена жира (холестерина и его эфиров) в стенках крупных артерий при атеросклерозе.
Увеличение жира в жировой клетчатке называют ожирением
В зависимости от механизма развития различают след. виды ожирения:
а) алиментарное
б) церебральное (при травме, опухоли г.м)
в) эндокринное (гипотиреоз, сах. диабет, с-м Иценко- Кушинга)
г) наследственное.
По внешним проявлениям: симметричный тип, верхний, средний, нижний.
В зависимости от % превышения массы тела
1ст. - 20-29%, 2 ст.- 30-49%, 3ст. - 50-59%, 4ст - 100%.
В зависимости от числа адипозоцитов и их размеров:
1) гипертрофический вариант - число адипозоцитов не изменено, клетки увел. и сод. в несколько раз больше триглицеридов, течение злокачественное.
2) гиперпластический
СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ.
Д., при которых изменения происходят в строме и паренхиме. Они связаны с нарушением обмена сложных белков. К сложным белками относят: липопротеиды, хромопротеиды и нуклеопротеиды.
Хромопротеиды - или эндогенные пигменты - окрашенные в-ва различной хим. природы. к-рые синтезируются в самом организме, придавая органам и тканям различную окраску. Широко распространены в живой природе, выполняют следующие ф-ции:
а) перенос и депонирование О2 для осуществления окислительно- восстановительных процессов в клетках, в том числе и дыхания (Нь, миоглобин, цитохромы, липофусцин)
б) рецепция света и защита от УФО (меланин)
в) синтез БАВ (пигмент энтерохроиафинных клеток)
г) секретов (желчь)
д) доставка и регуляция обмена микроэлементов (ферритин, гемосидерин)
е) витаминов (липохромы) и др.
3 гр. хромопротеидов: гемоглобиногенные, тирозиногенные и
липидогенные.
Откладываются как в паренхиме, так и в строме. При нарушении обмена пигментов учитывают след. особенности:
- кол-во пигмента (увел, уменьш, вплоть до исчезновения)
- распространенность (общ. или местное)
- характер наследования (насл, приобр.) .
Могут возникать вторично (на фоне болезней и пат. состояний) или м.б первичными и явл. морфологическим субстратом самостоятельных заболеваний.