Привлекались ли Вы к уголовной и иной ответственности, когда и за что?
А Н К Е Т А
Практиканта
| Фамилия
| Гусев
|
| Имя
| Дмитрий
|
| Отчество
| Сергеевич
|
Если ранее Вы имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также причину и дату изменения.
_____________________________________________________________________________________________________
1. Дата / Место рождения:
  РФ, г.Уфа
|
2. Адрес по месту регистрации (область, регион, район, населенный пункт и т.д) [в т.ч. индекс]:
  РБ, г.Уфа, ул.М.Жукова, д.9, кв..32
|
|
3. Адрес фактического места жительства (область, регион, район, населенный пункт и т.д) [в т.ч. индекс]:
  РБ, г.Уфа, ул.М.Жукова, д.9, кв.32
|
|
4. Контактные телефоны (моб., дом.), Е-mail, Skype, ICQ:
| Моб.: Дом.:
|
 Е-mail: mukhametova_n@mail.ru Skype:
|
 ICQ:
|
5. Образование:
| Наименование учебных заведений
| Месяц и год поступления и окончания
| Специальность, квалификация, № диплома
|
| МОУ «СОШ №155» г.Уфы
| Сентябрь 1999 – Июнь 2010
| |
| ФГБОУ ВПО «Уфимский государственный нефтяной технический университет»
| Сентябрь 2010 – н/вр
| «Химическая технология переработки природных энергоносителей и углеродных материалов», инженер-технолог
|
| | | |
6. Профессиональная переподготовка , повышение квалификации/ Ученая степень, ученое звание:
| Наименование учебных заведений
| Период обучения
(Месяц и год)
| № диплома, сертификата, удостоверения, аттестата, лицензии и т.д
|
| НОУ УКК “Курсор”
| 12.09.13-12.12.2013
| №8942
|
| | | |
| | | |
7. Работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу). Укажите сначала последнее место работы, затем предыдущее и т.д. В случае изменений должностей в рамках одного юридического лица должности указываются через запятую в хронологическом порядке. Учреждения, организации и предприятия именуются так, как они назывались в свое время; военная служба записывается с указанием должности:
| Месяц и год
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| Прием
| Увольнение
|
| 08/2014
| Н/вр
| Эксперт Оценщик компания «АвтоЮрист24»
| |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
| Прием
| Увольнение
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| 07/2014
| 08/2014
| Оператор ТУ, ООО «БашТрейд+»
| |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
| Прием
| Увольнение
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| | | | |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
| Прием
| Увольнение
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| | | | |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
| Прием
| Увольнение
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| | | | |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
| Месяц и год
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| Прием
| Увольнение
|
| | | | |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
| Месяц и год
| Должность с указанием учреждения, организации, предприятия
Основные функциональные обязанности
| Адрес организации
|
| Прием
| Увольнение
|
| | | | |
| | |
| | |
| Причина увольнения (Указать: недостаточный уровень денежной компенсации; отсутствие удовлетворенности от выполняемой работы; непривлекательные условия труда; семейные обстоятельства или другое):
|
8. Дополнительная информация (профессиональные знания и достижения, навыки, умения, владение методиками, компетенции в области…, участие в проектах, опубликование статьи, спорт и Ваши хобби, увлечения и т.п.):
| Хорошо владею ПК в том числе программами Microsoft Office: Word, Еxcel.
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
9. Личностная характеристика (в т.ч. сильные и слабые стороны):
| Работаю довольно быстро и качественно.
|
| |
| |
10. Степень владения компьютером (указать Microsoft Office: Word, Еxcel, PowerPoint, др., 1C, SAP, языки программирования, операционные системы, СУБД и т.д.):
   Не знаком Начинающий пользователь Владею на уровне пользователя Профессионал
|
11. Какими иностранными языками владеете; степень владения:
 Английский Beginner Elementary Intermediate Fluent
|
 Французский Beginner Elementary Intermediate Fluent
|
12. Отношение к воинской обязанности:
| Воинское звание
| Военный билет
|
|  Серия
|  Номер
|
13. Семейное положение:
| Женат/Замужем Разведен (а) Холост / Не замужем Вдовец / Вдова
|
Привлекались ли Вы к уголовной и иной ответственности, когда и за что?
15. Укажите, являетесь ли Вы или Ваши ближайшие родственники (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных) членами органов управления (Генеральный директор, Президент, Член правления, Член совета директоров / Наблюдательного совета и т.п.) юридических лиц или общественных организаций /или имеется ли возможность каким-либо иным образом влиять на решения, принимаемые такими юридическими лицами или общественными организациями _____нет_____
(да/нет)
Если, ДА, то необходимо указать вид участия и наименование организации:
16. Укажите информацию о наличии Вашей (либо Ваших ближайших родственников (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных)) аффилированности с действующими работниками Компании (в т.ч. родственные связи, общая занятость на предыдущих местах работы):
17. Укажите информацию о наличии Вашей (либо Ваших ближайших родственников (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных)) аффилированности с государственными служащими (в т.ч. родственные связи, общая занятость на предыдущих местах работы):
18. Укажите информацию о наличии Вашей личной заинтересованности и Ваших ближайших родственников (в т.ч. отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных) в деятельности контрагентов Компании:
19. Укажите, принадлежат ли Вам или Вашим ближайшим родственникам (отец, мать, супруг(а), в т.ч. бывшие и гражданские, братья/сестры, дети, включая усыновленных) акции, доли, паи и т.п. в уставном (складочном) капитале юридических лиц или товариществ ______нет_____
(да/нет)
Если, ДА, укажите конкретную принадлежность/кому (ФИО, степень родства):
20. Укажите, имеются ли в Вашем распоряжении принадлежащие Вам (или супруге(у), детям) автомобили или иные транспортные средства/объекты недвижимости ______нет_____
(да/нет)
Если, ДА, укажите конкретную принадлежность/кому (ФИО, степень родства):
21. Имеете ли Вы финансовые обязательства (кредиты, займы, алиментные обязательства и т.д.)?___нет____
(да/нет)
Если, ДА, укажите их характер, размер и ориентировочный срок окончания обязательств:
22. Сведения о ближайших родственниках: отец, мать, супруг(а), братья, сёстры, дети, включая усыновленных:
| Степень Родства
| Фамилия Имя Отчество
| Дата рождения
| Место работы, должность
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
23. Паспорт/ Гражданство:
   Гражданство: РФ Серия: Номер:
|
 Когда, кем выдан:
 Отделом УФМС России по РБ в Октябрьском районе г.Уфы
|
24. № свидетельства пенсионного страхования:
25. ИНН:
26. Рекомендации о Вас могут дать:
| Фамилия, Имя, Отчество
| Организация и должность
| Телефон
|
| Мичурин Алексей Валерьевич
| АвтоЮрист24 Руководитель
|
|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Заполняя данную анкету, я даю согласие на обработку указанных в ней персональных данных включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение с целью поддержания актуальности), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие действует на период моей практики в ___филиале ОАО «АНК Башнефть» «Башнефть – Уфанефтехим», г. Уфа ________. Дальнейшее хранение анкеты осуществляется в соответствии с законодательством РФ об архивном деле.