Топография легких и дыхательных путей.
Легкие, pulmones, располагаются в наружных отделах грудной полости, залегая кнаружи от средостения. Каждое легкое имеет форму конуса с основанием, расположенным на диафрагме, и имеет три поверхности: диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, которая представляет основание легкого, basis pulmonis, реберную поверхность, fades costalis, обращенную к внутренней поверхности грудной клетки – к ее ребрам и хрящам, и средостеночную поверхность, fades mediastinalis, направленную к средостению. Помимо этого, в каждом легком имеется верхушка, apex pulmonis, выступающая на 3–4 см над ключицей (рис. 91).
На реберной поверхности легкого отмечаются отпечатки ребер. Передние отделы верхушек имеют подключичную бороздку, sulcus subclavius, след прилежащей одноименной артерии (a. subclavia).
Диафрагмальная поверхность легких вогнута и окаймлена острым нижним краем, margo inferior. К медиальной средостеночной поверхности легких прилежит ряд органов, оставляющих на их поверхности соответствующие отпечатки. Поэтому здесь следует говорить о каждом легком раздельно.
На медиальной поверхности правого легкого, pulmo dexter, позади корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба вдавление от пищевода, impressio oesophagi. Позади от этого вдавления в нижней половине легкого отмечается в продольном направлении вдавление от непарной вены impressio v. azygos, которое дугообразно окружает правый бронх. Кпереди от корня легкого располагается сердечная поверхность, facies cardiaca. В верхнем отделе на средостеночной поверхности отмечается бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, которая вверху переходит на реберную поверхность легкого.
На медиальной поверхности левого легкого, pulmo sinister, также отмечается несколько вдавлений. Так, позади корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка, sulcus aorticus, огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху располагаются одна за другой две борозды: передняя – борозда безымянной вены, sulcus v. anonymae, и задняя – борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, выраженная лучше, чем на правом легком. Передненижний отдел медиальной поверхности левого легкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление, impressio cardiaca. При осмотре левого легкого спереди на его переднем крае, margo anterior, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Ниже этой вырезки выступ легочной ткани получил название язычка лёгкого, lingula pulmonis.
Рис. 91. Границы легких и плевры (по В. N. Воробьеву).
I – вид сзади. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – нижний край правого легкого; 6 – sinus phrenicocoslalis; 1 – нижняя граница правой плевры. II. 1 – apex pulmonis; 2 – area interpleurica superior; 3 – передняя граница левой плевры; 4 – передний край левого легкого; 5 – место прилегания перикарда легкого к передней грудной стенке; 6 – нижний край левого легкого; 7 – нижняя граница плевры; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.
Медиальная поверхность лёгких имеет хорошо выраженное углубление – легочные ворота, hilus pulmonis, где располагается корень легкого, radix pulmonis.
Емкость легких у мужчин доходит до 3700 см3, у женщин до 2800 см3 (Воробьев, 1939).
Как правое, так и левое легкое междолевой щелью, fissura interlobaris, делится на доли, lobi pulmonis. В правом легком наблюдается добавочная междолевая щель, fissura interlobaris accessoria. Благодаря этому справа в легком имеется три доли: верхняя, средняя и нижняя, а в левом две: верхняя и нижняя.
Анатомическое описание долей легких на основе внешних морфологических признаков существовало до появления работы Эби, который пытался увязать внешние морфологические признаки со структурой бронхиального дерева. За последние два десятилетия учение Эби было подвергнуто пересмотру советскими исследователями. Б. Э. Линберг (1933) на основании анатомических исследований и клинических наблюдений показал, что в каждом легком первичный бронх .делится на четыре вторичных бронха, что привело к возникновению учения о двухдолевом и четырехзональном морфологическом строении легкого. Дальнейшие исследования (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, N. N. Петров и др.), уточнив данные Б. Э. Линберга, привели к учению о четырехдолевом и сегментарном строении легких. По этим данным, формирование легких справа и слева вполне симметрично. Каждое состоит из четырех долей: верхней, lobus superior, нижней, lobus inferior, передней, lobus anterior (по старой терминологии средней) и задней, lobus posterior.
Главный (или легочный) бронх справа тянется от места бифуркации трахеи до места отхождения надаортального бронха, а слева .до его деления на восходящую и нисходящую ветви. Отсюда начинаются бронхи второго порядка. Только верхняя доля правого легкого получает бронхиальную ветвь непосредственно от главного бронха. Все остальные долевые бронхи являются бронхами второго порядка.
Ворота легких расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще; он значительно более удобен для бронхоскопирования, чем левый.
А. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на 3–4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии – на четвертое-пятое межреберье, по средней подмышечной линии – на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро. Верхние .доли обоих легких по своей внутренней структуре вполне симметричны.
Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и наружный, в соответствии с чем наблюдается и деление верхнедолевого бронха. По своим размерам и объему все верхнедолевые сегменты почти равны. Передний сегмент верхней доли своей передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола. Наружный сегмент заключен между ними и снаружи от них.
В. Передние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается передняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольно-призматическую форму. Передняя доля проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом. Верхней границей передней доли является описанная выше нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной линии на уровне шестого-седьмого межреберья, по средней подмышечной линии на том же уровне, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Передние доли не доходят до позвоночной линии. Передняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению передней доли правого легкого. Разница заключается в том, что верхняя поверхность левой передней доли, как правило, интимно сращена с нижней поверхностью верхней доли (рис. 92).
Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.
D. Задние доли. Подобно передней доле, задняя доля также состоит из трех сегментов: верхнего, среднего и нижнего. Верхняя граница задней доли определяется по околопозвоночной линии по четвертому и пятому межреберьям, по лопаточной линии на уровне V ребра, по средней подмышечной линии по верхнему краю VII ребра. Задняя и передняя доли легких наслаиваются в косом направлении друг на друга.
С. Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. В отличие от остальных долей каждая нижняя доля состоит из четырех сегментов: переднего, заднего, наружного и внутреннего. По некоторым авторам, в ней имеется 3, по другим 4–5 сегментов.
Рис. 92. Проекция зон легкого на грудную стенку.
А – верхняя зона; В – передняя зона; D – задняя зона; С – нижняя зона (по Бодулину).
Таким образом, по современным воззрениям легкое имеет четырехполевое строение и чаще всего 13 сегментов. В соответствии с этим главные бронхи трахеи являются основными или общелегочными бронхами; вторичные бронхи являются долевыми бронхами и бронхи третьего порядка являются сегментарными бронхами.
Проекция легких. Общие границы легких при изучении на живом с помощью перкуссии и рентгеноскопии или на трупе следующие: верхушки легких, как сказано, выстоят на 3–4 см выше ключицы, причем верхушка правого легкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка легких доходит только до уровня VII шейного позвонка.
Нижняя граница правого легкого при умеренном выдохе проецируется (см. рис. 91):
по linea parasternalis – на уровне VI ребра,
по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра, по linea axillaris media – на уровне VIII ребра,
по linea scapularis – на уровне X ребра, по linea paravertebralis – на уровне XI грудного позвонка.
При максимальном вдохе нижняя граница спереди опускается по linea parasternalis до VII ребра, а сзади по linea paravertebralis до XII ребра.
Нижняя граница левого легкого располагается ниже (на 1,5–2 см).
Междолевые щели проецируются на грудную клетку следующим образом:
1. Fissura interlobaris – междолевая щель – на правом и левом легких проецируется на переднюю грудную стенку одинаково. Проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI к грудине.
2. Fissura interlobaris accessoria – добавочная междолевая щель – проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подкрыльцовой линии по IV ребру на грудину.
Таким образом, передняя (по старой терминологии средняя) доля
правого легкого залегает между описанными щелями, т. е. между IV и VI ребром справа.
Дыхательное горло. Трахея, trachea, или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления ее на правый и левый бронхи в грудной полости. Она состоит из 18–20 подковообразной формы хрящей трахеи, cartilagines tracheae. Сзади их прикрывают кольцевидные связки, ligamenta annularia. Эти связки своей совокупностью образуют перепончатую стенку трахеи, paries membranaceus tracheae.
Внизу на уровне IV–V грудного позвонка трахея делится на правый и левый бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae.
Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахея подразделяется две части шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis.
Рис. 93. Взаимоотношения трахеи с окружающими органами
1 – n. recurrens; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonyma; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.
Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит пищевод; спереди – на уровне IV грудного позвонка, тотчас над бифуркацией трахеи, к ней прилежит дуга аорты. При этом отходящая от аорты безымянная артерия, a. anonyma, прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо; вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа; справа – вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв; слева – левый возвратный нерв, а выше – левая общая сонная артерия (рис. 93).
Трахея с ее главными бронхами является условной границей между передним и задним средостением.
Бифуркация трахеи. Деление трахеи на бронхи (bifurcatio tracheae) происходит на уровне IV–V грудного позвонка. Спереди деление соответствует уровню II ребра.
Правый бронх, bronchus dexter, шире и короче левого; он состоит из 6–8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см.
Левый бронх уже и длиннее; в состав его входят 9–12 хрящей. Средний диаметр – 1,2 см (М. О. Фридлянд).
Мы уже подчеркивали, что в правом бронхе, расположенном под меньшим углом, чаще, чем в левом, застревают инородные тела.
При своем делении на бронхи трахея формирует три угла – правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы.
Корень легкого. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.
Справа, идя сверху вниз, залегают: bronchus dexter – правый .бронх; ramus dexter a. pulmonalis – правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales – легочные вены.
Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis – левая ветвь легочной артерии; ниже – bronchus sinister – левый бронх; еще ниже – vv. pulmonales – легочные вены (анатомический шифр для правого легкого – Бавария; для левого легкого – порядок алфавита – А, Б, В).
Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, v. azygos, левый – спереди назад – дугой аорты.
Иннервация легких. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола – симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов – парасимпатическая иннервация.
Симпатические ветви исходят из двух нижних шейных. ганглиев и пяти верхних грудных.
Из n. vagus в легкие отходит ветвь на месте пересечения блуждающими нервами корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Кровоснабжение легочной ткани осуществляется за счет бронхиальных артерий, аа. bronchiales, в числе от двух до четырех, чаще всего двух левых и одной правой. Эти сосуды отходят от передней периферии грудной аорты на уровне третьих межреберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам легких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи, легочную ткань и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. Кроме этого, легочная ткань питается за счет обогащенной кислородом крови системы истоков vv. pulmonales. В бронхиолах и альвеолах имеются тончайшие анастомозы между системой аа. bronchiales и системой vv. pulmonales, кроме того, легкое содержит толстостенные сосуды, называемые vasa derivatoria, являющиеся анастомотическими сосудами типа артериол и больших по диаметру расположенных между системами ветвей аа. pulmonales et a. bronchiales. В эксперименте при инъекции взвеси туши аа. bronchiales она выливается через пересеченные основные ветви a. pulmonalis, а при инъекции в просвет последней тушь выливается через аа. bronchiales. В клинике как при бронхоэктазах, так и при раке легкого, где в некоторых случаях показана перевязка a. pulmonalis, легкое сморщивается, но гангрена его, как правило, не наступает. В условиях патологии образуются обширные спайки между висцеральной и париетальной плеврой и в спайках к легкому идет множество окольных артериальных путей из vasa vasorum aortae descendentis, аа. intercostales, аа. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.
Таким образом, легкое имеет окольное кровообращение в условиях патологии как за счет собственных сосудов, так и всех пристеночных, питающих париетальную плевру, за счет которой и образуются спайки в условиях патологии с висцеральной плеврой и легочной тканью.
Вторая группа сосудов имеет отношение к дыхательной функции. Сюда относится легочная артерия a. pulmonalis, отходящая от правого желудочка и формирующая ствол длиной в 3–4 см. Легочная артерия делится на правую и левую ветви, ramus dexter ramus sinister, каждая из которых в свою очередь подразделяется на долевые ветви. По легочным артериям поступает из сердца в легкое венозная кровь. Отток артериальной крови из капиллярной сети осуществляется по легочным венам, vv. pulmonales, которые в воротах легких покрывают бронх спереди.
Отток венозной крови из легочной ткани осуществляется по передним бронхиальным венам, vv. bronchiales anteriores, в систему безымянных вен, vv. anonymae, и по задним бронхиальным венам, vv. bronchiales posteriores в непарную вену.
Лимфоотток. Лимфатические сосуды легких, vasa lymphatica pulmonum, подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под висцеральным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узелки, 1-di pulmonales. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узелков, 1-di bronchiales. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды изливаются в систему бронхолегочных лимфатических узлов, 1-di bronchopulmonales, которые представляют собой первый барьер по пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales inferiores, далее, следуя вверх, лимфа проходит верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер – правые и левые трахеальные лимфатические узлы, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Отсюда лимфа уже покидает грудную полость и изливается в глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).
Оперативные доступы
А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике
1. Разрез Фридриха–Брауера для полной экстраплевральной торакопластики; ведется от остистого отростка II грудного позвонка вниз по linea paravertebralis по ходу длинных мышц спины до IX грудного позвонка, затем дугообразно заворачивает кпереди, пересекая подкрыльцовые линии.
2. Доступ для передневерхней торакопластики по Н. В. Антелава; производится два разреза: первый – в надключичной ямке параллельно ключице с последующей френико-алкоголизацией, скаленотомией и перекусыванием трех верхних ребер в позвоночном отделе; второй разрез (через 10–12 дней) дугообразно от переднего края подмышечной ямки вдоль заднего края большой грудной мышцы, огибая грудную железу (полное удаление верхних трех ребер и удаление грудинных отделов IV, V и VI ребер на протяжении 6–8 см).
3. Доступ к верхушке легкого по Коффи–Антелава осуществляется через надключичную ямку. Разрез проводится по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосковой мышцей. После пересечения между лигатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвигают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, отодвигают кверху a. transversa colli и книзу a. transversa scapulae и производят френикоалкоголизацию, скаленотомию, резекцию трех верхних ребер и внефасциальный апиколиз, т. е. освобождение купола плевры от спаек. Задача операции – вызвать коллапс и иммобилизацию верхушечных каверн.
4. Доступ для подлопаточной околопозвоночной поднадкостничной торакопластики по Брауеру предусматривает два разреза: первый разрез – от II грудного позвонка вниз паравертебрально и второй разрез – параллельно краю грудной кости, также в вертикальном направлении. Операция проводится в два момента. Первый момент: резекция II–V ребер и второй момент – резекция I ребра с разрезом вдоль трапециевидной мышцы (производится через 2 недели после первой операции).
5. Доступ для задневерхней торакопластики осуществляется разрезом, проводимым вертикально на середине расстояния между остистыми отростками и позвоночным краем лопатки от уровня ее ости и дугообразно заворачивается под углом лопатки кпереди до задней подмышечной линии. При этом частично пересекается трапециевидная мышца, а глубже – ромбовидные мышцы и широкая мышца спины (чаще всего удаляются верхние семь ребер; размеры удаляемых участков увеличиваются постепенно, идя сверху вниз, начиная с 5 до 16 см).
Б. Доступы к корню легкого
1. Доступ к верхнедолевой вене по Л. К. Богушу с целью ее перевязки осуществляется разрезом в поперечном направлении длиной 9–11 см от середины грудной кости над III ребром справа (для правого легкого) и над II ребром слева (для левого легкого); большая грудная мышца раздвигается по ходу волокон.
2. Доступ для перевязки легочной артерии по Бакулеву–Углову производится теми же разрезами, как и в предыдущем случае. Перевязка основных ветвей легочной артерии делается при бронхоэктазиях как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии и как самостоятельная операция.
В. Доступы для лобэктомии и пульмонэктомии
В настоящее время применяют два доступа для удаления легкого или его доли – заднебоковой и переднебоковой. Большинство хирургов предпочитают заднебоковой разрез, как создающий более свободный доступ к органу. Часть хирургов применяют переднебоковой доступ, исходя из того, что анатомические элементы корня легкого при этом доступе лучше обнажаются спереди.
1. Заднебоковой доступ по Н. В. Антелава осуществляется поперечным разрезом по VI ребру. Последнее удаляется на всем протяжении. Кроме того, вблизи позвоночника резецируют небольшие участки V и VII ребер с целью разведения их в стороны и создания широкого доступа к органу. Пристеночная плевра вскрывается также по ходу VI ребра.
2. Переднебоковой доступ по А. Н. Бакулеву осуществляется угловым разрезом, ведущимся от грудино-ключичного сочленения вниз парастернально, затем под углом кнаружи под грудной железой до задней подмышечной линии. Мягкие ткани пересекают и резецируют III и IV ребра. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи, после чего вскрывают пристеночный листок плевры.
ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ СУМКА.
В число трех замкнутых серозных мешков целомической полости тела входит сердечная сумка или перикард, pericardium. У основания сердца эта сумка заворачивается на сердце и превращается в эпикард, epicardium, – оболочку, приращенную к сердечной мышце. Между этими двумя листками заключена полость сердечной сумки, cavum pericardii, всегда содержащая незначительное количество жидкости, смачивающей внутренние поверхности серозных листков сердечной сумки (рис. 95). Таким образом, перикард является пристеночным листком сердечной сумки, а эпикард – внутренностным. Жидкость в полости сердечной сумки получила название перикардиальной жидкости, liquor pericardii. В патологических условиях (при туберкулезе, ревматизме, стрептостафилококковой инфекции, при пневмококковой инфекции или в результате ранения) количество жидкости в форме эксудата значительно возрастает и колеблется в пределах от 0,25 до 3 л (Ю. Ю. Джанелидзе).
При большом скоплении жидкости происходят серьезные нарушения цикла сердечных сокращений, так как затрудняется диастола сердца.
Полость сердечной сумки имеет конусовидную форму. Основание этого конуса, его диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.
Различают следующие части сердечной сумки.
1)Pars sternocostalis pericardii – грудино-реберная часть сердечной сумки – направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra – правая и левая средостеночные части сердечной сумки – располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. На этих отделах перикарда залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica.
3) Pars vertebralis pericardii – позвоночная часть сердечной сумки – направлена назад в сторону позвоночника. Задняя поверхность позвоночного отдела сердечной сумки является границей между передним и задним средостением. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся позвоночной части сердечной сумки пищевод оставляет на ее поверхности вдавления.
4) Pars diaphragmatica – грудобрюшная поверхность сердечной сумки – прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.
Пристеночный листок сердечной сумки у основания сердца в пределах больших его сосудов образует линию перегиба и переходит во внутренностный, висцеральный листок сердечной сумки, epicardium. Этот листок прочно прирастает к сердечной мышце. Начальные отделы восходящей аорты и легочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость сердечной сумки. Это имеет большое практическое значение, так как в настоящее время при разлитых гнойных поражениях легкого, при бронхоэктазиях производится перевязка главной ветви легочной артерии. Исходя из описанных анатомических условий такую перевязку можно производить как внутриперикардиально, так и внеперикардиально. В первом случае перевязывается проксимальный отрезок сосуда, во втором – дистальный.
Перевязка главной ветви легочной артерии в настоящее время производится как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии или как самостоятельная операция, после которой часто отпадает необходимость удаления легкого.
В местах перегиба одного листка в другой образуются хорошо выраженные углубления – вывороты. Различают четыре выворота: передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний.
В патологических условиях скопления жидкости в силу тяжести происходят в нижних выворотах сердечной сумки.
Наибольшее практическое значение из описанных пяти отделов сердечной сумки имеют pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii, так как через эти отделы сумки производят проколы для удаления патологического выпота.
Сердечная сумка укреплена в своем положении: 1) Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.
2) Сердечная сумка вверху приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене.
3) В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат:
а) lig. sternocardiacum superius – верхняя грудиносердечная связка – тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке;
б) lig. sternocardiacus inferius – нижняя грудиносердечная связка – тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью сердечной сумки.
Кровоснабжение. Кровоснабжение сердечной сумки осуществляется за счет следующих сосудов.
1. A. pericardiacophrenica – перикардо-диафрагмальная артерия – является ветвью a. mammaria interna, сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны.
2. Rami pericardiaci – перикардиальные ветви – отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки.
Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiacae, непосредственно в систему верхней полой вены.
Иннервация. Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и лиафрагмального нервов, а также за счет симпатических ветвей, отходящих от сердечных сплетений.
Лимфооттоки. Отток лимфы от сердечной сумки осуществляется в основном в двух направлениях: вперед – в грудинные лимфатические узлы 1-di sternales, а также в передние средостеночные лимфатические узлы, 1-di mediastinales anteriores и назад – в задние средостеночные лимфатические узлы 1-di mediastinales posteriores.
1) L-di sternales – грудинные лимфатические узлы – располагаются сбоку от грудины по ходу vasa mammaria interna.
В них впадают лимфатические сосуды, идущие от молочной железы, переднего отдела перикарда и от межреберных промежутков.
2) L-di mediastinales anteriores – передние средостеночные лимфатические узлы – залегают на передней поверхности дуги аорты. Отсюда лимфа по vasa lymphatica mediastinalia anteriora направляется в truncus mammarius той и другой стороны.
3) L-di phrenici anteriores – передние диафрагмальные лимфатические узлы – под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка.
4) L-di mediastinales posteriores – задние средостеночные лимфатические узлы – подразделяются на верхние, залегающие на пищеводе и трахее, и нижние – наддиафрагмальные, расположенные в заднем отделе диафрагмы над ее верхней поверхностью. Сюда оттекает и лимфа от задней стенки перикарда.
Лимфатические сосуды первых трех групп – грудинные, передние средостеночные и передние диафрагмальные – по truncus mammarius впадают слева в ductus thoracicus, а справа – в ductus lymphaticus dexter.
Лимфатические сосуды от задних средостеночных узлов впадают в truncus bronchomediastinalis, по которому лимфа слева достигает грудного протока, а справа – правого лимфатического протока.
Проколы
Из многих предложенных способов проколов перикарда с целью удаления жидкости из полости сердечной сумки лучшими являются следующие.
1) Способ Марфана – прокол производится под острым углом у вершины мечевидного отростка. В этом случае игла проникает через нижнюю поверхность перикарда. Плевральные листы при этом способе не прокалываются. Опасности ранения иглой сердца не имеется, так как при значительном выпоте сердце «всплывает» кверху.
2) Способ Ларрея – прокол производится в углу между мечевидным отростком и седьмым реберным хрящом. Как и в предыдущем случае игла здесь проникает через нижнюю поверхность перикарда.
Остальные способы как небезопасные вследствие возможности ранения особо чувствительных рефлексогенных зон перикарда, как-то: способ Шапошникова – прокол справа у края грудины в третьем межреберье, А. Г. Войнича-Сяноженцкого – справа в пятом-шестом межреберье, Н. И. Пирогова – в четвертом межреберье слева и др. рекомендовать не следует.
ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА.
К системе кровообращения относятся сердце, кровеносные сосуды и довольно сложный нервный аппарат, регулирующий всю деятельность сердечно-сосудистой системы.
Сердце представляет собой основной мотор кровообращения, задачей которого является нагнетание крови по сосудам. Большое вспомогательное значение имеют артериальные и венозные сосуды мышечного типа, своими активными сокращениями способствующие дальнейшему продвижению крови по сосудам. В этом аспекте вся сосудистая система расценивается многими авторами как «периферическое сердце».
Морфологически и функционально сердце подразделяется на две половины: правую – венозное сердце и левую – артериальное сердце.
Голотопия. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Лишь приблизительно 1/3 сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.
Форма. Сердце по своей форме приближается к уплощенному конусу. В нем различают основание сердца, basis cordis, закругленную книзу часть – верхушку сердца, apex cordis, и две поверхности: нижнюю, прилежащую к диафрагме – диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, и передневерхнюю, расположенную позади грудины и ребер, грудино-реберную поверхность, fades sternocostalis.
Предсердия с внешней стороны отделены от желудочков поперечно-идущей венечной бороздой, sulcus coronarius, в которой залегает одноименный венозный синус, sinus coronarius cordis. Передней продольной бороздкой, sulcus longitudinalis anterior, левый желудочек отграничивается от правого. Сзади располагается соответствующая задняя борозда, sulcus longitudinalis posterior.
Вариации морфологии. Нормально функционирующее сердце в зависимости от своих размеров имеет четыре вариации формы:
1. Широкое и короткое сердце, у которого поперечный размер больше длинника.
2. Узкое и длинное сердце, у которого длина больше его поперечника.
3. Капельное сердце – длина сердца значительно больше его поперечника.
4. Обычная форма сердца, у которого длина приближается к поперечному размеру.
Размеры. Длина сердца от основания до его верхушки равна 12–13 см. Поперечник достигает 9–10 см. Переднезадний размер – 6–7 см.
Вес. Вес сердца у новорожденных равняется 23–27 г. У взрослых сердце в среднем весит: у мужчин – 297 г, у женщин 220 г (в возрасте от 20 до 30 лет).
Положение. Сердце расположено позади нижней половины грудной кости в пределах нижнего межплеврального поля, area interpleurica inferior.
В этой области, как уже указывалось, образуется различной величины треугольное пространство, не покрытое плеврой и известное под названием треугольника безопасности Войнича-Сяноженцкого.
Необходимо подчеркнуть, что положение сердца изменяется в зависимости от положения тела, дыхательных движений, фаз сердечной деятельности и возраста. При положении тела на левом боку сердце смещается влево, при этом верхушечный толчок перемещается кнаружи. При наклоне вперед сердце прилежит ближе к грудной стенке.
Позади верхней половины грудины располагаются крупные сосуды сердца.
Вариации положения. На основании рентгенологических исследований в настоящее время доказаны три основные вариации в положении сердца: вертикальное, горизонтальное и косое или диагональное. Эти вариации положения связаны с конституциональными особенностями организма. У широкотелых лиц чаще наблюдается горизонтальное положение сердца, у узкотелых сердце занимает вертикальное положение. У лиц промежуточной конституции сердце расположено в косом направлении.
Проекция сердца. На переднюю грудную стенку сердце проецируется следующим образом: верхняя граница проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет несколько косо от места прикрепления хряща V ребра через основание мечевидного отростка к пятому межреберному промежутку левой стороны.
Правая граница, идя сверху вниз, начинается под верхним краем III ребра на 1,5–2 см. кнаружи от края грудной кости, затем продолжается несколько выпуклой линией до места прикрепления xpящa правого пятого ребра к грудине.
Левая граница идет выпуклой кнаружи линией вверху на 3–3,5 см кнаружи от края грудной кости, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхушечный толчок сердца ощущается в пятом левом межреберном промежутке.
Проекция сердечных отверстий. 1) Ostium venosum sinistrum – левое венозное отверстие – расположено слева в третьем мeжpeберном промежутке у самой грудины Работа двустворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца.
2) Ostium venosum dextrum – правое венозное отверстие – проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Звук от захлопывания трехстворчатого клапана выслушивается в четвертом межреберном промежутке справа у края грудины.
3) Ostium arteriosum sinistrum – левое артериальное или аортальное отверстие – лежит за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушиваются во втором межреберном промежутке справа у края грудины.
4) Ostium arteriosum dextrum – правое артериальное отверстие или отверстие легочной артерии – располагается также на уровне хряща III ребра, но левее – у левого края грудной кости. Тоны от захлопывания полулунных клапанов легочной артерии выслушиваются во втором межреберном промежутке слева у края грудины.
Сердце в своем положении укреплено. 1. Оно поддерживается снизу диафрагмой – это наблюдается в особенности при так называемом лежачем сердце.
2. Сердце «подвешено» на своих крупных сосудах – аорте, легочной артерии и верхней полой вене. Этот момент имеет преимущественное значение при так называемом висячем сердце.
3. Некоторое значение имеет равномерное давление на сердце со стороны легких, благодаря чему сердце несколько сдавливается с боков, что в некоторой степени препятствует опусканию его книзу.
Скелетотопия. Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию.
1) Auricula dextra – правое ушко – находится позади второго, межреберного промежутка справа близ самой грудины.
2) Atrium dextrum – правое предсердие – располагается вправо от linea mediana anterior между третьим пятым реберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной и 2/3 – позади правых реберных хрящей.
3) Ventriculus dexter – правый желудочек – залегает между третьим реберным хрящом, и мечевидным отростком, причем правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 – позади левых реберных хрящей.
4) Auricula sinistra – левое ушко – расположено позади третьего левого реберного хряща у самой грудины.
5) Atrium sinistrum левое предсердие – направлено назад, почему на переднюю грудную стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует второму реберному хрящу и второму межреберному промежутку слева.
Рис. 94. Органы грудной полости.
1 –. v. anonyma sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagus; 4 – v. subclavia; 5 – pericardium; 6 – cor; 7 – diaphragma.
6) Ventriculus sinister – левый желудочек – в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от. грудины от второго межрёберного промежутка до хряща IV ребра слева.
Синтопия сердца. Сердце находится в следующих взаимоотношениях с окружающими органами (рис. 94, 95).
Спереди – оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры.
Чаще всего наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Благодаря этому при ранении спереди самых наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкого. Если ранение соответствует краю грудины, обычно повреждается плевра, что влечет за собой развитие пневмоторакса. Наконец, если ранение соответствует «треугольнику безопасности», оно не сопровождается пневмотораксом.
Рис. 95. Органы грудной полости.
1 – a. carotis communis dextra; 2 – v. jugularis interims; 3 – v. jugularis externus; 4 – aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. cava superior; 7 – cor.
Таким образом, можно различать три продольные зоны по бокам от linea sternalis – наружную, в которой происходят ранения плевры, легких и сердца, среднюю, где повреждается плевра и сердце, и внутреннюю, где происходит ранение одного сердца.
Сзади соответственно расположению позвоночника к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа – непарная вена, слева – полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis, – грудной проток, ductus thoracicus.
С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними – легкие, покрытые висцеральной плеврой.
Сверху в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых – ее остатки.
Рис. 96. Органы грудной полости.
1 – n. vagus; 2 – n. phrenicus; 3 – a. carotis; 4 – n. laryngeus inferior; S – v. anonyma sinistra; в – arcus aortae; 1 – pleura; 8 – pericardium; 9 – v. anonyma dextra; 10 – clavicula; 11 – n, vagus.
Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы folium anterius diaphragmatis (рис. 96).
Кровоснабжение. Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека.
Благодаря почти полному отсутствию анастомозов с сосудами большого и малого кругов кровообращения артериосклеротические изменения сосудов сердца, например возрастного характера, ведут к весьма стойким и часто необратимым нарушениям питания сердечной мышцы.
Различают следующие сосуды сердца:
1. A. coronaria cordis dextra – правая венечная артерия сердца – начинается от соответствующей правой пазухи аорты, sinus aortae (Valsalvae), ложится в желобок между артериальным конусом, conus arteriosus, и правым ушком. Артерия идет в циркулярном направлении, залегая между правым предсердием и правым желудочком. На своем пути она встречается и анастомозирует с основным стволом левой венечной артерии.
На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя нисходящая ветвь, ramus descendens posterior, которая ложится в задний продольный желобок, sulcus longitudinalis posterior.
Рис. 97. Ветви венечных артерий. Сосуды всех порядков, за исключением
Капилляров.
2. A. coronaria cordis sinistra – левая венечная артерия сердца – берет начало от левой пазухи аорты между легочной артерией и левым ушком и вскоре делится на свои две конечные ветви: ramus circumflexus – окружающая ветвь – идет в предсердно-желудочковом желобке и анастомозирует с правой венечной артерией сердца ; ramus descendens anterior – передняя нисходящая ветвь – ложится в передней продольной борозде, sulcus longitudinalis anterior.
Тяжелая клиническая картина, наступающая при поражении сосудов третьего круга кровообращения, ставит перед современной хирургией задачу создать условия для развития окольных сосудистых путей из системы большого круга кровообращения. Предварительные экспериментальные исследования на животных в этом направлении с подшиванием большого сальника к эпикарду (оментопексия) с нанесением окончатых насечек на перикард (фенестраия перикарда) позволяют ожидать в дальнейшем благоприятных результатов от этих вмешательств, которые в настоящее время уже изучаются в клиниках (Б. В. Огнев, 1952).
Венозный отток от сердца происходит по мелким венам в большую вену сердца, v. magna cordis, которая, расширяясь, превращается в большой сосуд – венечную пазуху сердца, sinus coronarius cordis; последняя открывается в правое предсердие.
Рис. 98. Сосуды перикарда.
Окольные сосуды третьего круга кровообращения. В состав третьего круга кровообращения входят аа. coronariae, dextra et sinistra и в некоторых случаях бывает a. coronaria tertia (рис. 97 и 98).
При блокаде одной из указанных артерий как в условиях эксперимента, так и клиники очень быстро наступает смерть от ишемии большой части сердечной мышцы. При выключении отдельных ветвей аа. coronariae особенно опасным является полное выключение всей rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
Выключение каждой из этих артерий полностью ведет к нарушению питания проводящих путей сердца – пучка Гиса, узлов Ашоффа–Тавара и Кисса–Флака. Выключение ветвей второго порядка не всегда ведет к смерти, что зависит от зоны выключения, и менее опасными являются выключения ветвей третьего порядка. После любого инфаркта сердца, независимо от порядковых ветвей, если не наступает смерть, всегда постепенно образуются в зоне выключения сосуда аневризмы сердца. В этом отделе перикард часто прирастает к эпикарду и сердце получает дополнительное питание за счет сосудов перикарда (аа. pericardiacophrenicae – ветвь аа. mammariae internae). В окольном кровообращении сердца принимают также участие и vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.
Лимфооттоки. Лимфатические сосуды сердца делятся на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые находятся в толще миокарда.
Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер – сердечные лимфатические узлы, l-di cardiaci, расположенные на передней или боковых поверхностях восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостеночным со суда м, vasa mediastinalia anteriora, поступают в truncus mammarius той и другой стороны.
Иннервация. Различают иннервацию внесрдечную и внутри-сердечную. К первой относится снабжение парасимпатическими волокнами блуждающего нерва, а также симпатическими ветвями от сердечных нервов из системы пограничного симпатического ствола; ко второй – специальные нервноузловые аппараты.
Парасимпатическая иннервация:
1) Kami cardiaci superiores – верхние сердечные ветви – отходят от шейной части блуждающего нерва и направляются к сердцу.
2) Kami cardiaci inferiores – нижние сердечные ветви – отходят от блуждающего нерва над бифуркацией трахеи.
3) N. depressor – отходит от блуждающего нерва и вступает в сердце, деятельность которого замедляет.
4) «Усиливающий» нерв Павлова – увеличивает силу сердечных сокращений.
Симпатическая иннервация:
1. N. cardiacus superior – верхний сердечный нерв – отходит от нижнего полюса ganglion cervicale superius, на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва, верхнего гортанного и возвратного нервов и ниже вступает в сердечное сплетение.
2. N. cardiacus medius – средний сердечный нерв – отходит от ganglion cervicale medium – и также вступает в сердечное сплетение.
3. N. cardiacus inferior – нижний сердечный нерв – отходит от нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, или от звездчатого узла, ganglion stellatum, и позади подключичной артерии направляется вниз – к сердечному сплетению.
Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.
1) и 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) – переднее сердечное сплетение (правое и левое) – расположено на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.
3) и 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) – заднее сердечное сплетение (правое и левое) – залегает в основном на задней поверхности желудочков.
5) и 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) – предсердные сплетения (правое и левое) – расположены в пределах предсердий.
Внутрисердечные нервно-мышечные аппараты обусловливают «автономность» работы сердца. К этим сложным аппаратам относятся узлы Кисса–Флака, Ашоффа–Тавара и пучок Гиса, которые подробно описываются в руководствах по физиологии.
Оперативные доступы
1. Языкообразный разрез Джанелидзе – проводится дугообразно по второму межреберному промежутку, начиная от среднеключичной линии, затем следует по середине грудины вниз и поворачивает вновь влево на уровне VI левого ребра и по нему доходит до передней подмышечной линии. Далее резецируют III, IV , V и VI ребра вместе с надкостницей, осторожно отодвигают левую переходную плевральную складку влево (а если на нее наслаивается правая переходная складка, то последнюю отодвигают вправо), после чего обнажается перикард. Доступ внеплевральный.
Рис. 99. Доступы к сердцу.
1А – языкообразный разрез Джанелидзе; 1Б – створчатый разрез Кохера; 2А – чрезгрудинный доступ Рена. 2Б – Т-образный разрез Лефора.
2. Т-образный чресплевральный доступ Лефора – применяется при ранении сердца с повреждением плевры с наличием пневмоторакса. Разрез проводится по середине грудины от уровня II ребра вниз до основания мечевидного отростка. По четвертому межреберью от указанного разреза проводится второй разрез до среднеключичной линии слева. Затем пересекаются косо реберные хрящи в местах их прикрепления к грудине. Далее тупыми крючками раздвигаются ребра (два – вверх и два – вниз) и обнажается сердечная сорочка.
3. Створчатый разрез Кохера – проводится по III ребру слева горизонтально до правого края грудины, затем по правому краю грудины вертикально вниз и далее влево по краю реберной дуги. После этого хрящи III, IV, V и VI ребер косо пересекаются у самой грудины, а ребра переламываются и отворачиваются в виде створки кнаружи. Дальше переходные плевральные складки оттесняются в стороны и обнажается «треугольник безопасности».
4. Чрезгрудинный доступ Рена – проводится по середине грудины от уровня II ребра вниз на 1–2 см ниже мечевидного отростка. Грудина продольно рассекается по средней линии, а на уровне II ребра пересекается поперечно. Края грудины раздвигаются и создается обширный и удобный доступ к сердцу. Переходные плевральные складки раздвигаются в стороны, после чего обнажается перикард.
ТОПОГРАФИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Пространство, заключенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой, получило название средостения, mediastinum. Общее средостение, mediastinum commune, условной фронтальной плоскостью, проходящей через корни легкого (по трахее и бронхам), подразделяется на два отдела: переднее средостение, mediastinum anterior, и заднее средостение, mediastinum posterior.
Переднее средостение по своим размерам больше и занимает приблизительно 2/3 протяженности общего средостения.
Переднее средостение в свою очередь подразделяется на передневерхнее и передненижнее средостение.
Заднее средостение подобным же образом делится на задневерхнее и задненижнее средостение.
Переднее средостение
В переднем средостении расположены вилочковая железа, сердце с сосудами, а также грудобрюшные нервы и сосуды.
Вилочковая железа. Зобная или вилочковая железа glandula thymus, залегает в верхнем межплевральном или зобном поле, area interpleurica superior s. thymica, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2–3 лет, а далее"претерпевает процесс обратного развития. В периоде расцвета она достигает большой величины и прикрывает не только органы переднего средостения, но и легкие. У детей она имеет розоватую окраску; у взрослых железистая ткань подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Она нередко подвергается злокачественному перерождению (тимома), благодаря чему является объектом хирургических вмешательств.
Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу – передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой.
В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10–12. Эти лимфатические узлы нередко при патологических процессах значительно увеличиваются в своих размерах и сдавливают глубжележащие вены. Наступающие вследствие этого значительные расстройства кровообращения в этих случаях требуют хирургического вмешательства.
При гиперфункции вилочковой железы в детском возрасте возникает особое патологическое состояние – status thymicolymphaticus.
Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудной кости и по своим размерам лишь несколько уступает ей по ширине. Длина ее 5–6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae.
Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее лежит v. cava superior а слева – a. pulmonalis.
Таким образом, восходящая аорта залегает по середине между указанными двумя сосудами.
Дуга аорты. Arcus aortae перебрасывается спереди назад через корень левого легкого, на котором как бы «сидит верхом». Как упоминалось, через корень правого легкого перекидывается непарная вена сзади наперед.
Дуга аорты начинается на уровне второго грудино-реберного сочленения и образует выпуклую кверху дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Она окружена следующими образованиями: сверху к ней прилежит левая безымянная вена, v. anonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация лёгочной артерии, левый возвратный нерв n. recurrens sinister, и облитерированный артериальный проток, ductus arteriosus (Botalli).
Рис. 101. Схема расположения боталлова протока.
А – верхняя полая вена; Б – боталлов проток: 1 – правое ушко; 2 – дуга аорты; 3 –легочная артерия; 4 – левое ушко.
Артериальный проток. Ductus arteriosus (Botalli), или боталлов проток, представляет собой анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значёниё в утробном кровообращении. У ребёнка к 3–6 месяцам жизни он обычно запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum (Botalli) (рис. 101). Лёгочная артерия. A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева. Подобно аорте, начальный отдел легочной артерии вдается в полость сердечной сумки. Это имеет важное практическое значение, так как позволяет при гнойных процессах в легких, например при бронхоэктазиях, производить перевязку основной ветви легочной артерии через полость сердечной сумки. Такая перевязка в настоящее время нередко производится как предварительный этап перед пульмонэктомией или как самостоятельная операция, так как после перевязки в большинстве случаев наступает улучшение и часто необходимость второго этапа операции – удаления легкого – отпадает (А. Н. Бакулев, Ф. Г. Углов).
Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух безымянных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Она представляет собой широкий сосуд длиной около 4–5 см. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел"вдаётся в полость сердечной сумки.
Вследствие прочного прикрепления к правой средостеночной плевре при ранении нижней полой вены ее стенки не спадаются, и это часто ведет к воздушной эмболии.
Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Здесь она может быть осмотрена после приподнимания сердца за его верхушку. Длина наддиафрагмальной части нижней полой вены достигает 2–3 см. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.
Легочные вены. Vv. pulmonales в числе четырех выходят по две из ворот каждого легкого и направляются к левому Предсердию, в которое и впадают. Правые легочные вены длиннее левых. Почти на всем своем протяжении легочные вены вдаются в полость сердечной сумки.
Поперечная пазуха. Sinus transversus pericardii располагается в поперечном направлении между основанием сердца и дугой аорты. Ее границы: спереди – aorta ascendens и a. pulmonalis; сзади – v. cava superior; сверху – arcus aortae; снизу – basis cordis.
Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце в случае его ранения. При таких операциях через поперечную пазуху заводят марлевую салфетку и, -осторожно потягивая за нее, приближают сердце кпереди. Это несколько умеряет кровотечение из раны сердца и до известной степени фиксирует его в момент наложения швов.
Грудобрюшные нервы и сосуды. N. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Здесь правый и левый грудобрюшные нервы имеют несколько различную топографию.
Правый грудобрюшный нерв, ложась рядом с a.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и наружной поверхностью верхней полой вены.
Левый грудобрюшинный нерв, сопровождаемый также a. pericardiacophrenica, проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и ложится между плевой сердечной сумкой.
Оба нерва проходят кпереди от корня лёгкого, почему они и относятся к органам переднего средостения.
Грудобрюшные нервы вместе с сопровождающими их сосудами припаяны к боковой поверхности сердечной сумки.
A. pericardiacophrenica – перикардиальногрудобрюшная артерия – является ветвью a. mammaria interna, так же как и мышечно-грудобрюшная артерия, a. musculophrenica.
Врожденные пороки сердца
В связи с расширением хирургических вмешательств на сердце совершенно необходимы знания топографической анатомии этого органа при врожденных пороках, а также при поражении основных сосудов, выходящих и впадающих в него.
Касаясь вопроса об аномалиях расположения сердца, следует заметить, что в эмбриональной стадии сердце перемещается из области шеи в грудную клетку. В процессе перемещения могут быть различные варианты расположения сердца как по отношению к уровню сегментов позвоночника в переднезаднем направлении, так и в отношении срединной плоскости грудной клетки. Сердце может занимать относительно высокое расположение, и основные отходящие от него сосуды как аорта, так и впадающие в верхнюю полую вену безымянные вены могут выстоять на 1 или 2 см выше incisura juguli sterni. Эти данные, установленные в настоящее время М. М. Поляковой, заставляют насторожиться практического хирурга при трахеотомиях и заболеваниях щитовидной железы. При более низком расположении сердца указанные кровеносные сосуды находятся за грудиной. По отношению к срединной плоскости оно может быть капельным, косым и поперечным как при обычном левостороннем положении его, так и при редкой аномалии, когда сердце располагается больше в правой стороне при situs inversus partialis или totalis. Эктопия сердца – это весьма редкие варианты его расположения, зависящие или от задержки его перемещения, или от чрезвычайно большого пути перемещения вниз – даже до уровня пупка брюшной стенки. Эктопия сердца в ряде случаев сочетается недоразвитием грудины, диафрагмы и передней брюшной стенки. Обычно все аномалии того или иного органа сочетаются, как правило рядом аномалий и других органов (Б. В. Огнев). Продольный дефект костной части грудины, неправильно называемый в литературе расхищением грудины, относится к таким аномалиям, когда два симметрично расположенных продольных зачатка этого органа не сливаются в эмбриональном периоде. Такие случаи описаны и у взрослых лиц (Б. В. Огнев). Перемещение сердца в брюшную полость бывает только при недоразвитии вентрального или дорсального миотома, из которых развивается диафрагма. Через дефекты последней в таких случаях органы брюшной полости перемещаются в грудную полость, чаще всего желудок, селезенка, поперечноободочная кишка, тонкий кишечник и как большая редкость – даже почки (Микулич). Перемещение сердца в брюшную полость – это чрезвычайная редкость, особенно когда оно находится в грыжевом мешке пупочной грыжи.
Нам известно одно наблюдение, когда у ребенка была предпринята операция пупочной грыжи и в грыжевом мешке находилось сердце (Клиника детской хирургии Ивановского государственного медицинского института). Очевидно, что у ребенка была эмбриональная кишечная эвентрация вследствие незакончившегося процесса слияния правого и левого миотомов передней брюшной стенки по срединной плоскости ее.
Таким образом, сердце при эктопии может занимать любое положение вне грудной клетки от нижнего отдела шеи, а также на любом уровне передней брюшной стенки в пределах щели ее вследствие неслияния симметричных миотомов. Что касается сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу, то они (аа. coronariae cordis dextra et sinistra) отходят от начального отдела аорты. Редко встречаются три венечных артерии. Последние могут отходить не только от аорты, но и от легочной артерии, при этом наступает гипоксемия того отдела сердца, который питается венечной артерией, отходящей от легочной.
Врожденные отверстия перегородки предсердий и желудочков сердца встречаются весьма часто. На 1000 трупов, по данным Е. Е. Николаевой, отверстие в перегородке предсердия было найдено в 29,8% случаев. Величина отверстия варьировала от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Форма отверстия вариабильна. Иногда оно может быть закрыто функционирующим клапаном, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу предсердия. Врожденное отверстие в стенке желудочков встречается примерно у 0,2% людей (болезнь Толочинова–Роже). При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. При изучении предсердно-желудочкового клапанного аппарата оказывается, что подразделение его на дву- и трехстворчатые клапаны чисто условное (Шушинский). Иногда клапан выглядит как единое кольцо, а иногда имеет вид многочисленных клапанов. Сосочковые мышцы могут отходить в полость желудочков одним массивом или каждая по отдельности (Б. В. Огнев). Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана–болезнь Лутембахера–характеризуется гипоплазией левого желудочка, которая объясняется тем, что левый желудочек получает очень мало крови, так как последняя через широкий дефект межпредсердной перегородки поступает в правое предсердие. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случая имеется избыток крови.
При врожденных дефектах межпредсердной перегородки с сужением трехстворчатого клапана правый желудочек сердца находится в рудиментарном состоянии или совсем отсутствует.
Сужение клапанов аорты или легочной артерии встречается редко. В аорте все три клапана могут представлять собой монолитную куполообразную диафрагму, в центре которой находится отверстие, сужение легочной артерии локализуется обычно возле клапанов.
При изучении вариаций крупных сосудов, отходящих от сердца, следует указать на аномалии расположения аорты, легочной артерии и полых вен. Аорта может близко располагаться к правому желудочку и даже выходить из него. Легочная артерия может располагаться поверх левого желудочка, выходя из полости последнего. Аорта с легочной артерией могут отходить от одного какого-либо желудочка. С этими аномалиями положения основных сосудов сердца, как правило, связано и изменение их диаметров в сторону сужения указанных сосудов или полного их закрытия. Верхняя полая вена может находиться одновременно и в области левого предсердия. Такие случаи описаны в виде vv. cava superior duplex (Д. Н. Федоров, А. И. Клапцова).
Отхождение аорты из правого желудочка при одновременном сужении или атрезии легочной артерии, высокое расположение отверстия в межжелудочковой перегородке и гипертрофия мышцы правого сердца носит название сочетанной аномалии «тетрады Фалло».
Болезнь Эйзёнменгера является своего рода разновидностью тетралогии Фалло. При этом аорта выходит из правого желудочка, легочная артерия нормально развита, высокий дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого желудочка.
В зависимости от расположения сердца могут быть различные варианты расположения аорты, легочной артерии, дуги аорты и исходящих из нее ветвей. Самые частые варианты наблюдаются в отхождении основных сосудов от дуги аорты.