III. Объективное обследование
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образование Московской области
«Наро-Фоминское медицинское училище»
Сестринская история болезни
по защите стажировки
(практики квалификационной)
по специальности 060109 «Сестринское дело»
базовый уровень
Работа студента 4 курса 43 группы
_______________________________
База ЛПУ МБУЗ РБ №5
Методический руководитель
Проверил/подпись/ _______________________________
Дата____________
Оценка_________
Пациент (Ф.И.О.) Захаров Сергей Васильевич
Возраст 55 лет
Сестринский диагноз сжимающие боли за грудиной иррадиирующие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицерином
Врачебный диагноз острый инфаркт миокарда
ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Уважаемый: Сергей Васильевич____________
Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.
Ваши права как пациент:
1.Права на выбор врача и мед. сестры.
2.Права на консультацию юриста, нотариуса, услуги священнослужителя.
3.Права на врачебную тайну.
4.Права на возмещение материального ущерба при нанесении вреда здоровью.
5.Права на моментальное оказание медицинской помощи.
6.Права на отказ от мед. вмешательства.
Ваши обязанности:
1.Соблюдение режима.
2.Выполнение требований персонала.
Распорядок дня в отделении:
6.00-7.00 Подъем, измерение температуры тела.
7.00-8.00 Туалет.
8.00-10.00 Завтрак.
10.00-12.00 Обход врачей.
12.00-14.00 Выполнение врачебных назначений.
14.00-15.00 Обед.
15.00- 17.00 Тихий час (отдых).
17.00-18.00 Свободное время.
18.00-19.00 Измерение температуры тела.
19.00-20.00 Ужин.
20.00-22.00 Свободное время.
22.00 Отход ко сну.
Консультации родственников: Лечащим врачом:Ежедневно с 13.00 до 14.00.
Заведующий отделением:среда с 13.00-15.00
Желаем Вам скорейшего выздоровления!
Сестринская история болезни.
Отделение анестезиологии и реанимации
Дата поступления 13.05.13 Время поступления 13:40
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Захаров Сергей Васильевич
2. Как обращаться к пациенту Сергей Васильевич
3. Дата рождения 22.03.1958 (полных лет) 55 лет
4. Пол мужской
5. Домашний адрес. Телефон Наро-Фоминский р-н
п.Селятино д.45 кв.11; тел. 8(496)342-54-71
6. Семейное положение женат
7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости 8(926)1573892 жена Ирина;
8(903)9218345 сын Артем
8. Профессия инженер
Место работы ОАО «Трестгидромонтаж»
Должность инженер проектировщик систем электроснабжения
10. Образование высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента) 13.05.13 около 10:00 утра почувствовал сильные сжимающие боли за грудинной иррадиирующие в левую руку и лопатку, боль возникла 2 часа назад после физической нагрузки (переставлял дома мебель) Вызвал бригаду скорой помощи, боль нитроглицерином не купировалась, больной был доставлен в реанимационное отделение.
2. Жалобы пациента на день осмотра на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку и лопатку, не купируемые нитроглицениром, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти; повышенное потоотделение; одышка.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности дышать, спать, есть, пить безопасности, в труде и отдыхе
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течении 2-х недель беспокоило сердце, к врачу не обращался, ничего не принимал.
Что провоцирует ухудшение физические нагрузки, стрессовые ситуации
Как отразилась болезнь на образе жизни больного негативно
Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) улучшение самочувствия, выздоровления
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, ангина, перенес операцию-апендоэктомию.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность не отягощена
Курение курит
Употребление алкоголяиногда употребляет
Экологические факторы удовлетворительны
Профессиональные факторы бывают стрессовые ситуации
3. Аллергический анамнез аллергии не отмечалось
4. Условия жизни проживает на 3-м этаже в 2-х комнатной квартире
5. Увлечения, привычный досуг: чтение книг, путешествия
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание заторможенное
Состояние средней тяжести
Положение вынужденное
Телосложение тучное
Состояние питания избыточное
Рост 169см
Вес 105 кг
Температура тела 36,7 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожные покровы бледные, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые, влажность кожи повышена, подкожно-жироной слой развита излишне, отеков нет
Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: не деформирована
Система дыхания:
Дыхание через нос не затруднено
Число дыханий 26 в минуту
Ритм ритмичное
Кашель отсутствует
Последнее рентгенологическое обследование 12.02.2013
Система органов кровообращения:
Пульс 105 уд.в минуту, аритмичный
Артериальное давление
На левой руке 140/90 мм рт. ст.
На правой руке 138/85 мм рт. ст.
Боль в области сердца:сжимающие боли за грудиной, иррадирующие в левую руку и лопатку, продолжительностью более 2 часов. Боли возникают после физических нагрузок, стресса
Головная боль: тупая
Сердцебиение: тахикардия
Головокружение: не наблюдалось
Онемение и чувство покалывания конечностей: отсутствует
Пищеварительная система:
Язык: сухой, обложен белым налетом
Зубы: сохранены, полость рта санирована
Глотание: затруднено
Аппетит: снижен, предпочитает жирную, жаренную пищу
Рвота: не отмечалась
Стул: регулярный, 1 раз в день
Характер кала: оформлен
Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное, 6 раз в сутки
Дизурические расстройства: не отмечались
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не увеличена, без особенностей
Распределение подкожно-жировой клетчатки: неравномерное
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен
Ориентировка в окружающем: адекватен, ориентируется в окружающем состоянии
Зрение: со слов пациента – без особенностей
Слух: со слов пациента – без особенностей
Координация движений: не нарушена
Сон: беспокойный