СЛЕДУЙТЕ ПО СТРЕЛКАМ. Если «ДА» - СМОТРИТЕ СПРАВА. ЕСЛИ «Нет» - ВНИЗ

АНАМНЕЗ.

Подробная история кормления важна для ведения ребёнка с диареей. Также выясните следующие аспекты анамнеза:

характер диареи:

частота стула;

число дней, в течение которых продолжается диарея;

кровь в стуле;

сообщения о местных вспышках холеры;

недавно проведённое лечение антибиотиками или другими препаратами;

Приступы плача с развитием бледности.

ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Выясните:

нет ли признаков умеренного или тяжёлого обезвоживания:

беспокойство или повышенная раздражимость;

заторможенность/летаргичность;

запавшие глаза;

кожная складка расправляется медленно или очень медленно;

ребёнок пьёт с жадностью или, напротив, пьёт плохо, или не может пить.

кровь в стуле;

пальпируемые уплотнения в брюшной полости;

Вздутие живота.

Проводить у всех детей с диареей бактериологические посевы проб стула нет необходимости.

 

Табл. № 1. Дифференциальный диагноз у ребёнка с диареей

Диагноз. Симптомы.
Острая (водянистая) диарея Жидкий стул 3 и более раз в течение суток Без примеси крови
Холера Диарея с тяжёлым обезвоживанием во время вспышки холеры Положительный посев стула на V. cholera 01 или 0139
Дизентерия Кровь в стуле (наблюдаемая при обследовании или по сообщениям матери)
Затяжная диарея Диарея в течение 14 дней или более
Диарея с тяжёлым нарушением питания Любая диарея с признаками тяжёлого нарушения питания  
Диарея, связанная с недавним приёмом антибиотиков Недавно проведённый курс лечения пероральными антибиотиками широкого спектра
Инвагинация кишечника Кровь в стуле Уплотнение в брюшной полости (уточните с помощью ректального исследования) Приступы плача с побледнением кожных покровов младенца  

-1-

Острая диарея.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ.

У всех обследуемых детей с диареей нужно определить, имеется ли состояние обезвоживания, и при необходимости соответствующее лечение.

Статус гидратации классифицируют как тяжёлое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания

 

Табл. № 2. Классификация тяжести обезвоживания у детей с диареей.

Классификация Признаки и симптомы Лечение
Тяжёлое обезвоживание 2 или более из следующих признаков: летаргичен или без сознания запавшие глаза не может пить или пьёт плохо кожная складка расправляется очень медленно ( 2 сек.)   Ø Проводите регидратацию поплану В стационарого лечения диареи
Умеренное обезвоживание 2 или более из следующих признаков: беспокойство, повышенная раздражимость запавшие глаза пьёт с жадностью кожная складка расправляется медленно   Ø Проводите регидратацию по плану Б стационарого лечения диареи Ø После регидратации объясните матери, как проводить лечение дома и в каких случаях немедленно возвращаться(КВН) при отсутствии улучшения. Ø Последующее наблюдение через 5 дней
Обезвоживания нет Имеющиеся признаки недостаточны, чтобы поставить диагноз умеренного или тяжёлого обезвоживания Ø Проводите лечение в домашних условиях по плану А Ø Объясните матери, в каких случаях следует немедленно вновь обратится в больницу при отсутствии улучшения(КВН) Последующее наблюдение через 5 дней

 

 

Если у ребёнка имеется только один признак умеренного обезвоживания и один признак тяжёлого обезвоживания (например, ребёнок беспокойный/раздражительный и плохо пьёт), это также говорит о наличии умеренного обезвоживания

 

 

-2-

ТЯЖЁЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.

 

 

Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а после того как состояние ребёнка достаточно улучшится проводить пероральную регидратацию.В регионах, где наблюдается вспышка холеры, дайте антибиотик, эффективный при этом заболевании.

 

ДИАГНОЗ.

 

Основанием для постановки диагноза тяжёлого обезвоживанияслужит наличие у ребёнка с диареей любых 2 из следующих признаков:

 

летаргичен/ без соснания

запавшие глаза

не может пить или пьёт плохо

кожная складка расправляется очень медленно (> 2 сек.)

 

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 

Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а затем оральную регидратационную терапию.

Ø Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребёнок может пить.

 

Примечание: Наилучшей в/в жидкость является раствор Рингера лактат. Если его нет, можно использовать Ацессоль, просто р-р Рингера, если их нет физ. раствор в соотношении с 5% глюкозой 1:1. Изолированное применение 5% глюкозы неэффективно.

 

Табл. № 3. Введение в/в жидкости ребёнку с тяжёлым обезвоживанием. «100мл/кг»

Сначала введите 30 мл/кг в течение: Затем введите 70 мл/кг в течение:

< 12 мес. 1 часа 5 часов
12 мес. 30 мин. 21/2 часа

 

Повторите снова если пульс на лучевой артерии всёещё очень слабый или не определяется

 

 

Ø Вводите 100 мл/кг выбранного раствора по схеме см. план В стационарного лечения. Она включает рекомендации по введению растворов ОРС через назогастральный зонд или перорально в тех ситуациях, когда в/в терапия невозможна.

 

-3-

 

Табл. № 4. План В лечения диареи: Быстро окажите помощь при тяжелом обезвоживании.

СЛЕДУЙТЕ ПО СТРЕЛКАМ. Если «ДА» - СМОТРИТЕ СПРАВА. ЕСЛИ «Нет» - ВНИЗ

Ø Начните В/В вливание немедленно. Если ребенок может пить, давайте ОРС пока устанавливается система. Дайте 100 мл/кг раствора Рингера лактата,( если его нет, р-ры АЦЕССОЛЬ, просто раствор Рингера, если его нет – физ. р-р в соотношении с 5% глюкозой 1:1) по , следующей схеме:
ВОЗРАСТ Сначала дайте 30мл/кг за: Затем дайте 70 мл/кг за:
Грудные дети до года (младше 12 месяцев) 1 час * 5 часов
от 12мес. до 5 лет) 30 минут * 2,5 часа

*повторите ещё раз, если пульс на лучевой артерии всё ещё слабый или не определяется:

Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей

Ø Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/час), как только ребёнок сможет пить, обычно через 3-4 часа (младенцы) или через 1-2 часа (дети более старшего возраста).

Повторно оцените состояние младенца через 6 часов, а ребёнка более старшего возраста -через 3 ч. Определите степень обезвоживания. За

 

.

НАЧИНАЙТЕ ЗДЕСЬ

Можете ли вы немедленно прступить к в/в введению жидкости?


да

ü

 

 


нет

 

 

Возможно ли В/В вливание поблизости (в пределах 30 минут)


Ø Направьте СРОЧНО в больницу для В/В введения жидкостей. Ø Если ребенок может пить, дайте матери раствор ОРС раствор и покажите, как поить ребёнка по дороге.
да

 


Нет

Ø Начните регидратацию раствором ОРС через зонд (или через рот): давайте 20мл/кг/ч в течение 6 часов (всего 120мл/кг). Оценивайте состояние ребенка через каждые 1-2 часа: В случае повторной рвоты или прогрессирующего вздутие живота давайте жидкость медленнее. Если статус гидратации не улучшается через 3 часа, направьте ребенка на В/В терапию. Вновь оцените состояние ребенка через 6 часов. Определите степень обезвоживания. Затем выберите подходящий план (А, Б или В) для продолжения лечения.  
Умеете ли вы проводить регидратацию с помощью назогастрального зонда?


 

 


Нет да

Может ли ребенок пить?


 

Нет

ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности, наблюдайте за ребенком в течение, по крайней мере, 6 часов после проведения регидратации, для того, чтобы убедится, что мать может поддерживать гидратацию путем введения ОРС через рот.
НЕМЕДЛЕННО направьте ребёнка в больницу для В/В или Н/Г регидратации.


 

Ø Как только прекратится рвота, назначьте внутрь препараты цинка:

До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.

6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.

в течение 10-14 дней.

 

 

НАБЛЮДЕНИЕ.

 

Проверяйте состояние ребёнка каждые 15-30 минут до восстановления пульса хорошего наполнения на лучевой артерии. Если водный баланс не восстанавливается , вводите в/в раствор быстрее. После этого повторно оцените состояние ребёнка, проверяяскорость расправления кожной складки, уровень сознания и способность пить не реже, чем каждый час. Западение глазных яблок восстанавливается медленнее, чем другие признаки, и этот симптом менее полезен для мониторинга состояния ребёнка.

 

После того, как введён весь объём в/в жидкости, вновь оцените полный статус гидратации ребёнка, основываясь на данных, приведённых выше.

 

 

Если признаки тяжёлого обезвоживанияпо-прежнему присутствуют, повторите вливание в/в жидкости, как было описано ранее. Персистирующее тяжёлое обезвоживание после в/в регидратациине типично; оно наблюдается только у тех детей, у которых сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации.

 

 

Если состояние ребёнка улучшается, но остаются признаки умеренного обезвоживания, прекращайте в/в лечение и давайте раствор ОРС в течение 4 часов (см. выше). Если ребёнок находится на грудном вскармливании, рекомендуйте матери продолжать частое кормление грудью.

 

 

Если признаков обезвоживания нет, следуйте рекомендациям плана лечения АТам, где это приемлемо, рекомендуйте матери частое кормление грудью. Наблюдайте за ребёнком, по меньшей мере, в течение 6 часов до выписки, чтобы убедится в том, что мать может поддерживать гидратацию ребёнка, давая ему

раствор ОРС.

 

 

Необходимо начинать давать ОРС всем детям (около 5мл/кг/час) из чашки, когда они могут пить без труда (обычно через 3-4часа для младенцев или1-2 часа для детей старше возрастом). Это создаёт дополнительную основу для восстановления водного баланса и обеспечивает поступление в организм калия, которого может быть недостаточно во в/в жидкости.

 

 

После купирования сильного обезвоживания назначьте препараты цинка:

До 6 мес. 1/2 таблетки (10 мг) в день.

6 мес. и старше 1 таблетку (20 мг) в день.

в течение 10-14 дней.

 

-5-

Умеренное обезвоживание.

Дети с умеренным обезвоживанием должны получать раствор ОРС в первые 4 часа в условиях медицинского учреждения, с одновременным наблюдением за состоянием ребёнка и обучении матери тому, как готовить и давать этот раствор.

 

ДИАГНОЗ.

 

Если у ребёнка имеются два или более из следующих признаков, то это свидетельствует об умеренном обезвоживании:

беспокойство/повышенная раздражимость;

у ребёнка жажда, и он с жадностью пьёт;

запавшие глаза;