Показания и противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ.

Показания к выполнению ЧПЭхоКГ при оказании помощи пациентам с нарушениями ритма сердца:

1. Диагностический поиск источника тромбоэмболии при наличии Инсульта/ТИА ишемического генеза у пациента с ФП.

2. Исключение наличия тромбоза камер сердца у пациентов с эпизодом ФП длительностью более 48 часов и более или неизвестной давности, если избрана стратегия контроля ритма, подразумевающая кардиоверсию любым методом.

3. При подготовке пациента к РЧА по поводу ФП и другим интревеннционным вмешательствам внутри камер сердца.

4. интраоперационно для пункции межпредсердной перегородки.

5. интраоперационно для контроля манипуляции внутри камер сердца.

Противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ:

Абсолютные:

1. Спазм пищевода.

2. Стриктуры пищевода.

3. Разрыв пищевода.

4. Перфорации пищевода.

5. Дивертикулы пищевода

6. общее тяжелое состояние

7. значительное угнетение дыхательной функции

Относительные:

1. Большая диафрагмальная грыжа

2. Атлантоаксиальное заболевание и тяжелые обострения артрита шеи: ЧПЭхоКГ никогда не следует выполнять, если есть какие-либо вопросы об устойчивости шейного отдела позвоночника.

3. Пациенты, которые получали обширные излучения средостения.

4. Верхние желудочно-кишечные кровотечения, выраженная дисфагия и одинофагия.

Раздел 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С НАРУШЕНИЯМИ ПРОВОДИМОСТИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания амбулаторной медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
Диагностика	Лечение
обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность

Синдром слабости синусового узла (I49.5)	ЭКГ Эхо-КГ ХМ* ЧПЭФИ* Консультация врача-кардиолога При наличии симптомной брадикардии, резистентной к лечению – консультация врача-кардиохирурга*	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Консультация врача-кардиолога, врача-рентген-эндоваскулярного хирурга* (специализирующегося в области лечений нарушений ритма сердца) или врача-кардиохирурга* – для решения вопроса об имплантации ЭКС	Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, амиодарона, соталола, дигоксина, ивабрадина) Лечение основного заболевания	По показаниям экстренная госпитализация Далее постоянно до имплантации ЭКС	Улучшение состояния. Отсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной недостаточности.


При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно болюсно или 10-15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временнаячрескожная или чреспищеводная ЭКС. По показаниям – госпитализация для имплантации постоянной ЭКС. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год.
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) первой степени (I44.0)	ЭКГ ХМ* Эхо-КГ	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза год	Консультация врача – кардиолога	По показаниям: Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила, дилтиазема и лекарственных средств, влияющих на АВ-проведение); атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10-15 капель внутрь, возможно повторное введение (до суточной дозы 3 мг). Лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады).
АВ-блокада второй степени (I44.1)	ЭКГ ХМ* Эхо-КГ Консультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Эхо-КГ Консультация врача рентгено-эндоваскулярного хирурга* Консультация врача-кардиохирурга*	По показаниям: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила, дилтиазема и лекарственных средств, влияющих на АВ-проведение); атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно меделенно или п/к, или 10-15 капель внутрь, возможно повторное введение (до суточной дозы 3 мг) или При АВ-блокаде 2 степени с симптомной брадикардией или далеко зашедшей АВ-блокаде 2:1; 3:1 - обеспечение временной наружной/эндокар-дииальнойкардиостимуляции (по показаниям) и госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного электрокардиостимулятора (далее-ЭКС). При АВ-блокаде с приступами потери сознания – временнаячрескожная или эндокардиальнаякардиостимуляция. Лечение основного заболевания.	В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС	Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады).
АВ-блокада полная (I44.2)	ЭКГ ХМ* При отсутствии признаков гемодинамической недостаточности – консультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга	По показаниям: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема). При асистолии – выполнение СЛР по клиническому протоколу «Асистолия» Госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС. Лечение основного заболевания.	В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС.	Стабилизация (предупреждение асистолии). Улучшение состояния: нормализация ЧСС после имплантации ЭКС; уменьшение признаков хронотропной некомпетентности. Стабилизация (предупреждение асистолии желудочков)
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (I44.4) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (I44.5) Блокада левой ножки пучка Гиса (I44.7)	ЭКГ Общий анализ крови Биохимическое исследование крови Консультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Эхо-КГ ХМ ЭКГ Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга для решения вопроса о ресинхронизирующей терапии	Лечение основного заболевания По показаниям: отмена лекарственных средств, замедляющих проведение по системе Гиса-Пуркинье. Госпитализация в кардиохирургическое отделение для СРТ	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состояния: стабилизация (предупреждение прогрессирования блокады)
Нарушение проводимости неуточненное (синдром Стокса-Адамса) (I45.9)	ЭКГ Консультация врача кардиолога При рецидивах консультация в областных кардиологических диспансерах, РНПЦ «Кардиология»*	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ХМ ЭКГ Эхо-КГ Консультация врача -рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга	При асистолии: сердечно-легочная реанимация: по клиническому протоколу «Асистолия» После восстановления сознания: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС.	В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС. Срочная госпитализация при приступе	Стабилизация Отсутствие рецидивов асистолии или фибрилляции желудочков
Синдром слабости синусового узла (I49.5)	ЭКГ Эхо-КГ ХМ* Консультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЧПЭФИ* Консультация врача-рентгено-эндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга.	Отмена лекарственных средств, замедляющих ЧСС (БАБ, верапамила, амиодарона, соталола, дигоксина) При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10-15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временнаячрескожная/эндокардиальнаяэлектрокардиостимуляция. По показаниям – госпитализация для имплантации постоянной ЭКС. Лечение основного заболевания	По показаниям экстренная госпитализация. Далее постоянно до имплантации ЭКС	Улучшение состояния. Отсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной некомпетентности.

РАЗДЕЛ 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С НАРУШЕНИЯМИ ПРОВОДИМОСТИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
Диагностика	Лечение
обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность

Синдром слабости синусового узла (I49.5)	ЭКГ Эхо-КГ ХМ* Консультация врача-кардиолога При наличии симптомной брадикардии, резистентной к лечению – консультация врача-кардиохирурга*	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЧПЭФИ* Консультация: врача-кардиолога, врача-рентген-эндоваскулярного хирурга* (специализирующегося в области лечений нарушений ритма сердца) или врача-кардиохирурга* – для решения вопроса об имплантации ЭКС	Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, амиодарона, соталола, дигоксина, ивабрадина) Лечение основного заболевания	По показаниям экстренная госпитализация Далее постоянно до имплантации ЭКС	Улучшение состояния. Отсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной недостаточности.
При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или 10-15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг. При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временнаячрескожная или чреспищеводная ЭКС.


По показаниям имплантация постоянной ЭКС. Типы ЭКС при СССУ c учетом предпочтительного выбора. При персистирующем СССУ без хронотропной недостаточности: 1)DDD + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) AAI При персистирующем СССУ cхронотропной недостаточностью:1)DDDR + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) AAIR При интермиттирующем СССУ: - 1)DDDR + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) DDDR без AVM, 3)AAIR **Примечание: имплантация устройства типа VVI/VVIR при СССУ не показано! При сочетании СССУ с АВ-блокадой – смотри раздел АВ-блокады. Для обеспечения безопасности выполнения операции имплантации ЭКС в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год
АВ-блокада первой степени (I44.0)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, натрия, магния ЭКГ	Исходно и далее по показаниям исходно и перед выпиской	ХМ Эхо-КГ	По показаниям: отмена или уменьшение дозировки лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или п/к; лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады)
АВ-блокада второй степени (I44.1)	ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия Консультация врача-кардиохирурга* Эхо-КГ ХМ ЭКГ	Исходно и далее по показаниям	ЧПЭФИ	По показаниям: при потере сознания – оказание помощи по клиническому протоколу «Асистолия»; отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); атропин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или п/к, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг; при АВ-блокаде 2 степени с симптомной брадикардией или далеко зашедшей АВ-блокаде 2:1;	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состояния. Стабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады).
				3:1- обеспечение временной наружной или эндокардиальной стимуляции. Направление в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС. Лечение основного заболевания. Имплантация постоянного ЭКС по показаниям.*		Улучшение (нормализация ЧСС после имплантации ЭКС)
АВ-блокада полная (I44.2)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-врача-кардиохирурга ХМ ЭКГ Эхо-КГ	Исходно и далее по показаниям.		По показаниям: При асистолии – оказание СЛР по клиническому протоколу «Асистолия» отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (-блокаторов, амиодарона, верапамила и дилтиазема); госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянной ЭКС; Лечение основного заболевания. Имплантация постоянной ЭКС по показаниям*	В зависимости от основного заболевания	Стабилизация (предупреждение асистолии желудочков). Улучшение (нормализация ЧСС после имплантации ЭКС).
По показаниям имплантация постоянной ЭКС. Типы ЭКС при АВ-блокадах с учетом предпочтительного выбора. При персистирующей АВ-блокаде в сочетании с СССУ: 1)DDDR, 2) DDD, 3) VVIR При персистирующей АВ-блокаде без СССУ: 1)DDD, 2) VDD, 3) VVIR При персистирующей АВ-блокаде в сочетании с фибрилляцией предсердий : 1) VVIR При интермиттирующей АВ-блокаде: -1)DDD + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения правожелудочковой стимуляции), При интермиттирующей АВ-блокаде в сочетании с фибрилляцией предсердий: 1) VVI Для обеспечения безопасности выполнения операции имплантации ЭКС в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год
Нарушение проводимости неуточненное (синдром Стокса-Адамса)- (I45.9)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия ПТИ ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-врача-кардиохирурга* Эхо-КГ ХМ ЭКГ ЧПЭФИ*	Исходно и далее по показаниям.	Имплантируемый монитор ЭКГ. Эндокардиальное ЭФИ	При асистолии: сердечно-легочная реанимация по клиническому протоколу «Асистолия». После восстановления сознания: отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема)	В зависимости от основного заболевания 7 дней	Улучшение состояния. Отсутствие рецидивов асистолии или фибрилляции желудочков.
Остановка сердца (асистолия?) (I46)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия КФК, глюкозы, мочевины, билирубина Контроль кислотно-основного состояния ЭКГ с мониторным контролем АЧТВ ПТИ ХМ ЭКГ Эхо-КГ	Исходно и далее по показаниям. ЭКГ всем пациентам исходно и перед выпиской	Рентгенография или флюорография органов грудной полости Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, МНО, фибриногена Множественные ЭКГ отведения ФГДС Эндокардиальное ЭФИ* ЧПЭФИ*	По показаниям: Восстановление сердечной деятельности: СЛР; при асистолии и электромеханической диссоциации – оказание помощи по клиническому протоколу «Асистолия»; при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии – оказание помощи по клиническому протоколу «ФЖ/ЖТ». После восстановления ритма: при асистолии/брадикардии – отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); временная эндокардиальная ЭКС; по показаниям, имплантация ЭКС. При ФЖ/ЖТ – подбор антиаритмической терапии, по показаниям выполнение эндокардиального ЭФИ, абляции, имплантации ИКД, сердечно ресинхронизирующей терапии (СРТ), сердечно ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции (СРТ-Д)*. Лечение основного заболевания	заболевания, но не менее 7 дней.	Улучшение состояния (восстановление эффективной работы сердца, восстановление эффективного дыхания, восстановление мозгового кровообращения). Отсутствие рецидивов.
Синдром преждевременного возбуждения (синдром Лауна–Ганонга-Левина; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) (I45.6)	Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрия ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской) Консультация врача-кардиолога, врача-аритмолога* ХМ ЭКГ ЧПЭФИ* Эхо-КГ	Исходно и далее по показаниям	ЧПЭФИ* ФГДС Эндокардиальное ЭФИ*	Купирование пароксизма: При гемодинамически значимой тахикардии – ЭИТ; прокаинамид 500-1000 мг внутривенно струйно, медленно; кордарон 300-600 мг внутривенно струйно, медленно при неуспехе фармакотерапии – ЭИТ. Профилактика пароксизмов: Бета-блокаторы (метопролол 50 – 200 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут внутрь и другие); этацизин 50-150 мг/сут внутрь или пропафенон 150-900 мг/сут внутрь, или амиодарон 200-400 мг/сут внутрь, под контролем QT (не выше 500 мс.или 25% от исходного значения). При рецидивах или нестабильной гемодинамике во время приступа госпитализация в кардиохирургическое отделение для абляции дополнительного соединения.*	При отсутствии аритмий стационарное лечение не показано	Улучшение состояния. Стабилизация. Отсутствие рецидивов пароксизмальных тахиаритмий

_________________________________________

*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.