Анатомо-физиологические особенности органов и систем новорожденного ребенка.
Тема: Антенатальный и неонатальный период
Антенатальный период
Антенатальный (или внутриутробный) период длится 280 дней от момента зачатия до наступления родов или 38-42 недели (1 неделя = 7 дням).
Подразделяют на 2 стадии:
- эмбриональная - происходит формирование всех органов и систем;
- плацентарная - осуществляются интенсивные процессы созревания и дифференцировки всех тканей, увеличение длины и массы плода.
В течение этого периода возможно влияние неблагоприятных факторов на плод, приводящее к неправильному развитию органов и тканей, преждевременным родам, внутриутробной гипотрофии.
Для предупреждения негативного воздействия проводятся мероприятия по антенатальной охране, осуществляемые акушерской и педиатрической службой.
После постановки беременной на учет в женской консультации, передается информация в детскую поликлинику, которая проводит плановые родовые патронажи.
1-ый родовой патронаж проводится оптимально в сроки 8-12 недель.
Цель: обеспечение максимально комфортных и безопасных условий для развития плода.
При 1-ом дородовом патронаже выявляются неблагоприятные факторы, которые могут негативно повлиять на плод, и составляется план мероприятий по охране плода.
Беременная, у которой выявлены факторы риска, ставится на учет для контроля, наблюдения и оказания ей помощи.
2-ой дородовый патронаж проводится в сроке 30-32 недели, т.е. при выходе женщины в декретный отпуск.
Цель: подготовка беременной и ее семьи к появлению новорожденного.
В антенатальный период проводятся следующие обязательные мероприятия:
1. Медико-генетическое консультирование семей, отягощенных наследственными заболеваниями.
2. Обязательная 3-кратная (а по необходимости - и более) ультразвуковая диагностика беременных в сроки 6-12 недель, 14-20 недель, 26-32 недели.
3. Проведение специальных исследований по показаниям. Например: первобеременным 35 и более лет - определение сывороточных белков-маркеров ряда заболеваний, микроскопия амниотической жидкости и т.д
С первыми признаками родовой деятельности начинается интранатальный этап, и женщина поступает в родильный дом.
Для определения внутриутробного возраста ребенка введено понятие “гестационный возраст”. Недели гестации отсчитываются от первого дня последней менструации. В зависимости от срока гестации новорожденные подразделяются на:
- доношенных, родившихся при сроке гестации 38-42 недели;
- недоношенных, родившихся при сроке менее 37 недель гестации;
- переношенных, родившихся при сроке более 42 недель гестации.
С рождения ребенка начинается неонатальный период.
Неонатальный период
Период новорожденности длится с момента первого вдоха ребенка до 28 дня жизни.
В этот период начинает функционировать легочное дыхание, второй круг кровообращения. Все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного. Идет интенсивное развитие анализаторов, прежде всего - зрительного, начинают развиваться координационные движения, образуются условные рефлексы.
Новорожденный, родившийся в сроке 38-42 недели, с массой тела 2501 г и более, длиной тела 46 см и более, считается доношенным.
В первую минуту жизни состояние новорожденного ребенка оценивается по шкале Верджинии Апгар. Определяется пять важнейших признаков, каждый из которых получает оценку от 0 до 2 баллов.
Шкала Апгар
| Признак | Оценка в баллах | ||
| Частота и ритм сердцебиений | отсутствует | 100 и менее в 1 минуту | более 100 в 1 минуту |
| Характер дыхания | отсутствует | крик слабый; редкие, нерегулярные вдохи | громкий крик; ритмичное дыхание 40-60 в минуту |
| Мышечный тонус | отсутствует | конечности слегка согнуты; слабый | активные движения, конечности согнуты |
| Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер) | отсутствует | слабая (гримаса) | хорошо выражена (кашель, чихание) |
| Цвет кожных покровов | синюшная или бледная | розовое тело, (акроцианоз) | розовая и тела и конечностей |
Здоровые дети оцениваются в 8-10 баллов.
В конце 5-ой минуты состояние ребенка повторно оценивается по шкале Апгар (при необходимости - каждые 5 минут до 20-ой минуты), что в динамике позволяет определить компенсаторные возможности организма ребенка.
Оценивается степень зрелости новорожденного - это состояние, характеризующее способность органов и систем к обеспечению внеутробного существования. Устанавливается по комплексу внешних и функциональных признаков.
1. Внешние (анатомические) признаки:
- длина тела от 48 до 56 см (в среднем 51-53см);
- масса тела от 2800 до 6000 г (в среднем 3200-3500 г);
- массо-ростовой коэффициент от 60 до 65 (частное от деления массы в граммах на рост в сантиметрах);
- пропорции тела:
a) туловище длиннее, чем ноги;
b) окружность головы равна или больше окружности груди на 1-2 см;
c) руки длиннее ног;
d) ширина размаха рук меньше длины тела;
e) длина головы составляет ¼ длины тела;
- голос громкий, требовательный;
- кожа розовая, чистая, бархатистая, покрыта сыровидной смазкой;
- подкожно-жировой слой развит хорошо, выражен равномерно;
- большой родничок открыт (в 15% случаев - открыт и малый родничок);
- кости черепа, хрящи носа, ушей - плотные;
- пупочное кольцо расположено посредине живота;
- ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые фаланги пальцев;
- пушковый покров (лануго) расположено только на головке, на плечиках, между лопатками;
- половая щель у девочек закрыта и клитор не виден, т.к. большие половые губы прикрывают малые;
- оба яичка у мальчика опущены в мошонку.
2. Функциональные признаки:
- движения конечностей активны, хаотичны, конечности согнуты в суставах;
- тонус мышц повышен с преобладанием тонуса сгибателей;
- температура тела относительно устойчива и колеблется в пределах не более 0,5-0,6 оС в сутки;
- дыхание относительно стабильное, 40-60 в минуту, апноэ отсутствует;
- сердцебиение относительно ритмичное, стабильное 120-140 в минуту;
- рефлексы живые, симметричные, вызываются специфические рефлексы новорожденных.
Незрелый доношенный ребенок - развивающийся при неблагоприятном протекании беременности, что приводит к морфологической и функциональной недостаточности организма к жизни во внеутробных условиях.
Функциональная незрелость - неспособность поддерживать температуру тела при адекватной температуре окружающей среды; снижение рефлексов сосания и глотания, приступы апноэ и цианоза, отечность, бедность движений, гипотония, гипорефлексия, слабость эмоциональных реакций.
Анатомо-физиологические особенности органов и систем новорожденного ребенка.
Кожа новорожденного гладкая, бархатистая, эластичная, нежно-розового цвета. Роговой слой тонкий; эпидермис сочный, рыхлый.
Базальная мембрана развита слабо, вследствие чего связь эпидермиса и дермы очень слабая, поэтому при заболевании легко отделяется эпидермис от дермы. Базальный слой содержит мало меланина, вследствие чего кожа новорожденного более светлая.
Потовые железы - к рождению сформированы, но выводные протоки недоразвиты, закрыты эпителиальными клетками, поэтому до 1 месяца потоотделения не наблюдается.
Сальные железы - начинают функционировать внутриутробно; их секрет с клетками эпидермиса образует “творожистую смазку”, которая облегчает прохождение по родовым путям. На лице могут перерождаться в кисты, образуя бело-желтые образования - milia.
Волосы - отличаются отсутствием в них сердцевины, поэтому они легкие - “пушковые” (лануго). Располагаются на плечах, спинке, на голове новорожденного; разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова.
Подкожно-жировая клетчатка - начинает развиваться на 5-ом месяце внутриутробной жизни. У доношенного новорожденного жировой слой хорошо развит на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо - на животе. В грудной, брюшной полостях, забрюшинном пространстве скопление жировой ткани почти отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка у новорожденных сохраняет участки эмбриональной ткани, которая обладает жиронакапливающей и кровеобразующей функцией. Скопления подкожной клетчатки представлены бурой жировой тканью, обладающей функцией теплопродукции.
Функции кожи:
1. Защитная - несовершенна, т.к. кожа тонкая, нежная, легко ранимая.
2. Выделительная - развита хорошо, т.к. имеется большая площадь поверхности кожи с обильной васкуляризацией.
3. Терморегуляторная - развита недостаточно, т.к. из-за обильного кровоснабжения и большой поверхности кожи ребенок легко переохлаждается и перегревается.
4. Дыхательная - развита значительно лучше, чем у взрослых. Газообмен через кожу составляет 40% (у взрослых 2%), поэтому необходим тщательный уход за кожей и одежда должна соответствовать возрасту и погоде.
5. Восстановительная (регенераторная) - развита достаточно хорошо за счет обильного кровоснабжения и высокого уровня обменных процессов.
6. Витаминообразующая - развита хорошо. Под воздействием солнечных лучей в коже ребенка образуется витамин “D”, являющийся обязательным компонентом фосфорно-кальциевого обмена, который лежит в основе остеогенеза и ряда других процессов. Следовательно, пребывание на воздухе - обязательное условие нормального развития и роста ребенка.
Пупочная ранка - остается после отпадения пупочного остатка на 3-4-е сутки. Заживает к 7-10 дню жизни, эпителизируется к 3-4 неделям. Является основными входными воротами инфекции и требует тщательного ухода.
Костно-мышечная система.
Череп. Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте стыка костей имеются роднички, прикрытые соединительно-тканной мембраной. Между лобными и теменными костями, в месте соединения венечного и стреловидного швов, имеется ромбовидный большой родничок. Его размер (расстояние между сторонами) от 3 до 1,5-2 см. К рождению у всех детей - открыт. Малый родничок расположен между теменной и затылочной костью, открыт у недоношенных детей и у 15% доношенных. Закрывается не позднее 4-8 недели после рождения. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться с 3-4 месячного возраста.
Функция родничка - способствовать приспособлению головки плода к размерам и форме родовых путей матери, путем конфигурации (захождением костей одна на другую), тем самым, защищая мозг ребенка от травмы.
Позвоночник новорожденного не имеет физиологических изгибов.
Грудная клетка - короткая и широкая, с горизонтально расположенными ребрами. Ребра содержат красный костный мозг.
Кости таза - относительно малы, форма напоминает воронку. Отличаются малой вместимостью.
Мышцы - развиты слабо. Мышечные волокна тонкие, с возрастом толщина их увеличивается. У новорожденного основная масса приходится на мышцы туловища, а не конечностей. До 3-4 месяцев характерен физиологический гипертонус мышц-сгибателей, поэтому возникает поза флексии (эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Движения хаотичны, не скоординированы. По мере роста ребенка, крупные мышцы развиваются быстрее, чем мелкие.
Дыхательная система - несовершенна. На всем протяжении дыхательные пути относительно узкие, выстланы рыхлой слизистой оболочкой, имеющей обильное кровоснабжение. Слизистые железы сформированы, но функции их снижены, защитной слизи вырабатывается мало и содержание в ней секреторных иммуноглобулинов “А” - низкое. Поэтому слизистая относительно сухая, плохо защищена, т.е. легко ранима и склонна к развитию отека.
Верхние дыхательные пути недоразвиты.
Носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует, что приводит к быстрому нарушению носового дыхания даже при незначительном воспалении. Дыхание через рот у новорожденного невозможно из-за того, что большой язык оттесняет надгортанник кзади.
Придаточные пазухи носа развиты слабо или отсутствуют, поэтому синуситов у новорожденных практически не бывает. Глотка узкая и мала. Лимфоглоточное кольцо развито слабо. Но слуховая (евстахиева) труба, соединяющая ее со средним ухом, короткая и широкая, что способствует частому развитию такого осложнения, как отит. Гортань широкая, короткая, воронкообразной формы с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства. Голосовые связки над гортанью короткие, голосовая щель между ними узкая. Эти особенности способствуют быстрому развитию стеноза гортани при ларингите. Трахея узкая, хрящи мягкие, податливы, могут спадаться и вызывать, так называемый - “врожденный стридор” - грубое храпящее дыхание и экспираторную одышку. Бронхи сформированы, хрящи мягкие, склонны к спадению. Правых бронх - продолжение трахеи, короче и шире левого, поэтому инородные тела чаще попадают сюда. Легкие богаты рыхлой соединительной тканью, малоэластичны, маловоздушны, богаты кровеносными сосудами, поэтому склонны к развитию отека, ателектазу (спадению альвеол) и эмфиземе (перерастяжению альвеол). Диафрагма расположена относительно выше, чем у взрослых, сокращения ее слабы.
Первый вдох новорожденного обусловлен раздражением дыхательного центра в связи со значительным снижением парциального давления кислорода и повышения парциального давления углекислого газа. Кроме того, резкое изменение температуры и влажности вследствие перехода от внутриутробного к внеутробному существованию, является дополнительным импульсом для дыхательного центра.
Для новорожденного характерен диафрагмальный тип дыхания: поверхностное, частое, аритмичное. Частота дыхания 40-60 в минуту; соотношение частоты дыхания и пульса (ЧДД : ЧСС) = 1: 2,5-3-3,5.