подопечного и об управлении таким имуществом

Наименование и адрес кредитной организации

Вид и валюта счета <1>

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете<2> (тыс. рублей)

Процентная ставка по вкладам

ОТЧЕТ

опекуна или попечителя о хранении,

Об использовании имущества несовершеннолетнего

подопечного и об управлении таким имуществом

за ________ год

1. Отчет подал ___________________________________________________________,

(ф.и.о.)

являющийся опекуном или попечителем ______________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего

подопечного)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес опекуна или

попечителя)

Имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

(вид документа)

серия ________________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан документ ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения _____________________________

Телефоны: домашний _____________________ рабочий __________________________

Место работы, должность ___________________________________________________

2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении

имуществом _______________________________________________________________,

(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)

проживающего по адресу: ___________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего

подопечного)

3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в

приемную семью ____________________________________________________________

4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного

4.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Сведения о гос регистрации прав наимущество

1.	Земельные участки <2>
	1)
2.	Жилые дома:
	1)
3.	Квартиры:
	1)
4.	Дачи:
	1)
5.	Гаражи:
	1)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)

--------------------------------

<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер)соответствующего договора или акта.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

виды.

4.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения <1>	Место регистрации

1.	Автомобили легковые:
	1)
2.	Иные транспортные средства:
	1)

<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,

наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

4.4. Ценные бумаги

4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (тыс. рублей)	Доля участия <3>	Основание участия <4>

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный

договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием

реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость <2> (тыс. рублей)

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в

иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг

несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих

организациях, составляет на конец отчетного периода

___________________________________________________________________________

(тыс. рублей)

5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имущества <1>	Примечание <2>

--------------------------------

<1> Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе

даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного,

подтвержденные соответствующими документами.

<2> Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и

попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав

имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных

федеральными законами.

6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного

N Вид дохода Величина дохода (тыс. рублей)

п/п

1. Алименты

2. Пенсия

3. Пособия и иные социальные выплаты

4. Компенсационные выплаты и

дополнительное ежемесячное

материальное обеспечение

5. Единовременные страховые выплаты,

производимые в возмещение ущерба,

причиненного жизни и здоровью

несовершеннолетнего подопечного, его

личному имуществу

6. Наследуемые несовершеннолетним

подопечным и подаренные ему денежные

средства

7. Иные доходы (указать вид дохода):

8. Итого доход за отчетный период

7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Величина дохода (тыс. рублей)	Основание <1>	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет <2>

1.	Доход от реализации и сдачи в аренду(наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
5.	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и

попечительства, разрешающего реализацию имущества несовершеннолетнего

подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и

реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.

<2> Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный

счет, на который поступил доход от имущества несовершеннолетнего

подопечного.

8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего

подопечного

N Вид расходов Стоимость (тыс. Дата

п/п рублей) <1> <2>

1. Оплата лечения несовершеннолетнего

подопечного в медицинских организациях:

всего за отчетный период

2. Приобретение товаров длительного

пользования, стоимость которых превышает

установленный в соответствии с законом

двукратный размер величины прожиточного

минимума на душу населения в целом по

Российской Федерации:

всего за отчетный период

3. Ремонт жилого помещения несовершеннолетнего

подопечного:

всего за отчетный период

4. Итого расходы за отчетный период

--------------------------------

<1> Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего

подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными

документами, удостоверяющими расходы за отчетный период.

<2> Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего

подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд

несовершеннолетнего подопечного.

9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Реквизиты платежного документа

10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в

подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ____ листах

(количество листов)

____________________________________ _____________________________________

(ф.и.о. лица, составившего отчет) (подпись лица, составившего отчет)