Дослідження для діагностики ускладнень
Луцький базовий медичний коледж
Обережно – дифтерія
Підготував:
студент Луцького базового медичного коледжу
Щур Дмитро
2011р.
План
1. Етіологія.
2. Епідеміологія.
3. Патогенез.
4. Симптоми.
5. Діагностика .
6. Лабораторна діагностика.
7. Дослідження для діагностики ускладнень.
8. Лікування.
9. Ускладнення.
10. Профілактика.
11. Джерела.
Дифтерія — гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.
Етіологія
Збудник – грампозитивні нерухомі паличкоподібні коринебактерії дифтерії (Corynebacterium diphtheriae) - утворюють сильний екзотоксин, що уражає серцевий м'яз, нирки, наднирники, нервові ганглії. Є 3 біологічні види C. diphtheriae: gravis, mitis, intermedius.
Рідше збудниками можуть бути Corynebacterium pseudodiphtheriticum (hoffmanii), Corynebacterium xerosis.
Епідеміологія
Випадки захворювання дифтерією згідно з даними Світової організації здоров'я 1997 - 2006 рр.
Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом; джерела інфекції – хворі та бактеріоносії. В окремих випадках хвороба передається через різні предмети, іграшки та навіть при участі третіх осіб. Захворюваність збільшується у холодну та вологу пору року. Хвороба може вражати людей будь-якого віку, але частіше хворіють діти. Частина тих, хто переніс дифтерію, стають носіями.
Патогенез
Збудник викликає у ділянці вхідних воріт інфекції (наприклад, у зіві) фібринозне запалення з утворенням плівок. Екзотоксин збудника, що циркулює у крові, вражає серцево-судинну та нервову системи.
Симптоми
Інкубаційний період у середньому 3-5 днів.
Розрізняють дифтерію зіва (найпоширеніша форма), дифтерію гортані (круп), дифтерію носа та дифтерію очей. Крім того, дуже рідко зустрічається дифтерія рани, шкіри, статевих органів. За ступенем інтоксикації виділяють легкі, субтоксичні та токсичні форми.
При дифтерії зіва у залежності від локалізації нальоту (фібринозних плівок) розрізняють локалізовану та поширену форму хвороби.
Локалізована форма починається гостро – зі збільшення температури до фебрильних цифр, нездужання та незначної хворобливості при ковтанні. Через 24-36 годин можна відмітити гіперемію зіва, білувато-сірі нальоти; ці фібринозні плівки доволі щільні, їх нелегко зняти ватним тампоном або шпателем; після зняття оголюється поверхня, яка дещо кровить. Відповідно стороні ураження мигдаликів збільшуються у розмірах підщелепні, а іноді й передньошийні лімфатичні вузли.
Разом з типовим перебігом локалізованої форми дифтерії з утворенням фібринозних плівок хвороба може протікати лише із катаральними проявами (гіперемія та набряклість мигдаликів, помірний біль при ковтанні, незначне збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів). Інтоксикація при цьому мало виражена, температура зазвичай субфебрильна. Іншою атиповою формою дифтерії зіва є острівна. При цій формі дифтерії фібринозні плівки мають вигляд поодиноких або множинних острівків, інтоксикація незначна, помірно збільшені реґіонарні лімфатичні вузли.
Поширена форма дифтерії зіва перебігає з вираженою загальною інтоксикацією, підвищенням температури до 39 °C. Відмічаються набряклість ділянки зіва та гіперемія мигдаликів, на яких, так само як на піднебінних дужках, м’якому піднебінні, слизовій носоглотки, розташовуються щільні нальоти брудного білого кольору, які важко відокремлюються тампоном.
Важким перебігом відрізняється токсична форма дифтерії зіва. Оглядаючи хворого, можна відмітити солодкуватий запах з рота, значний набряк шийної клітковини, тахікардію. При несвоєчасному або недостатньо енергійному лікуванні у хворих дифтерією зіва з 12-15 дня хвороби, а іноді дещо раніше розвивається міокардит, що проявляється тахікардією, у частині випадків аритмією, ритмом галопа, розширенням серця, приглушенням його тонів, систолічним шумом на верхівці. Пізніше, з 22-28-го дня хвороби, в окремих випадках розвивається поліневрит з парезом м’язів глотки та гортані.
Геморагічна форма протікає особливо тяжко, супроводжується носовими кровотечами, патенхіальним висипом на шкірі, фібринозними плівками геморагічного характеру у зіві. При дослідженні крові відмічається лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, іноді моноцитоз.
У дітей грудного віку може іноді спостерігатися дифтерія носа, що перебігає у плівчастій формі (утрудненість носового дихання, серозні, пізніше – гнійні з кров’ю виділення з носу) або катаральній формі (розпушення слизової оболонки, плівчасті нальоти на слизовій носових раковин та перегородки, іноді ерозії).
Самостійно або у поєднанні з дифтерією зіва у окремих випадках, головним чином у маленьких дітей, може розвитися дифтерія гортані (справжній дифтерійний круп). При цьому плівчасті фібринозні накладення поширюються на слизову гортані, викликаючи сухий кашель, осиплість голосу, далі ослаблення його до шепотіння. Подальше прогресування крупу може призвести до стенозу гортані, гострій асфіксії, кисневої недостатності, загрожуючи життю хворого.
Поширена форма крупа супроводжується плівчастим ураженням гортані та трахеї, іноді з переходом плівок у бронхіальне дерево.
У випадку дифтерії ока відмічаються острівні плівчасті нальоти на кон’юнктиві повік, її гіперемія та набряклість.
Різні клінічні форми дифтерії можуть викликати ті або інші ускладнення. Токсична форма іноді викликає зупинку серця, що розвивається навіть у такі ранні строки як 3-4-ий день хвороби. Дещо пізніше може виникнути дифтерійний міокардит.
Іноді дифтерія ускладнюється паралічем м’язів гортані та глотки, порушенням акомодації очей. Між 15-м та 22-м днем хвороби, особливо при токсичній формі дифтерії, може розвинутися параліч м’якого піднебіння (хворий не може ковтати, м’яке піднебіння відвисає, голос стає гнусавим).
Діагностика
Попередній діагноз типових форм дифтерії повинен ставитися клінічно, тому що своєчасно повинно вирішуватись питання про необхідність введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Діагноз є складним при атипових формах дифтерії (катаральній та острівній). Велике значення мають епідеміологічні дані (наявність контакту з хворими або носіями дифтерійного мікробу, врахування епідеміологічної обстановки у населеному пункті і т.д.).
Хвороба підтверджується виявленням росту дифтерійних бактерій при посіві слизу з зіва та носа у поживне середовище (згорнута сироватка крові людини). Проби слизу беруть окремо з зіва та носа ватним тампоном, просякнутим сироваткою. Лабораторія дає попередню відповідь за результатами бактеріологічного дослідження через 24-48 годин, остаточно – через 4-5 днів.
Допоміжне значення має телуритова проба – ватним тампоном, змоченим 2% розчином телурита, змащують нальоти, плівки у зіві: при наявності дифтерії ці плівки чорніють.
Використовують також серологічні методи діагностики (реакція аглютинації; визначення рівня антитоксину в крові).
Диференційний діагноз проводять із стрептококовими ангінами, інфекційним мононуклеозом, ангінозно-бубонною формою туляремії. При підозрі на дифтерійний круп слід диференціювати від несправжнього крупа при гострих респіраторних захворюваннях, кору.
Лабораторна діагностика
1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.
2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів - наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження - виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом - зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.
5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном - виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.
6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС (протидифтерійної сироватки) - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.
Дослідження для діагностики ускладнень
1. Коагулограма - гіперкоагуляція або коагулопатія.
2. Загальний аналіз сечі - можлива протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.
3. Ниркові тести - підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.
4. ЕКГ - дослідження у динаміці.
5. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.
6. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
7. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
8. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
Лікування
Хворих на дифтерію госпіталізують при будь-якій клінічній формі. Призначають постільний режим, напіврідку висококалорійну їжу, багату вітамінами, часте дрібне годування. Хворий дифтерією зіва повинен полоскати рот 1% теплим розчином борної кислоти; маленьким дітям проводять спринцювання рота тим же розчином.
Якомога раніше слід розпочинати введення лікувальної протидифтерійної антитоксичної сироватки. Попередньо необхідно провести десенсибілізацію за наступною схемою. Підшкірно вводять 0,1 мл розведеної сироватки (1:100). Якщо через 30 хвилин реакція буде негативною або гіперемія у місці введення сироватки менша 1 см у діаметрі, під шкіру вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки. При відсутності анафілактичної реакції на її введення через 40-60 хвилин уся доза сироватки вводиться в/м.
При локалізованих формах дифтерії перша разова доза складає 10 000 – 30 000 МО сироватки, при поширеній – 30 000 – 40 000 МО, при субтоксичній – 40 000 – 50 000 МО, токсичній І ступеню – 50 000 – 70 000 МО, ІІ ступеню – 60 000 - 80 000 МО, ІІІ ступеню та геморагічній – 100 000 – 120 000 МО, при дифтерії гортані – 40 000 – 50 000 МО, дифтерії носа – 10 000 – 20 000 МО. Курсові дози у 2-3 рази більше разових. При локалізованих формах достатньо обмежитися однократним введенням сироватки, при відсутності ефекту введення сироватки може бути повторене через добу. При токсичних формах сироватку вводять 3-4 дні, причому у перші 2 дні по 2 рази на добу.
Антибіотики самостійного значення у лікуванні дифтерії не мають. Одночасно з призначенням сироватки може застосовуватися тетрациклін. Цей препарат застосовується також при лікуванні бактеріоносіїв. При токсичних формах дифтерії застосовують кортикостероїди, великі дози аскорбінової кислоти, нікотинову кислоту, вітаміни групи В, плазму, дезінтоксикаційні розчини (гемодез), оксигенотерапію. При дифтерії гортані призначають літичні суміші (з включенням до їхнього складу аміназина, промедола, антигістамінних засобів). При відсутності ефекту від консервативної терапії та посиленні явищ стенозу необхідна інтубація або трахеотомія.
Ускладнення
Дифтерійна кардіопатія;
Міокардит;
Токсична полінейропатія:
Метаболічна енцефалопатія;
Набряк головного мозку;
Токсичний нефрозонефрит;
Імунокомплексний нефрит;
Гостра ниркова недостатність;
ІТШ;
ДВЗ - синдром;
Серцево-судинна недостатність;
Дихальна недостатність;
Поліорганна недостатність;
Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.
Профілактика
Після госпіталізації хворого у вогнищі роблять дезінфекцію; за особами, що знаходилися у контакті з хворим, ведуть медичне спостереження, в них досліджують слиз із зіва та носа. У дитячих закладах, відділках та групах, де виявили хворого дифтерією, встановлюють карантин на 7 днів. Необхідно виявити бактеріоносіїв паличок Леффлера, за допомогою бактеріологічного дослідження як серед дорослих, що обслуговують дитячі колективи, так і серед дітей, не допускаючи їх до дитячих закладів. Визначне значення у профілактиці дифтерії має активна імунізація дітей з використанням вакцин АКДП та АДП.
Джерела
Довідник фельдшера/під ред. А.Н.Шабанова. - 4-е вид., стереотип. - М.: Медицина, 1984.
МОЗ України Наказ «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей».
Дифтерія - найсильніша бактерійна інфекція, основні клінічні прояви якої обумовлені дифтерійним токсином. Дифтерія вражає ніс, горло й іноді шкіру, але в більш серйозних випадках може поширюватися також на серце, нирки і нервову систему. Широке використання АКДС вакцини в післявоєнні роки в багатьох країнах практично звело нанівець випадки дифтерії і правця й помітно зменшило число випадків коклюшу.
Причини дифтерії
Збудник дифтерії - бактерія, відома як дифтерійний токсин.
Екзотоксин продукують токсигенні штами Corynebacterium diphtheridae, які потрапляють в кров і викликають руйнування тканин в інфікованої області, зазвичай в порожнині носа і рота. Перебіг захворювання важкий, нерідко виникає сильна інтоксикація організму, запалення горла і дихальних шляхів. Крім того, за відсутності своєчасного лікування дифтерія чревата серйозними ускладненнями - набряком горла і порушенням дихання, ураженням серця і нирок, нервової системи.
Дифтерія передається повітряно-краплинним шляхом від хворих дифтерією або від здорових бактеріоносіїв, в окремих випадках - через інфіковані предмети (наприклад, одяг, іграшки або посуд).
Симптоми дифтерії
Дифтерія протікає по-різному, проте у всіх випадках спостерігаються наступні симптоми:
виділення з носа, як при нежиті;
набряк глотки і гортані;
біль у горлі;
набряки шкіри або очей (цей симптом зустрічається досить рідко);
головний біль; нудота; шкірні виразки; двоїння в очах;
збільшення шийних лімфатичних вузлів; утруднене дихання.