Матеріали для самоконтролю
Задачі для самоконтролю
1.Хвора 56 років скаржиться на здуття , бурчання в животі, підвищення відходження газів, виділення рідкого, пінистого характеру з кислим запахом після вживання страв на молоці. Як називається даний синдром?
а) гнильної диспепсії
б) жирової диспепсії
в) бродильної диспепсії
г) дискінезія жовчовивідних шляхів
д) мальабсорбції
2.До симптомів тривоги належать:
а)немотивована втрата ваги
б)відчуття слабкості та тривоги
с)немотивована залізодефіцитна анемія.
д)лімфоденопатія
е) родинний анамнез раку шлунка
3.Який біль більше характерний для пацієнта з диспепсією?
а) пов’язаний з актом дефекації
б) пов’язаний з фізичним або емоційним навантаженням
с) виникає при поворотах та нахилах тулуба.
д) підсилюється при глибокому диханні
е) голодний, що зменшується після їжі
4. Органічна диспепсія, крім
а) виразка12 палої кишки
б) Рак шлунка
с) СПТК
д) ерозивна дуоденопатія
е)ЖКХ
Задачі.
5.Чоловік 20 років скаржиться на пекучий стискаючий біль в епігастрії, печію, відригування кислим. При пальпації болісність в епігастрії. ФГДС з морфологією біоптатів зі слизової оболонки патології не виявила. Призначення якого препарату буде найбільш ефективним?
а) омепразолу
б) альмагелю
с) де-нолу
д) гастроцепіну
е) метоклопраміду
КЛІНІЧНА ЗАДАЧА
яка пропонувалася для колективного обговорення учасникам конгресу з функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту в Мадриді в 1999р.
Хворий Т., 39 років, звернувся зі скаргами на болі в епігастрії, що супроводжуються появою почуття переповнення в підложечній області, раннього насичення, печію. Зазначені скарги виникають періодично, з різними інтервалами, протягом 18 років. Незадовго до останнього погіршення самопочуття пацієнт втратив роботу (був службовцем в супермаркеті) і змушений був прикладати багато зусиль, для того, щоб закріпитись на новому місці роботи.
Який попередній діагноз Ви вважаєте правильним?
а) хронічний гастрит
б) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
в) диспепсія необстежених
Яке додаткове обстеження необхідно для встановлення остаточного діагнозу?
а) аналіз крові загальний, аналіз сечі загальний, аналіз калу на приховану кров
б) біохімічний аналіз крові
в) фіброгастроскопія з біопсією на H. pylori
г) ЕКГ
д) рН-метрія шлунка, стравоходу
в) УЗД органів черевної порожнини та щитовидної залози
Дані лабораторного обстеження не відрізнялися від норми. При езофагогастродуоденоскопія були виявлені грижа стравохідного отвору діафрагми, активний хронічний гастрит (гістологічно більше виражений в фундальному відділі), позитивний тест на H.pylori. Змін при ехографії органів черевної порожнини виявлено не було.
Який діагноз Ви вважаєте правильним?
а) хронічний гастрит, асоційований з пілоричним гелікобактером;
б) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту;
в) диспепсія, змішаний варіант
Виявлено ендоскопічні та морфологічні ознаки хронічного активного гастриту, асоційованого з пілоричним гелікобактером; симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби без езофагіту; змішаного варіанту диспепсії.
Якому лікуванню Ви надасте перевагу?
а) провести ерадикацію H.pylori;
б) призначити антацидні препарати;
в) використовувати психотерапевтичні методи лікування.
У зазначеній ситуації принципово можливі всі три варіанти прийняття рішення. Зв'язок погіршення самопочуття з нервово-психічними чинниками дає право обговорювати доцільність застосування психотерапевтичних методів лікування. Присутність симптомів Гаст роезофагеальной рефлюксної хвороби (печія) є показанням для призначення антацидів. Нарешті, наявність гастриту, асоційованого з пілоричним гелікобактером, дає підставу для проведення ераді- каційної терапії, яка, втім, навіть при її успішних результатах аж ніяк не гарантує зникнення диспепсичних симптомів.
З огляду на наявність активного гастриту, асоційованого з Н. pylori, і можливий причинний зв'язок цих змін з клінічними симптомами, хворому була проведена антигелікобактерная терапія, яка призвела до успішної ерадикації Н. pylori, однак не сприяла зникненню відчуття тяжкості та перенаповнення в підложечній області і, крім того, супроводжувалася посиленням печії. Які лікарські препарати Ви б призначили?
а) антациди;
б) Н2-блокатори;
в) блокатори протонного насоса.
Оскільки на передній план в клінічній картині вийшли проявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, то застосування будь-яких з названих препаратів можна вважати обгрунтованим. Чи правомірно призначення як схеми «step-up» (спочатку антациди і лише при їх неефек- тивності - Н2-блокатори та блокатори протонного насоса), так і схеми «step-down» (блокатори протонного насоса призначаються відразу, після чого у міру поліпшення самопочуття здійснюється перехід на більш слабкі антисекреторні препарати та антациди).
Беручи до уваги прогресування у хворого симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, були призначені найефективніші в даній ситуації лікарські препарати - блокатори протонного насоса в середніх терапевтичних дозах, які призвели до зникнення печії, проте не сприяли зменшенню інших диспепсичних симптомів. Ваша подальша тактика?
а) збільшити дози блокаторів протонного насоса;
б) призначити Н2-блокатори;
в) провести заходи з нормалізації способу життя та призначити прокінетики.
Оскільки на передній план в клінічній картині захворювання вийшли прояви простпранідіального дистрес-синдрому, кращим виглядає призначення прокінетиків.
З огляду на переважання симптомів, обумовлених порушенням моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, хворому були призначені прокінетики у поєднанні з рекомендаціями припинення куріння і уникання прийому великого обєму їжі перед сном (які хворий виконав). Подібне лікування виявилося достатнім для зникнення диспепсичних розладів.
Наведене завдання показує, наскільки непростим може бути ведення хворого, що страждає, здавалося б, банальними диспепсичними розладами і як важливо дотримуватися наведеного вище алгоритму обстеження та лікування хворих з синдромом диспепсії.
Література:
Основна:
1. Гастроентерологія Харченко Н.В.,Бабак О.Я.-К.2007.
2. М.А.Дудченко. Внутрішні хвороби. Під редакцією Є.О.Воробйова, -Полтава.1996р.
3. Д.Фадеєнко. Функціональні захворювання органів травлення. Сучасний стан проблем. – Сучасна гастроентерологія, №2, 2001рік.
3. И.И.Дегтярева. Заболевания органов пищеварения. -Киев, 2000.
5. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та інші, За ред. Є.М.Нейка.-К.:Здоровя, 2003.
6. Внутрішні хвороби/І.М.Ганжа, В.М.Коваленко, Н.М.Шуба, Л.Я.Бабиніна та інші.-К.:Здоровя,2002.
7. Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Ф.И.Комарова, А.И.Казакова, Т ІІІ., -М:Медицина. 1996.
8. Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца/Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта.-Киев.2007
9. М.А.Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Полтава. 1997.
10. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням Т ІІ.,- Киев. 1998.
11. Є.О. Воробйов, М.А. Дудченко, В.М. Ждан та інші. Внутрішні хвороби. Диф. діагноз та лікування хворих. -Полтава. 2004.
Допоміжна :
1. Р.Б.Тейлор. Трудный диагноз, М.. 1998.
2. А.В.Виноградов. Диференциальный диагноз внутренних болезней М., Медицина. 1991.
3. Є.О. Воробйов, О.В. Новак. Загальна фізіотерапія. Полтава. 2002.
4. Клінічна гастроентерологія (Протоколи діагностики і лікування) (Філіпов Ю.О.,Бойко Т.Й.,Гравіровська Н.Г. та інші)-2003
5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов:Практическое руководство.В 3 т. Т.1.-Мн.:Выш.шк.,Белмедкнига,1995
6. Н.И.Швец, И.Н.Скрыпник, Т.М.Бенца. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной системы в практике терапевта. Киев,2007
7. .Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.-М.:Медицина, 1990.-С.16-39
8. 1. Олексієнко, С. А. Відповідність Римських критеріїв II і III у діагностиці функціональної диспепсії і порівняльна оцінка ефективності її лікування малими дозами фамотидин / С. А. Алексєєнко [та ін]. / / Клин. перспективи гастроентерол. гепатол. 2006. № 5. С. 25-27.
9. Піманов, С. І. Діагностика та лікування функціональної диспепсії з позицій Римського консенсусу III / С. І. Піманов, Є. В. Макаренко / / Гастроентерологія. 2007. Т. 9. № 1.
10. Сілівончік, М. М. Функціональна диспепсія у підлітків / Сілівончік М.М., Мірутко Д.Д. / / Медичні новини. 2009 № 6 с. 31-34.
11. Івашкін, В. Т. Вибрані лекції з гастроентерології / За ред. В. Т. Івашкін, А. А. Шептуліна. М.: «МЕДпресс», 2001. С. 34-52.
Відповіді
1. в
2. б
3. е
4. е
5. а
Методичні вказівки склав: доцент кафедри, к.мед.н. Третяк Н.Г.
АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ
З ДИСПЕПСІЄЮ
Один з останніх алгоритмів ведення хворих з необстеженою диспепсією, що рекомендується Всесвітньою гастроентерологічною асоціацією, у графічному вигляді надано на рис.
Рис. Протокол ведення хворих з необстеженою диспепсією•
ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба; СПК - синдром подразненої кишки; Нр - НеіісоЬасіег руіогі; 13С-СДТ - 13С-сечовиний дихальний тест; НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати; 5НТз - 5 - гідроксітриптамін; + - вік може бути менше в країнах з високою розповсюдженістю раку шлунку; * - можна запідозрити виразкову хворобу (хоча у більшості - ФД; ** - частіше усього - ФД.
