Общие принципы сестринского первичного патронажа новорожденного.
1. Уточняет особенности протекания беременности и родов. Она изучает документы новорожденного, выданные в роддоме, заводит и заполняет карточку ребенка
2. Осматривает ребенка. Она оценивает состояние его пупочной ранки, проверяет его родничок, по необходимости взвешивает малыша, замеряет его рост, объемы груди и головы. Также осматриваются кожные покровы малыша, его слизистые оболочки.
3. Оценивает его нервно-психологическое состояние. Она фиксирует наличие у крохи определенных рефлексов, оценивает работу его анализаторов. Так, в 10 дней отмечается, умеет ли ребенок удерживать движущийся предмет в поле своего зрения, в 20 дней – фиксировать взгляд на неподвижном предмете, в 1 – 3 месяца — приподнимать и удерживать голову в положении на животе, прочее. Дает рекомендации касательно обработку пупочной ранки. Рекомендует посетить тех или иных врачей — специалистов, если к этому есть показания. Показывает, как делать грудничку массаж и гимнастику
4. Оценивает жилищные условия и эмоциональную атмосферу в семье. Дает рекомендации по улучшению условий жизни новорожденного
5. Уточняет тип вскармливания ребенка. Если оно грудное, осматривает грудь матери, оценивает правильность захвата, дает рекомендации касательно режима кормления, гигиены молочных желез, питания кормящей матери, прочее. Если ребенок – искусственник, разъясняет схему вскармливания смесью, гигиену кормления, прочее
6. Обучает женщину особенностям проведения туалета малыша, обработки его ушей, носика, глаз. Рассказывает, как купать ребенка. Рекомендует средства и косметику по уходу за грудным ребенком
7. Рассказывает, как делать маникюр грудничку
СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ПАТРОНАЖА
К НОВОРОЖДЕННОМУ
Первичный врачебный патронаж к н/р (дата осмотра) « ______ » _______________ 20__г.
Ребенок: мальчик (девочка) в возрасте _____ дней, осмотрен на ______ день после выписки из роддома № ______ (или отделения патологии н/р, IIэтапа выхаживания недоношенных детей).
Доношенный, недоношенный (подчеркнуть).
Генеалогический анамнез: степень и направленность риска (в форме №112 заполнить генеалогическое дерево, легенду).
Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = ______. Заключение генеалогический анамнез – благополучный ( ИО до 0,3), условно благополучный (ИО = 0,4 – 0,7), неблагополучный (ИО более 0,7).
Социальный анамнез: благополучный, в случае неблагополучного – степень риска.
Акушерско-биологический анамнез: родился от ______ беременности, _______ родов, срок _____ нед. Сведения о предыдущих беременностях и родах, интервал между беременностью и предыдущими родами __________________________________________________________________________.
Осложнения и особенности течение настоящей беременности, проводимое обследование, лечение ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Течение родов ______________, длительность __________, безводный период _________, потуги _____.
Состояние ребенка после родов ______________. Оценка по шкале Апгар ______ баллов.
Родился в асфиксии да (нет), меры оживленияда (нет).
Масса тела при рождении __________ г, длина ________ см, окружность головы _______ см, окружность грудной клетки _______ см.
Масса тела при выписке ____________ г, физиологическая убыль массы тела _______%.
Пуповинный остаток отпал на ____ день жизни, пупочная ранка зарубцевалась (да, нет).
Приложен к груди через ________ часов после рождения (на 2 – 3-й день жизни), сосал активно (не активно), не сосал, кормился из бутылочки, через зонд до ____ дня. К выписке высасывал за одно кормление _____ мл. Лактация достаточная (не достаточная). Докорм с ___ дня жизни, смесью _________________.
Особенности течения периода новорожденности в родильном доме ____________________________
______________________________________________________________________________________
Проведено обследование на ФКУ ________, гипотиреоз ______, муковисцидоз ________, адреногенитальный синдром ______, галактоземию ____________.
Лабораторные методы исследования ______________________________________________________
Инструментальные методы исследования _________________________________________________
Клинический диагноз при выписке ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
группа здоровья ____________, группы риска _______________________________________.
Вакцинирован против гепатита В: дата ____________, доза ________, серия _____________________,
против туберкулеза (БЦЖ): дата _____________, доза _______, серия __________________________.
Проведено лечение ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Из роддома выписан на ______ день жизни(переведен из ОПН, ОВН, где находился с диагнозом: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________)__________________.
Получал лечение: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Заключение: биологический анамнез – благоприятный, условно благоприятный, неблагоприятный (факторы риска).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
| Возраст ______ дней Антропометрия: Длина ______ см (коридор) Масса _________ г (коридор) Окр. головы _____ см (коридор) Окр. груди _____ см (коридор) Психометрия: Аз Ас Э t С ЧДД ________ в мин. ЧСС ________ в мин. | Объективный осмотр: Общее состояние ____________________________ Жалобы ____________________________________ ____________________________________________ Характер вскармливания: грудное по требованию, по режиму через ________ часа, ночной перерыв _________ часа, докорм смесью __________________ в количестве _______ мл, искусственное смесью ________________ в количестве _____ мл. Эмоциональный тонус: (положительный, беспокойство во время осмотра), крик(громкий, слабый) _______ Положение флексорное _________________ Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена). Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей, симметричен. |
Безусловные рефлексы: защитный ___, поисковый ____, сосательный _____, глотательный ______, хоботковый _____, Бабкина _____, Моро I фаза, II фаза, опоры______, шаговый ______. Ползания ______, Переса ______, Галанта________. Патологические симптомы(нистагм, симптом Грефе ,тремор конечностей, подбородка).
Телосложение правильное, питание достаточное, повышенное, пониженное.
Стигмы дисэмбриогенеза _______________________________________________________
Кожные покровы розовые, иктеричные, чистые, с высыпаниями_____________________
Пупочная ранка сухая, с сукровичным отделяемым, с геморрагической корочкой, пупочные сосуды (пальпируются, не пальпируются)____________________________________
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, избыточно, недостаточно, распределена равномерно. Тургор мягких тканейудовлетворительный, неудовлетворительный.
Молочные железы (не увеличены, нагрубание, отделяемое). Лимфатические узлы _______________.
Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой патологии __________________.
Голова долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная. Большой родничок ______________ см,
напряжен (спокоен), кефалогематома, родовая опухоль. Грудная клетка правильной формы, конечности правильной формы, движения в тазобедренных суставах в полном объеме, ограничение подвижности, симптом «щелчка»._______________________________________________________________
При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук. _______________________________________
При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет(если есть – дать характеристику) ____________
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы_______________________________
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации(ребенок при пальпации живота беспокоен).
Печень выступает из-под края реберной дуги на ______ см, мягко(плотно)эластической консистенции. Селезенкане пальпируется(увеличена – размеры).
Мочеиспускание _________ раз в сутки. Стул до _______ раз в сутки, желтый (другого цвета), кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси ______________, запах.
Заключение:
Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматическое), гармоничное (дисгармоничное за счет чего).ЗУВР ____ ст., вариант.
Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту – эпикризному сроку – или нет).
Диагноз _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Группа здоровья __________, группы риска ____________________.
Рекомендации:
- режим №______;
- вскармливание – грудное по требованию (ИГВ), (искусственное: по режиму, _____ раз в сутки через _______ часов с ночным перерывом ______ часов, смесью _______________ в количестве ___________ мл на одно кормление);
- ежедневные прогулки не менее _____ часов;
- ежедневный туалет, купание;
План наблюдения на первом году жизни(приказ МЗ и СР РФ от 28.04.07 №307):
- осмотр педиатра на _______ день жизни, затем на _______ день (зависит от группы здоровья), затем – ежемесячно;
- в возрасте 1 месяца осмотр невропатолога, детского хирурга, ортопеда, офтальмолога, отоларинголога;
- лабораторные и инструментальные методы исследования: в 1 мес. – аудиологический скрининг, УЗИ головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов; в 3 мес. – общий анализ крови, общий анализ мочи.
Лечебно-оздоровительные мероприятия:
- профилактика (лечение) гипогалактии;
- неспецифическая профилактика рахита;
- профилактика анемии.
Дата осмотра _________________________. Подпись врача ________________________.
Примечание.
При 1-м врачебном патронаже у детей 1 группы здоровья возможны умеренно выраженные переходные состояния, свойственные новорождённым:
половой криз, токсическая эритема новорождённых, слабая конъюгационная желтуха, замедленная эпителизация пупочной ранки. При этих состояниях, как правило, лечение не нужно (необходим лишь гигиенический уход); их динамику оценивают при 2-м врачебном патронаже.
При затяжном течении указанных состояний, наслоении инфекционных осложнений, выявлении ранее скрытых заболеваний (в том числе аномалий развития) и вынужденном переводе новорождённого ребёнка на смешанное и искусственное вскармливание группу здоровья изменяют на II(иногда и на Ш-У) и проводят лечение выявленных нарушений.
В комнате здорового ребёнка мать обучают первому комплексу массажа и гимнастики.
Участковый педиатр корректирует план дальнейшего ведения ребёнка (в том числе сроки осмотра узкими специалистами); также оценивает состояние папулы в месте введения БЦЖ