Видатки бюджету на охорону здоров’я
В усіх країнах, що володіють великим економічним і науково-культурним потенціалом, здоров’я людей – вища соціальна цінність, а його охорона є важливим напрямом діяльності держави і суспільства та інтегральним показником успішності функціонування державних інституцій. Ефективність охорони здоров’я як галузі соціальної сфери полягає у тому, що оберігаючи і відновлюючи здоров’я людини – головної складової продуктивних сил суспільства, вона сприяє зниженню захворюваності, смертності населення, підвищенню продуктивності його праці та продовженню працездатного періоду. Усе це, в свою чергу, підвищує національний дохід країни та позитивно впливає на добробут її народу.
Охорона здоров’я згідно із Законом України „Основи законодавства України про охорону здоров’я” від 19 листопада 1992 року – це система заходів, спрямованих на забезпечення збереження і розвитку фізіологічних і психологічних функцій, оптимальної працездатності та соціальної активності людини при максимальній біологічно можливій індивідуальній тривалості життя, один із пріоритетних напрямків державної діяльності та один з головних чинників виживання і розвитку народу України.
У сучасному світі основними джерелами фінансового забезпечення галузі охорони здоров’я є бюджетні кошти; внески на обов’язкове та добровільне медичне страхування; власні кошти юридичних та фізичних осіб, що надходять у вигляді плати за надані послуги та благодійних внесків.
Бюджетне фінансування характеризується високою надійністю. Проте бюджет будь-якого рівня має безліч напрямків витрачання коштів, тому фінансове благополуччя галузі охорони здоров’я залежить від рівня економічного розвитку та пріоритетів фінансової політики держави.
Страхові платежі є цільовими, що забезпечує ґарантоване спрямування зібраних коштів на фінансування охорони здоров’я. Проте за рахунок страхових внесків акумулюють набагато менший обсяг коштів, ніж той, що може бути забезпечений за рахунок бюджетів. Окрім того, бюджет має перевагу в тому, що зменшення розміру податкових надходжень можна певною мірою компенсувати, збільшуючи обсяг інших видів доходів бюджету, а система страхування такої можливості позбавлена.
Приватні кошти як джерело фінансування безпосередньо пов’язані з національними традиціями, рівнем економічного розвитку держави і платоспроможністю фізичних та юридичних осіб.
Переважання одного із джерел фінансових ресурсів визначає модель фінансового забезпечення галузі охорони здоров’я – страхову, державну (бюджетну) чи платну (приватну).
1) Страхова – модель Бісмарка (названа за іменем німецького державного діяча О. Бісмарка, який уперше запровадив медичне обслуговування на страхових засадах) використовується у країнах із поміркованим рівнем централізації ВВП у бюджеті (Франція, Німеччина, Японія, Люксембург, Австрія, Нідерланди, Швейцарія) – майже 35–45%.
2) Державна (бюджетна) – модель Беверіджа (названа за іменем британського політика У. Беверіджа, проект якого покладений в основу державної системи медичного обслуговування у Великобританії); застосовується, як правило, у країнах із порівняно високим рівнем державної централізації ВВП (Великобританія, Ірландія, країни СНД, Греція, Канада, Данія, Італія) – близько 50–60%.
3) Платна (приватна) модель застосовується у країнах із незначним рівнем бюджетної централізації ВВП (США) – близько 25–30%.
В Україні використовується бюджетна модель фінансового забезпечення галузі охорони здоров’я із залишковим принципом фінансування. Згідно з чинним законодавством покриття витрат, пов’язаних із наданням ґарантованого обсягу медичної допомоги, передбачається за рахунок бюджетних коштів і коштів фондів обов’язкового медичного страхування. Фінансове забезпечення медичних послуг понад базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги здійснюється за рахунок коштів добровільного медичного страхування, благодійних внесків та інших джерел.
У сучасних умовах пріоритетним джерелом фінансових ресурсів охорони здоров’я є кошти загального фонду державного та місцевих бюджетів, частка яких у 2010 році становила 87,98%. Питома вага коштів спеціального фонду є невисокою (2005 рік – 11,7%, 2006 рік – 11,3%, 2007 рік – 10,6%, 2008 рік – 8,9%, 2009 рік – 9,4%, 2010 рік – 9,5%, 2011 рік – 12,02%).
Головною проблемою охорони здоров’я є неузгодженість між обсягами гарантованої державою безоплатної медичної допомоги населенню та бюджетних коштів, виділених на організацію її надання. Це призводить до зниження кількості й якості медичних послуг у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та зростання розміру неофіційних платежів за медичну допомогу, яка згідно із конституційними нормами повинна надаватись безкоштовно.
Зважаючи на це, підставою для обґрунтування зростаючої ролі держави у фінансовому забезпеченні та регулюванні галузі охорони здоров’я є:
— неспроможність ринкових механізмів протистояти негативним зовнішнім екстерналіям (ефектам), існуванням інформаційної асиметрії на користь постачальників медичних послуг (теорія відмови функціонування ринку – Дж. Е. Стігліц, П. Самуельсон, Ш. Бланкарт);
— частковою приналежністю охорони здоров’я до суспільних благ, які характерні неподільністю, відсутністю властивостей виключення, суперництва при споживанні (теорія суспільних благ – У. Маццола, К. Вікселль, Дж. Б’юкенен, Р. Масгрейв);
— трактування здоров’я людини як головної цінності суспільства та основи його економічного зростання, а витрат на охорону здоров’я – одного із видів інвестицій у „людський капітал” (теорія людського капіталу та концепція „інвестицій у людину” – Г. Беккер, Л. Туроу, К. Макконелл, К. Уінслоу);
— потреба суспільства, яке в умовах демократії визначає пріоритети державної політики охорони здоров’я (теорія суспільного вибору – Дж. Б’юкенен, Дж. Бреннан, Д. Мюллер, Р. Вагнер).
Отже, охорона здоров’я є важливим соціальним компонентом держави загального добробуту, визначальною складовою її соціальної політики, яка покликана забезпечити доступність медичної допомоги для всіх членів суспільства незалежно від рівня їх доходів. Для реалізації зазначеної цілі у державному та місцевих бюджетах України передбачаються видатки на охорону здоров’я, які згідно із бюджетною класифікацією включають видатки на фінансування таких закладів і заходів:
— медична продукція та обладнання;
— поліклініки і амбулаторії, швидка та невідкладна допомога (поліклініки загального профілю та амбулаторії, спеціалізовані поліклініки, стоматологічні поліклініки, станції швидкої та невідкладної допомоги, фельдшерсько-акушерські пункти);
— лікарні та санаторно-курортні заклади (лікарні загального профілю, спеціалізовані лікарні та інші спеціалізовані заклади, пологові будинки, санаторно-курортні заклади);
— санітарно-профілактичні та протиепідемічні заходи і заклади;
— дослідження і розробки у сфері охорони здоров’я;
— інша діяльність у сфері охорони здоров’я (будинки дитини, станції переливання крові, інші заклади та заходи у сфері охорони здоров’я).
Розподіл видатків на фінансування галузі охорони здоров’я між державним та місцевими бюджетами регламентується Бюджетним кодексом України.
До видатків на охорону здоров’я, які здійснюються із Державного бюджету України, належать видатки на: первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (багатопрофільні лікарні та поліклініки, що виконують специфічні загальнодержавні функції згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України); спеціалізовану, високоспеціалізовану амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (клініки науково-дослідних інститутів, спеціалізовані лікарні, центри, лепрозорії, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, спеціалізовані медико-санітарні частини, спеціалізовані поліклініки, спеціалізовані стоматологічні поліклініки згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України); санаторно-реабілітаційну допомогу (загальнодержавні санаторії для хворих на туберкульоз, загальнодержавні спеціалізовані санаторії для дітей та підлітків, спеціалізовані санаторії для ветеранів Великої Вітчизняної війни, осіб, на яких поширюється чинність законів України „Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту”, „Про жертви нацистських переслідувань”, та інвалідів, загальнодержавні реабілітаційні установи та комплекси для інвалідів згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України); санітарно-епідеміологічний нагляд (санітарно-епідеміологічні станції, дезінфекційні станції, заходи боротьби з епідеміями); інші програми в галузі охорони здоров’я.
Планування видатків Державного бюджету України на охорону здоров’я передбачає розробку головним розпорядником бюджетних коштів галузі охорони здоров’я – Міністерством охорони здоров’я України бюджетного запиту для подання Міністерству фінансів України відповідно до вимог інструкції з підготовки бюджетних запитів, з урахуванням звітів про виконання паспортів бюджетних програм, а також висновків про результати контрольних заходів, проведених органами, уповноваженими на здійснення контролю за дотриманням бюджетного законодавства, у терміни та порядку, встановлені Міністерством фінансів України.
Зважаючи на те, що охорона здоров’я населення – це повноваження держави, делеговане органам місцевого самоврядування для виконання, видатки місцевих бюджетів на охорону здоров’я є видатками, які враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів між державним бюджетом та місцевими.
За рахунок коштів бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів здійснюються видатки, які враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, на:
— консультативну амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні республіканського Автономної Республіки Крим та обласного значення);
— спеціалізовану амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (спеціалізовані лікарні, поліклініки, включаючи стоматологічні, центри, диспансери, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, будинки дитини, станції переливання крові);
— санаторно-курортну допомогу (санаторії для хворих на туберкульоз, санаторії для дітей та підлітків, санаторії медичної реабілітації);
— інші державні програми медичної та санітарної допомоги (медико-соціальні експертні комісії, бюро судмедекспертизи, центри медичної статистики, бази спецмедпостачання, центри здоров’я і заходи санітарної освіти, інші програми і заходи).
Із районних бюджетів, бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим і міст обласного значення проводяться видатки, які враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, на:
— первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні широкого профілю, пологові будинки, станції швидкої та невідкладної медичної допомоги, поліклініки і амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки, а також дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти);
— програми медико-санітарної освіти (міські та районні центри здоров’я і заходи по санітарній освіті).
Планування видатків місцевих бюджетів на охорону здоров’я здійснюється із використанням формульного підходу, суть якого полягає у розрахунку обсягу видатків на основі фінансових нормативів бюджетної забезпеченості та коригувальних коефіцієнтів до них (зазначені коефіцієнти визначаються з розрахунку на одну душу населення).
Порядок розрахунку обсягу видатків на охорону здоров’я бюджету Автономної Республіки Крим, обласного бюджету, бюджету міста республіканського Автономної Республіки Крим та обласного значення, міст Києва та Севастополя, бюджету району визначається Кабінетом Міністрів України.
Фінансове планування у бюджетних закладах охорони здоров’я базується на складанні кошторисів. Визначення розміру окремого елементу видатків за економічною класифікацією кошторису здійснюється за допомогою нормативного методу фінансового планування на базі оперативно-сітьових показників.
Основними оперативно-сітьовими показниками для планування видатків лікарняних, санаторно-курортних закладів, будинків дитини є кількість лікарняних ліжок та ліжко-днів (визначаються множенням середньорічної кількості ліжок на кількість днів функціонування одного ліжка на рік); для амбулаторно-поліклінічних закладів – кількість лікарських посад та лікарських відвідувань.
Головним показником для розрахунку видатків лікарняних, санаторно-курортних закладів, будинків дитини є кількість лікарняних ліжок. Зазначений показник визначають, виходячи із соціально-економічних, демографічних та інших умов території. Під час складання кошторису лікарняних, санаторно-курортних закладів, будинків дитини розраховується середньорічна кількість ліжок (Лс) за формулою:
, де:
Л1 –кількість ліжок на початок планового року;
Л2 – кількість ліжок, які вводяться в дію в плановому році;
М – число місяців функціонування ліжок, які вводяться в дію в плановому році;
Л3 – кількість ліжок, які виводяться з експлуатації в плановому році;
М1 – число місяців функціонування ліжок, які виводяться з експлуатації.
Для визначення видатків амбулаторно-поліклінічних закладів, закладів швидкої та екстреної медичної допомоги використовують показник кількості лікарських посад. Зазначений показник дає змогу розрахувати і кількість лікарських відвідувань (В):
, 
, де:
Пі – середньорічна кількість лікарських посад і-ої спеціальності у амбулаторно-поліклінічному закладі;
Ді – кількість робочих днів лікаря і-ої спеціальності на рік;
Гі – кількість робочих годин лікаря і-ої спеціальності на день;
Ні – норма прийому пацієнтів на годину лікарем і-ої спеціальності.
Згідно з економічною класифікацією видатки закладів охорони здоров’я поділяються на поточні (оплата праці персоналу і нарахування на неї, придбання предметів, матеріалів, обладнання, інвентарю, медикаментів, перев’язувальних матеріалів, продуктів харчування, оплата комунальних, транспортних послуг, поточний ремонт тощо) та капітальні (придбання обладнання і предметів довгострокового користування, капітальне будівництво, капітальний ремонт тощо).
Найбільшу питому вагу у структурі видатків закладів охорони здоров’я займають видатки на оплату праці персоналу. Базовим для розрахунку фонду оплати праці медичного закладу є типовий штатний розпис, який формується на підставі наказів МОЗ України. В основу розрахунку посад лікарів, середнього та молодшого медичного персоналу покладено для лікарняних та санаторно-курортних закладів – показник кількості ліжок, для амбулаторно-поліклінічних закладів – кількість населення, яке прикріплене до поліклініки, для будинків дитини – кількість дітей, що в них перебувають.
Тобто, кількість посад лікарів у відділеннях лікарняних, санаторно-курортних закладів, будинків дитини визначається, виходячи із нормативу кількості ліжок на одного лікаря, кількість посад середнього і молодшого медичного персоналу – залежно від кількості ліжок за нормою і кількості посад на один черговий пост. Кількість посад середнього і молодшого медичного персоналу на один черговий пост розраховують шляхом ділення загальної кількості робочих годин на рік на річну норму робочого часу.
Кількість посад лікарів у амбулаторно-поліклінічних закладах визначається на основі нормативу кількості посад на відповідну чисельність прикріпленого населення, кількість посад середнього і молодшого медичного персоналу – виходячи з нормативу чисельності посад на 1 лікарську посаду.
Штат адміністративно-управлінського, допоміжного та господарського персоналу визначають за типовими штатними розписами.
Оплату праці працівників закладів охорони здоров’я встановлюють у розрізі груп персоналу за фактично відпрацьований час, і вона охоплює:
— основну заробітну плату, яку розраховують на основі кількості ставок та посадових окладів для певної групи персоналу;
— доплати за суміщення професій, роботу в нічний час, науковий ступінь та інші доплати, що встановлюють у відсотках від посадового окладу працівника;
— надбавки за тривалість безперервної роботи, почесні звання, знання та використання у роботі іноземної мови, за високі досягнення у праці, виконання особливо важливої роботи, складність, напруженість у роботі, інші надбавки, що визначають у відсотках від посадового окладу працівника.
Визначення посадових окладів та розмірів доплат і надбавок працівникам закладів охорони здоров’я проводиться у тарифікаційному списку на підставі наказів Міністерства праці та соціальної політики і Міністерства охорони здоров’я.
Розміри посадових окладів (тарифних ставок) визначаються за тарифними розрядами Єдиної тарифної сітки, які встановлюються професіоналам, фахівцям залежно від наявної кваліфікаційної категорії, робітникам – кваліфікаційного розряду у межах діапазону, визначеного для цих посад Довідником кваліфікаційних характеристик професій працівників, за такими основними групами: адміністративно-управлінський персонал, лікарі, середній медичний персонал, молодший медичний персонал, працівники аптек та допоміжних лікувально-діагностичних підрозділів, господарсько-обслуговуючий персонал.
Фонд заробітної плати розраховується шляхом множення кількості посад на середню ставку зарплати.
Нарахування на заробітну плату працівників закладу охорони здоров’я – це видатки на оплату єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, розмір якого для бюджетних установ становить 36,3%.
Видатки на придбання предметів і матеріалів для господарських потреб закладу охорони здоров’я, оплату транспортних, комунальних і інших послуг визначають з урахуванням обсягу, режиму, умов роботи зазначеного закладу, діючих норм видатків, цін на товари і послуги.
Обсяг видатків на придбання медикаментів і перев’язувальних засобів визначають за встановленими нормами у розрахунку на один ліжко-день у лікарняних, санаторно-курортних закладах, будинках дитини, на одне лікарське відвідування – амбулаторно-поліклінічних закладах.
Видатки на придбання продуктів харчування у закладах охорони здоров’я розраховують, виходячи з вартості встановленого на 1 хворого набору продуктів харчування, диференційованого за профілем відділень, віковими групами населення, та кількістю ліжко-днів. Обсяг видатків на харчування можуть розраховувати і як добуток грошової норми на харчування одного хворого на день, середньорічної кількості ліжок та кількості днів функціонування ліжка на рік.
Розмір видатків на придбання обладнання й інвентарю короткострокового користування визначається з урахуванням наявності придатного до використання обладнання й інвентарю у медичних закладах, норм, передбачених у табелях обладнання та оснащення закладів охорони здоров’я, затверджених Міністерством охорони здоров’я України.
За КЕКВ „Видатки на відрядження” плануються видатки, пов’язані із оплатою проїзду, проживання, добових відряджених працівників. Розмір зазначеного елементу видатків визначається на основі даних минулих років та норм чинного законодавства.
Видатки закладів охорони здоров’я за КЕКВ „Оплата послуг (крім комунальних)”, „Оплата комунальних послуг та енергоносіїв” обчислюються прямим розрахунком на основі діючих тарифів та порядку розрахунку плати за певні послуги.
Капітальні видатки заклади охорони здоров’я планують, враховуючи наявність обладнання та інвентарю довгострокового користування згідно із переліком, затвердженим Міністерством охорони здоров’я України, методом прямого розрахунку в межах асигнувань, передбачених бюджетом на зазначені цілі.
У закладах охорони здоров’я КЕКВ „Придбання обладнання і предметів довгострокового користування” (ОПд) охоплює суму коштів, необхідних для купівлі зазначених активів і розраховується так:
, 
, де:
Цx – ціна одиниці обладнання та предметів довготермінового користування x-го виду;
ОПдx – кількість необхідного для функціональних відділень закладу охорони здоров’я обладнання та предметів довготермінового користування x-го виду (згідно з нормативами);
X – кількість видів обладнання та предметів довготермінового користування.
Динаміку видатків бюджетів України на охорону здоров’я у 2005–2011 роках характеризують дані табл. 10.8.
Таблиця 10.8