Останній термін подання заявки – 04 квітня 2013 року

Персональні дані:

ПІБ ____Задорожна Ірина Петрівна_____________________________________________________________

Дата народження (ЧЧ/ММ/РРРР) _________25.07.1988___________________________________

Контактні дані:

Адреса (з індексом) _79068, м.Львів, вул. Хвильового, 19/77________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон _____________Моб. телефон(и) ___0978552445____________Факс ________________ e-mail _____Queen9@yandex.ru_________________ Серія й номер паспорта _________ME 618110______________

Ідентифікаційний код______________________

Професійні дані:

Освіта ( навчальні заклади, в яких Ви навчалися або навчаєтесь)

_________ЛНУ ім. І.Франка (журналістика)____________________________________________________________

Театральна студія ( яку представляєте), або ініші колективи, в яких ви задіяні _________

____________Громадська організація «Молодіжний театр «Намір»______________________________________________________________________________________________________________________________

Ваш керівник, чи педагог ( з вказанням професії і посади)__Задорожна Ірина, режисер______________________

_____________________________________________________________________

Участь у конкурсах, фестивалях, премії, нагороди: _____міжнародний конкурс театрального мистецтва «Південні маски-2011», м. Миколаїв (приз за кращий соціальний проект), міжнародний фестиваль «Червону руту не шукай вечорами), м. Чернівці (2 місце у номінації «театральна постановка»), театральний ефстиваль сучасного мистецтва «Театральний бум» (м. Одесса)____________

_____________________________________________________________________

Чи плануєте цього року вступати в театральний ВНЗ? _______так____________________ Який сааме?___________СПБГАТи_________________________________________________

Конкурсні дані:

Посилання на відео_http://www.youtube.com/watch?v=BymH4rB1eKA&feature=youtu.be_____

Посилання на фото ( портрет, повен зріст, в ролі)__ http://cs403231.vk.me/v403231089/a244/qhHXtdldN4M.jpg___http://cs403231.vk.me/v403231089/a295/DMDGS6IQNl0.jpg http://cs403231.vk.me/v403231089/a32e/8vbGREUTFZk.jpg http://cs403231.vk.me/v403231089/a4f0/gFwkLa01CKM.jpg http://cs403231.vk.me/v403231089/a5c8/X_J2-IfW2DM.jpg http://cs403231.vk.me/v403231089/a71e/XKEhqEd4EX0.jpg

Программа на «1 поверх» -(тривалість виступу до 10 хв. розписати: автор, назва твору, пісні, танцю, етюду, тощо) «Безрукий із Спокану», Мартін Макдонах, уривок___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Необхідний для показу реквізит (стільці, стіл, тощо) __ліжко, вікно, двері, саквояж_________________________

технічне забезпечення ( радіо мікрофон, тощо): _______музичний супровід_________________________

музичні носії (допускаються лише формату mini CD та Audio CD): Є__х__, Немає _____

Організаціні питання:

Бажане місце проживання( підкреслити) Готель___, гуртожиток___, зйомна квартира___

Кількість місць на поселення (включаючи супроводжуючих осіб) __9_____

Харчування: Ні___ Так (кількість): сніданок___, обід___, вечеря___, триразове ___

Ця Заявка є частиною Конкурсних умов і має подаватись разом із документами, які засвідчують особу та вік конкурсанта в день реєстрації
ДЕКЛАРАЦІЯ
Своїм підписом засвідчую, що інформація, викладена мною в цій Заявці, є правдивою.

З Конкурсними умовами згоден (на) і зобов’язуюсь їх виконувати.

Дата_____12.03.2012_______________________ Підпис ________________________

ЗАЯВКА

для участі в конкурсі режисерів «4 кімнати»

На Всеукраїнському фестивалі театрального мистецтва «МРІЙ-ДІМ» 2013

Останній термін подання заявки – 04 квітня 2013 року

Персональні дані:

ПІБ ___Задорожна Ірина Петрівна______________________________________________________________

Дата народження (ЧЧ/ММ/РРРР) _______25.07.1988_____________________________________

Контактні дані:

Адреса (з індексом) _____79068, м. львів, вул. Хвильового, 19/77________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон _____________Моб. телефон(и) ___0978552445____________Факс ________________ e-mail ___Queen9@yandex.ru___________________ Серія й номер паспорта ___МЕ 618110____________________

Ідентифікаційний код______________________

Професійні дані:

Освіта (навчальні заклади, в яких Ви навчалися або навчаєтесь)

__________ЛНУ ім. І. Франка (журналістика)___________________________________________________________

Ваш керівник, педагог ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Участь у конкурсах, фестивалях, премії, нагороди: ___ міжнародний конкурс театрального мистецтва «Південні маски-2011», м. Миколаїв (приз за кращий соціальний проект), міжнародний фестиваль «Червону руту не шукай вечорами), м. Чернівці (2 місце у номінації «театральна постановка»), театральний ефстиваль сучасного мистецтва «Театральний бум» (м. Одесса)____________ __________________________

_____________________________________________________________________

Назва театру (колективу)_____Громадська організація «Молодіжний театр «Намір»____________________________________________

Назва вистави ( дата прем’єри) ____»Спіраль Бруно», (17.11.2012)________________________________________

Тривалість вистави __60 хв___________ час на монтаж __30 хв_____ демонтаж декорацій ____

Кількість учасників_______5__________________Вік учасників__20-24_________________

Акторський склад ____Катерина Саханевич, Дарина Мінькова, Сергій Гоменюк, Остап Дуль, Ольга Черник___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тривалість вистави__60 хв_____________________________________________

Необхідне для вистави технічне забезпечення (додатково обговорюється з огкомітетом ):

________музичний супровід, стандартне освітлення, коло на сцені (бажано), стінка, що розділяє коло, два ліжка_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Організаціні питання:

Бажане місце проживання( підкреслити) Готель___, гуртожиток___, зйомна квартира___

Кількість місць на поселення (включаючи супроводжуючих осіб) ____9___

Харчування: Ні___ Так (кількість): сніданок___, обід___, вечеря___, триразове ___

З Конкурсними умовами згоден (на) і зобов’язуюсь їх виконувати.

Дата_______12.03.2013_____________________ Підпис ________________________

КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ:

/066/ 049-76-23- Юлія ( «ДОМОВИК», майстерні, проїзд, поселення, проживання)

063-76-87-875;

066-36-38-227;

097-46-16-402 -

Артемій ( «4 кімнати», «Стін-А», проїзд, поселення, проживання)

095-35-45-114 – Катерина («Стін-А»)

О63-63-1000-3 Богдана («Кіно-ліфт»)

063-34-74-542

099-78-81-660

096-73-13-279 –

Олексій («ДОМОФОН», «Драм-Підвал»)

Заявки подаються поштою на адресу:

Чернігівська обл.., м.Прилуки, вул.. Дідівська 4

або електронною поштою

З ВКАЗАННЯМ ТЕМИ:

«Мрій-Дім-2013»-заявка–(назва конкурсу)

Dreamdim-fest@i.ua

Go-art-tema@ukr.net