С курсом анестезиологии и реаниматологии
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
с курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
протокол № от
Зав. кафедрой, д.м.н. Е.И. Михайлова
ТЕМА: «БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ (АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЕ) СРЕДСТВА»
Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса
лечебного факультета
Авторы: ассистент Новогран Л.И.
ассистент Чернявская Т.О.
ассистент Палковский О.Л.
Гомель, 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
1. Актуальность темы.
2. Цель занятия (умение и знание).
3. Базисные разделы.
4. Рекомендуемая литература.
5. Вопросы для самоподготовки.
6. Графическая структура темы занятия.
7. Самостоятельная работа студентов.
8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.
Актуальность темы
Боль – одна из самых распространенных жалоб, заставляющих пациента обратиться к врачу, – почти всегда свидетельствует о наличии патологического процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболевания, так и устранение боли. Тема «Болеутоляющие средства» занимает важное место в разделе частной фармакологии. Знание лекарственных препаратов данной группы, особенностей их фармакодинамики и фармакокинетики даст возможность обеспечивать адекватное обезболивание.
Цель занятия
Уметь оценивать возможности использования болеутоляющих средств, учитывая их фармакокинетику и фармакодинамику. Уметь выписывать в рецептах препараты этой группы.
Студент должен знать:
· патофизиологические механизмы формирования боли;
· механизм обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков;
· фармакологическую характеристику болеутоляющих препаратов.
Студент должен уметь:
· обосновать выбор препарата из данной группы с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
· правильно выбрать и рассчитать дозу с учетом возраста пациента, характера патологического процесса;
· выписать рецепты на болеутоляющие средства в соответствующей лекарственной форме.
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
· анатомия и физиология ноцицептивной и антиноцицептивной системы;
· медиаторы боли;
· патогенез болевого шока;
Рекомендуемая литература
1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Материалы лекций.
2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2006. — 736 с.
3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 2010. 1216 с.
4. Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача / Н.М. Курбат, П.Б.Станкевич. Мн., 1996. 400 с.
Дополнительная литература
1. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. Мн., 2011. 811 с.
2. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.
3. Ресурсы Интернет.
Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Определение боли.
2. Пути проведения болевых импульсов.
3. Структура и функции антиноцицептивной системы.
4. Метаболиты арахидоновой кислоты и их основные эффекты.
Вопросы по изучаемой теме
1. Основные фармакологические эффекты опиоидов, молекулярные и клеточные механизмы действия, фармакокинетика. Основные группы опиоидов.
2. Сравнительная характеристика опиоидных агонистов по эффективности, продолжительности действия, токсичности.
3. Области медицинского применения наркотических анальгетиков. Побочные и токсические эффекты.
4. Острое отравление опиоидами и меры помощи.
5. Хроническая токсичность и лекарственная зависимость. Принципы фармакотерапии наркомании и абстинентного синдрома.
6. Лекарственные взаимодействия опиоидов.
7. Анальгетики смешанного типа действия (трамадол).
8. Ненаркотические анальгетики. Механизмы болеутоляющего действия, другие фармакологические эффекты. Применение, побочные эффекты, противопоказания.
9. Сравнительная характеристика ненаркотических и наркотических анальгетиков, критерии выбора для купирования болевых синдромов различного генеза.
10. Понятие о нейролептаналгезии.
11. Вспомогательные средства для устранения острых и хронических болевых синдромов: клонидин, амитриптилин, кетамин, карбамазепин, бензофурокаин, баклофен, дифенгидрамин. Механизмы болеутоляющего действия, применение.
Темы УИРС
1. Медицинские и социальные аспекты борьбы с лекарственной зависимостью.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Стенды: болеутоляющие, жаропонижающие и противовоспалительные средства.
3. Таблицы: сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков.
4. Схемы: пути проведения боли. Возможные точки приложения действия морфина. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты.
5. Задачи, тестовый контроль.
6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.
Учебный материал
Определение понятия боли:
Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое пациентом в терминах такого повреждения (Международная ассоциация изучения боли).
Боль - это не просто ощущение. Это синдром, где чувство, фактически называемое болью, является лишь одним его компонентом. В боль входят 4 основные компонента: ноцицепция (воздействие местного повреждения или травмы на ноцицепторы); ощущение боли, которое является психологическим состоянием; страдание как последствие боли (которое обычно проявляется как тревога в случае острой боли и как депрессия - если боль хроническая); и болевое поведение (выражение лица, беспокойное состояние, стремление уединиться или быть в компании, прием лекарства и т.д.).
Лекарственные средства, которые избирательно снижают, подавляют болевую чувствительность, не влияя существенно на другие виды чувствительности и не нарушая сознания носят название анальгетики (анальгезия - утрата болевой чувствительности; an - отрицание, algos - боль)
Выделяют следующие группы анальгетиков:
1. Наркотические анальгетики.
2. Ненаркотические анальгетики.
3. Средства смешанного типа действия.
4. Препараты разных групп с анальгетической активностью.
Наркотические анальгетики (опиоиды) – это лекарственные средства, обладающие способностью избирательно подавлять чувство боли за счет центральных механизмов.
Для группы наркотических анальгетиков характерны следующие особенности:
1. Сильная анальгезирующая активность.
2. Развитие эйфории (иногда дисфории).
3. Лекарственная зависимость при повторном применении
4. Развитие абстинентного синдрома при отмене препарата.
Классификация наркотических анальгетиков:
· по химической структуре
Производные фенантрена: морфин, кодеин, бупренорфин.
Производные пиперидина: тримепиридин (промедол), фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.
Производные морфинана: буторфанол.
Производные бензоморфана: пентазоцин.
· по отношению к опиатным рецепторам
Агонисты:
Сильные: морфин, промедол, фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил.
Слабые: кодеин, оксикодон, гидрокодон
Агонисты-антагонисты и частичные агонисты: пентазоцин, буторфанол, бупренорфин.
Антагонисты: налоксон, налтрексон.
Механизмы действия наркотических анальгетиков.
В настоящее время выделяют 5 типов опиатных рецепторов (три из них истинные опиатные рецепторы): мю, дельта, каппа, сигма, эпсилон. Именно с указанными опиатными рецепторами взаимодействуют в норме различные эндогенные пептиды (эндорфины, энкефалины), обладающие высокой анальгетической активностью. Эндогенные пептиды обладают очень высоким сродством (аффинитетом) к указанным опиатным рецепторам. Основным эффектом эндорфинов является торможение освобождения нейромедиаторов боли из центральных окончаний афферентных немиелинизированнных С-волокон. Этими медиаторами боли могут быть, прежде всего, субстанция Р, холецистокинин, соматостатин, брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины. Болевые импульсы распространяются нервным волокнам и поступают в задние рога спинного мозга. При возникновении болевых ощущений в норме стимулируется система энкефалинергических нейронов, так называемая антиноцицептивная система, выделяются нейропептиды, что оказывает тормозное действие на болевую систему (ноцицептивную) нейронов. Конечным результатом действия эндогенных пептидов на опиатные рецепторы является повышение порога болевой чувствительности. В случае недостаточности антиноцецептивной системы, а это бывает при чрезмерно выраженном или длительном повреждающем воздействии, болевые ощущения приходится подавлять с помощью анальгетиков.
Наркотические анальгетики влияют на следующие компоненты боли:
1. Активируют антиноцицептивную систему с нарушением передачи болевых импульсов в ЦНС.
2. Изменяют эмоциональную и психическую оценку боли, устраняют «ожидание боли».
3. Обладают периферическим механизмом нарушения модуляции боли в воспаленных тканях
Фармакология морфина.
Классическим представителем группы наркотических аналгетиков является морфин.
Основные эффекты морфина
| Угнетающие эффекты | Стимулирующие эффекты |
| Центральные | |
| Подавление боли | Эйфория |
| Седативный и снотворный (в высоких дозах) эффекты | Стимуляция центров глазодвигательных нервов (миоз) |
| Угнетение центра дыхания, рвотного центра | Стимуляция центров блуждающих нервов |
| Угнетение кашлевого рефлекса | Повышение продукции пролактина и антидиуретического гормона |
| Небольшое угнетение центра теплорегуляции | Возможна стимуляция хеморецепторов пусковой зоны рвотного центра дна IV желудочка |
| Снижение секреции гонадотропных гормонов | |
| Периферические | |
| Угнетение моторики желудка и пропульсивной перистальтики кишечника | Повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта |
| Угнетение секреции желез желудка , поджелудочной железы, кишечника | Повышение тонуса мышц кишечника |
| Повышение тонуса сфинктера Одди (повышение давления в желчном пузыре, протоках и протоке поджелудочной железы) | |
| Повышение тонуса мышц бронхов | |
| Повышение тонуса сфинктеров мочеточников и мочевого пузыря |
Синтетические заменители морфина отличаются силой и продолжительностью действия, влиянием на дыхание, риском развития лекарственной зависимости.
Особенности действия наркотических анальгетиков определяют выбор препарата при различных патологических состояниях.
Показания к назначению
1. Боли у онкологических больных.
2. Травматический и ожоговый шоки.
3. Инфаркт миокарда.
4. Острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отек легких).
5. Премедикация.
6. Кашель, при повреждении грудной клетки.
7. Острая неинфекционная диарея (лоперамид, дифеноксилат).
Побочные эффекты
1. Депрессия дыхания, вплоть до апноэ.
2. Сонливость.
3. Тошнота и рвота при первом введении.
4. Эйфория, дисфория.
5. Запор.
6. Толерантность.
7. Зависимость.
8. Аллергические реакции.
Противопоказания
1. Синдром «острого живота» до установления точного диагноза.
2. При угнетении дыхания.
3. Черепно-мозговые травмы, комы и др. состояния с повышением ВЧД
4. Бронхиальная астма, ХОБЛ (морфин)
Острое отравление опиоидными анальгетиками развивается чаще у лиц с наркотической зависимостью при передозировке наркотика. Наиболее часты отравления диацетилморфином и метадоном. Клиника острого отравления: угнетение сознания, вплоть до комы, снижение тонуса скелетных мышц, выраженный миоз (при гипоксии мозга – сменяется мидриазом), угнетение дыхания (дыхание редкое, шумное), артериальная гипотензия, брадикардия, часто – отек легких (респираторный дистресс-синдром).
Лечение острого отравления: проводится промывание желудка, очистка кишечника, интубация трахеи и ИВЛ при необходимости, детоксикационная терапия, антидотная терапия – налоксон в вену. Поскольку при выходе из комы может развиться абстинентный синдром с возбуждением и агрессией, перед введением налоксона больного необходимо зафиксировать. Большинство опиоидов действует дольше, чем налоксон, поэтому через некоторое время после первой инъекции налоксона угнетение дыхания и кома нередко рецидивируют. За такими пациентами наблюдают, при необходимости повторяют инъекции налоксона.
Лечение опиоидной зависимости: При физической зависимости опиоиды отменяют постепенно; для смягчения абстинентного синдрома могут назначать метадон внутрь, клонидин. Чтобы снизить риск рецидива, отмену лучше всего проводить в рамках комплексной программы лечения наркомании. Программа лечения состоит из следующих компонентов: лечение соматических осложнений наркомании; лечение сопутствующих психических заболеваний (не менее чем у 50% лиц с опиоидной зависимостью хотя бы однократно возникали аффективные расстройства); групповая и индивидуальная психотерапия, работа с семьей, просветительная работа, профессиональное обучение и трудоустройство, юридическая помощь, социальное обеспечение; помощь в преодолении тяги к наркотику, которая часто наблюдается после отмены. Заместительная терапия: переход на применение метадона внутрь – используется как паллиативный метод (при нежелании наркомана отказаться от применения опиоидов), при комплексной программе для облегчения абстинентного синдрома (после того как состояние больного стабилизировано, т.е. проявления абстинентного синдрома исчезли, приступают к отмене наркотика), в малых дозах у беременных с героиновой зависимостью. Применение антагонистов – налтрексона при полной отмене наркотических средств для длительного блокирования эффектов экзогенных опиоидов.
| Название препарата его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек. | Форма выпуска. | Способ назначения, средние терапевтические дозы |
| Морфина гидрохлорид Morphini hydrochloridum (А) | Ампулы 1% по 1мл | Под кожу, в мышцу, в вену по 1 мл |
| Тримепиридин Trimeperidinum (А) (промедол) | Ампулы 1% и 2% р-р по 1 мл | Под кожу, в мышцу, в вену по 1 мл |
| Фентанил Phentanilum (А) | Ампулы 0,005% р-р по2 и 5 мл | В мышцу, в вену по1-2 мл |
| Пентазоцин Pentazocinum (А) | Таблетки по 0,05 (№ 30) Ампулы 3% р-р по 1 мл | По 1-2 таблетки каждые 3-4 часа (перед едой). Под кожу, в вену, в мышцу медленно по 1мл каждые 3-4 часа. |
| Антагонисты наркотических анальгетиков | ||
| Налоксона гидрохлорид Naloxoni hydrochloridum (A) | Ампулы 0,04% р-р по 1 мл | В мышцу, в вену по 1-2 мл |
Ненаркотические анальгетики (неопиоидные).Классификация:
1. Анальгетики-антипиретики
· Ингибиторы ЦОГ центрального действия: парацетамол (ацетаминофен).
· Ингибиторы ЦОГ в ЦНС и в периферических тканях: аналгин (метамизол), ацетилсалициловая кислота, кеторолак, ибупрофен и др. НПВС)
2. Комбинированные препараты.
Спазмоаналгетики:
· баралгин (спазмалгон, максиган, триган): метамизол +
· диган: нимесулид + дицикломин
Комбинации анальгетиков с другими препаратами:
· солпадеин: парацетамол + кодеин + кофеин
· беналгин: метамизол + кофеин + тиамин
· парадик: парацетамол + диклофенак
· ибуклин: парацетамол + ибупрофен
· алка-зельтцер: кислота ацетилсалициловая + лимонная кислота + натрия гидрокарбонат
· алька-прим: кислота ацетилсалициловая + кислота аминоуксусная
Неопиоидные анальгетики, в отличие от опиоидных:
· не влияют на опиоидные рецепторы;
· не вызывают лекарственной зависимости;
· не имеют фармакодинамических антагонистов;
· не угнетают дыхательный и кашлевой центры;
· не вызывают запоров.
Механизм действия неопиоидных анальгетиков
Основной механизм действия — это угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты за счет ингибирования фермента циклооксигеназы в ЦНС и в периферических тканях.
Фармакологические эффекты неопиоидных анальгетиков
1. Анальгетический.
2. Жаропонижающий.
3. Противовоспалительный.
4. Антиагрегантный.
Показания к назначению
1. Болевой синдром при малом травматизме (ушибы костей, суставов, травмы мягких тканей, растяжения, разрывы связок).
2. Послеоперационные боли средней интенсивности (грыжесечение, аппендэктомия).
3. Головная, зубная боль.
4. Болевой синдром при спазмах желче- и мочевыводящих путей.
5. Лихорадка.
В связи с тем, что ненаркотические анальгетики часто являются средствами самолечения или бесконтрольного приема, важным вопросом следует считать побочные эффекты и осложнения при их использовании.
Побочные эффекты
1. Нарушения со стороны ЖКТ (нестероидная гастродуоденопатия).
2. Нефротоксичность
3. Гепатотоксичность.
4. Повышенная кровоточивость
5. Аллергические реакции.
6. Идиосинкразии: синдром Рея (острая гепатогенная энцефалопатия), агранулоцитоз, сосудистый коллапс (метамизол)
7. Тератогенность (более безопасен парацетамол)
Противопоказания
1. Повышенная чувствительность к препаратам.
2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.
3. Дети до 15 лет при вирусных инфекциях (аспирин).