КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП.
К предрасполагающим причинам относят:
Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.
Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.
Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).
К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:
Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.
Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.
Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.
Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.
При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название "матка Кувелера" (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 году два собственных наблюдения. На этом фоне нередко возникает ДВС-синдром.
КЛИНИКА
Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслоение небольших участков плаценты клинически может не проявиться и об этом будут судить только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты обнаружат вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.
Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчивают самопроизвольно, но при целом плодном пузыре необходимо его вскрыть, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения применить операцию акушерских щипцов.
Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:
Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота.
Внутриутробная гипоксия или гибель плода.
Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.
Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (часто гестоз) или непосредственно вызывающих причин и типичной клинической картины. Матка напряжена и между схватками не расслабляется. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается.
В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с предлежанием плаценты при наличии наружного кровотечения. При внутреннем кровотечении и явлениях шока исключить другие источники внутрибрюшного кровотечения: разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки.
При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы ("матка Кувелера"), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки.
При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию.
В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода.
После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.
Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.
Контрольные вопросы:
1. Причины кровотечения во втором и третьем триместрах беременности.
2. Причины предлежания плаценты.
3. Классификация аномалий расположенной плаценты.
4. Симптомы предлежания плаценты.
5. Определение предлежания плаценты.
6. Какова диагностика предлежания плаценты?
7. Каковы методы лечения при полном предлежании плаценты?
8. Каковы методы родоразрешения при неполном предлежании плаценты?
9. Каковы осложнения для плода при предлежании плаценты?
10. Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
11. Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
12. Каковы методы диагностики ПОНРП?
13. Что такое матка Кувелера?
14. Каковы методы родоразрешения при ПОНРП?
15. Какие осложнения у матери и плода могут быть при ПОНРП?
Задача № 1
Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре - медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился: повторным выскабливанием слизистой полости матки, эндомиометритом. Данная беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую консультацию. Срок беременности 35 недель.
Диагноз? Тактика врача?
Задача № 2
В родильный дом машиной скорой помощи доставлена беременная 25 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, возникшее внезапно с началом родовой деятельности. Срок беременности 40 недель.
Диагноз? Тактика врача?
Целъ занятия - изучить клинические проявления, диагностику, терапию и профилактику предлежания плаценты и преждевременной отслойки плаценты.
Место занятия - палата патологии беременных, родильный зал.
Оснащение - таблицы и рисунки по теме, муляжи различных степеней предлежания плаценты, кожно-головные щипцы, лекарственные препараты.
План организации занятия:
1. Организационная часть; обоснование темы - 5 мин.
2. Контроль исходного уровня знаний по теме- 30 мин.
3. Клинический разбор двух историй родов; обоснование диагноза, терапия и т.д., выполнение практических навыков _ 40 мин.
4. Итоги занятия, оценка знаний студентов, домашнее задание _ 10 мин.
Содержание занятии: Дать определение предлежания плаценты /это такое положение плаценты, когда она частично или полностью перекрывает область внутреннего зева/. Частота случаев - 0,01-0,39%. Причины предлежания: хронический эндометрит, дегенеративные изменения в миометрии после абортов, позднее проявление протеолитических ферментов трофобласта, рубцы на матке, опухоли матки, завороченная плацента - плацента рефлекса.
Классификация: полное предлежание и неполное. Центральное, боковое и краевое, шеечное, низкое расположение плаценты при полном раскрытии край плаценты в области
нижнего маточного сенгмента. Определение степени предлежания /находится в прямой зависимости от степени раскрытия маточного зева/. Степень предлежания уточняется при проходимости канала Шейки матки или раскрытии на 3см.цервикальное и истмико-цервикальное прикрепление плаценты(шеечная беременность).
Патологические акушерские кровотечения можно разделить на 4 группы:
1. Кровотечения во время беременности: внебольничные аборты, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, опухоль шейки матки, нарушение свертывания крови, кровотечения при спонтанном (атипичном) разрыве матки с рубцом после кесарева сечения или травмы.
2. Кровотечения в родах: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сократительной функции матки в третьем периоде родов /гипотония/, интимное прикрепление частичное и приращение плаценты, варикозное расширение вен половых органов, травма шейки матки, влагалища, а также нарушение свертывающей системы крови. Разрыв макти (типичные и атипичные).
3. Кровотечения в раннем послеродовом периоде: нарушение тонуса матки /гипотония или атония/, задержка в полости матки остатков плаценты, травма родовых путей, опухоль матки, нарушение свертывающей системы КРОВИ,разрыв матки.
4. Кровотечения в позднем послеродовом периоде: плацентарный полип, эндометрит, субинволюция и опухоли матки.
Клиника: Из особенностей клинического проявления следует подчеркнуть, что всякое кровотечение в сроки беременности свыше 20-25 недель при отсутствии морфологических изменений в шейке и влагалище должно рассматриваться как возможное предлежание плаценты. Маточное кровотечение – это единственный клинический признак предлежания плаценты. Темп кровотечения и величина кровопотери не всегда определяют степень предлежания. Кровотечение всегда связано с нарушением целости межворсинчатых синусов, поэтому в возникновении кровотечения важная роль принадлежит характер родовой деятельности. Кровотечения при предлежании плаценты возникают чаще с 28-29 недель, так как в этот период идет формирование нижнего маточного сегмента. Они носят волнообразный характер. Даже небольшие кровотечения ведут к анемии. Диагноз ставится с абсолютной точностью только при раскрытии маточного зева не менее чем на 3-4 см.
Вспомогательные методы диагностики: контрастная вазография, цистография, ультразвук, радиоизотопный метод. Влагалищное исследование проводить только при полностью подготовленной операционной.
Течение беременности, ведение родов: Даже при незначительных кровяных выделениях из половых путей беременных помещают в стационар, где они находятся до родов или до снятия диагоза "предлежание плаценты". В стационаре необходимо выработать индивидуальный план ведения родов.
Центральное предлежание плаценты независимо от интенсивности кровотечения является абсолютным показанием для кесарева сечения в любом сроке беременности. При боковом и краевом предлежании плаценты эффективный метод остановки кровотечения - вскрытие плодного пузыря и при необходимости применение кожно-головных щипцов по Иванову. Груз - не более 400 г. При тазовом предлежании можно низвести ножку и подвесить груз до 400 г., при этом экстракцию плода за ножку ни в коем случае не производить. При отсутствии родовой деятельности, незначительном кровотечении и малом сроке беременности назначаются гемотрансфузия, вещества, блокирующие сократительную деятельность матки, повышающие свертываемость крови /викасол, желатина, сухая плазма, свежая кровь и др./.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:
причины: предрасполагающие /пожилой возраст, гипертоническая болезнь, токсикозы второй половины беременности, в частности, нефропатия, хронический нефрит, инфекции. Это те моменты, которые вызывают патологические изменения в спиральных артериях матки. Нельзя отрицать возможность травмы физической, психической/, так как на фоне изменений, происшедших в терминальных отделах сосудов плацентарной площадки, последние становятся хрупкими, теряют эластичность, что способствует разрыву их даже при небольших воздействиях механических факторов, изменении давления в маточных сосудах или в амниотической полости. Разрыв спиральных сосудов и сосудов децидуа ведет к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и образованию ретроплацентарной гематомы.
Клиника: Часто острое начало, резкие локальные боли в животе нарастающее напряжение матки, прогрессирующая анемизация беременной, явления внутриутробной гипоксии плода, иногда наружное кровотечение из матки, изменение конфигурации матки, затруднение в пальпации частей плода. При болевом шоке нарушение гемодинамики не соответствует степени кровопотери.
Лечение: Если преждевременная отслойка сопровождается нарастанием картины внутриматочного кровотечения, необходимо немедленно произвести кесарево сечение. После опорожнения матки решить вопрос о сохранении органа /так как матка Кювелера теряет тонус, сократительную способность и нередко возбудимость, наступает гипо- или атония матки/ . Кровотечение из матки при преждевременной отслойке зависит не только от снижения тонуса матки, пропитанной кровью, но и от нарушения свертывающей системы крови.
К этому ПРИВОДЯТ:
а/отложение фибрина в ретроплацентарной гематоме;
б/ поступление из поврежденной матки в кровяное русло веществ типа тромбопластинов и фибринолизинов, т.е. активаторов свертывающей и фибринолитической систем.
Сгусток крови способен адсорбировать фибриноген крови, поэтому развивается гипо- или афибриногенемия. Часто эти два. фактора сочетаются. Если преждевременная отслоейка плаценты произошла при полном открытии маточного зева и есть условия для наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец, применение этих операций является обязательным с последующим лечением гипо- или афибриногенемии.
В случае отсутствия таких беременных в отделении необходимо провести разбор истории из архивного материала, которые демонстрировали бы клинику данного патологического состояния и проводимые лечебные мероприятия.
Контрольные вопросы:
1. Что такое нормальное расположение плаценты?
2. Причины атипичных расположений /предлежаний/ плаценты.
З. Какие существуют формы предлежания плаценты?
4. Течение беременности при предлежании плаценты.
5. Meтоды диагностики предлежания плаценты.
6. Тактика врача в родах при неполном предлежании плаценты.
7. Тактика врача в родах при краевом предлежании плаценты.
8. Тактика врача в родах при центральном предлежании плаценты.
9. Методы профилактики предлежания плаценты.
10. Что такое преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты? причины данной патологии.
11. Клиническая картина и методы диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
12. Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты при беременности и в первом периоде родов.
1З. Тактика врача при данной патологии во втором периоде родов.
14. Диагностика и тактика при подозрении на разрыв матки.
15. Методы профилактики данной патологии.
Задачи:
задача 1.
Повторнобеременная. Срок беременности ЗО недель. Внезапно, без видимых причин появились кровянистые выделения из влагалища. Через день кровотечение усилилось. При влагалищном исследовании шейка матки закрыта, кровотечение усилилось. Поставить диагноз. Определить тактику врача.
Задача 2.
Повторнородящая. С началом срочных родов появились кровянистые выделения из влагалища. При влагалищном исследо вании шейка матки раскрыта на 6 см, внутренний зев ее на l/З перекрыт шероховатой тканью плаценты. На остальном участке пальпируется плодный пузырь. Родовая деятельность активная. Поставить диагноз. Определить тактику врача.
Задача 3.
Роженица доставлена каретой" скорой помощи" в родильный дом с обильным маточным кровотечением. Роды срочные, вторые. Каждая схватка сопровождается кровотечением из влагалища. Роденица анемизирована. При развернутойоперационной сделано влагалищное исследование. Шейка матки раскрыта на 6 см. на всем протяжении внутренного зева предлежит плацента. Кровотечение усилилось. Поставить диагноз. Определить тактику врача.
Задача 4.
Роженица с доношенной беременностью доставлена в родильный зал с жалобами на резкие, распирающего характера боли в животе. Боли начались час назад. Появилась рвота, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. Пульс частый - 100 ударов в минуту, А/Д - 100/60 мм. рт. ст. при пальпации матка напряжена, плотная, резко болезненная. Сердцебиение плода не прослушивается. При влагалищном исследовании маточный зев закрыт. Кровянистых выделений из матки нет. Поставить диагноз. Определить тактику врача.
Список литературы:
Бакшеев н.с. Маточные кровотечения. Киев. 3доровье, 1974год. Бодяжина В.И. Акушерство. - М. ,Медицина, 1970.
Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. -М. ,Медгиз, 1964. Михайленко Е.Т. Патологическое акушерство. - Киев. Вища школа, 1976 год.
Персианинов Л.С. Акушерский семинар, т.1 - Ташкент, Медгиз, 1973 год.
Петченко А.И. Акушерство. - Киев, Медгиз, 1963 год. Медицинская помощь при основных видах акушерских кровотечений (методические рекомендации) М.1977 г.
Резолюция пленума правления всесоюзного общества акушеров и гинекологов-1986 г.