Етапи невідкладних заходів при гострій травмі грудної клітки

Показання до оперативного втручання. Наявність профузної кровотечі або повторне її накопичення протягом 1,5 - 2 годин в об’ємі, що перевищує середній гемоторакс є показанням до торакотомії з гемостатичною метою. Об'єм оперативного втручання залежить від характеру ушкодження (ушивання рани легені; клиноподібна резекція, лобектомія, ушивання великих бронхів та судин), можливість відео-торакоскопічних втручань. При внутрішньо-легеневих кровотечах використовується бронхоскопія, бронхоблокада часткових бронхів, в подальшому видалення бронхоблокатора або оперативне втручання.

Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стиснення грудної клітки або падіння на груднину.

Клінічні прояви аналогічні клініці травматичного шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, дихання прискорене, поверхневе. Іноді спостерігається непритомність, блювання. У легких випадках ці прояви минають протягом кількох годин, у тяжких – тривають довше, іноді можуть закінчитися смертю. Причиною їх є розлади функції блукаючого і грудного відділу симпатичного нервів. Це призводить до порушення кровообігу з переповненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку.

У разі легкого ступеня струсу грудної клітини хворий не потребує особливого лікування (постільний режим протягом 2-3 діб, зігрівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують постільний режим, знеболювальні засоби (ненаркотичні та наркотичні анальгетики), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосимпатична новокаїнова блокада 0,25% розчином новокаїну.

Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твердий предмет.

Забиття грудної клітки може обмежитись лише ушкодженням м’яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м’язів), що супроводжується появою болючої припухлості на ділянці грудної стінки. Болючість посилюється під час пальпації і глибокого вдиху.

Тяжкий перебіг мають забиття грудної клітки, які супроводжуються ушкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше ушкоджуються легені, плевра, рідше – серце, бронхи, великі судини. Основними ознаками ушкодження легень і плеври є пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна або медіастінальна емфізема.

Пневмоторакс (pneumothorax) – нагромадження в плевральній порожнині повітря, яке надходить туди з легень і бронхів. У разі попадання повітря в плевральну порожнину легеня спадається і не функціонує. Крім цього може з’явитися “дрижання” або “тремтіння” середостіння, що значно порушує центральний кровообіг. Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. У разі закритого пневмотораксу повітря, раз надійшовши в плевральну порожнину, більше туди не надходить (і не виходить з неї). Отвір, через який воно ввійшло, закривається, а повітря з часом розсмоктується.

У разі відкритого пневмотораксу повітря через отвір у бронху або легеневій тканині під час вдиху надходить у плевральну порожнину, а під час видиху виходить з неї. Плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. Відкритий пневмоторакс часто супроводжується інфікуванням плевральної порожнини і розвитком гнійного плевриту.

Найтяжчий перебіг має клапанний пневмоторакс. Він призводить до нагромадження повітря у плевральній порожнині. В місці розриву бронха чи легеневої тканини утворюється клапан, який відкривається лише в один бік – у бік плевральної порожнини. Через це під час кожного вдиху він відкривається, і нова порція повітря надходить у плевральну порожнину. Під час видиху він закривається, і повітря з плевральної порожнини вийти не може. Так воно поступово нагромаджується в плевральній порожнині, стискає легеню, зміщує середостіння, стискає протилежну легеню. Все це призводить до різкого порушення вентиляції легень. Цей вид пневмотораксу називають ще напруженим.

Клінічна картина пневмотораксу характеризується вираженою задишкою (дихання поверхневе, 30-40 за хв.), ціанозом шкіри, прискоренням пульсу. ушкоджений бік грудної клітки не бере участі в акті дихання, западає. Перкуторно над легенями вислуховується коробковий звук, під час аускультації відзначається ослаблення дихальних шумів. При рентгенологічному дослідженні в плевральній порожнині на боці травми виявляють повітря, ателектаз легені і зміщення середостіння в здоровий бік. Тяжку клінічну картину дає клапанний пневмоторакс. Наявні виражені розлади гемодинаміки і вентиляції легень. Наростає задишка, аж до асфіксії, спостерігається тахікардія, підшкірна і медіастинальна емфізема.

Лікування закритої форми пневмотораксу не вимагає особливих вимог. Хворому призначають постільний режим, іммобілізують ділянку перелому ребер, вводять серцеві препарати, речовини, які гальмують кашель.

У разі відкритого пневмотораксу виконують торакотомію, знаходять розірвану тканину легені чи бронха і зашивають її, переводячи відкритий пневмоторакс в закритий.

На велику увагу заслуговує клапанний пневмоторакс. Перша допомога полягає в тому, аби перетворити клапанний пневмоторакс на відкритий. Для цього на боці ураження (в другому міжребер’ї по середньо-ключичній лінії) товстою голкою або троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. У стаціонарі до голки приєднують трубку, на кінець якої надягають палець з гумової рукавички з діркою. Трубку занурюють у посудину з антисептичною рідиною. Через трубку повітря виходитиме з плевральної порожнини, а повернутися назад не зможе. В іншому варіанті до трубки приєднують триампульну систему з активною аспірацією повітря з плевральної порожнини. Дренаж діятиме доти, поки отвір у легенях чи бронху не закриється. Якщо цього не станеться, вдаються до торакотомії і зашивання рани легені чи бронха.

Гемоторакс (haemаthorax) характеризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. Остання може надходити з розірваних судин грудної стінки чи легені. Спочатку кров згортається, а потім розріджується за рахунок фібринолізу. Кровотеча в плевральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівноважиться тиск між просвітами ушкодженої легеневої судини та плевральною порожниною. Коли це настає, утворюється своєрідний тампон, який стискає легеню і кровоточиві судини.

В залежності від кількості крові, яка вилилась в плевральну порожнину, гемоторакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (понад 1000 мл крові).

Клінічна картина гемотораксу характеризується частим слабким пульсом, зниженням артеріального тиску, прискореним диханням, блідістю шкіри та слизових оболонок, холодним потом, анемією. Хворі скаржаться на біль у травмованій частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість як наслідок скупчення крові у плевральній порожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здоровий бік. Рентгенологічно відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки. Протягом перших 3-6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується температура тіла. Тривале підвищення температури тіла (до 38-39^оС) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг ушкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникненню гнійного плевриту. Якщо розрив судини супроводжується ушкодженням бронха, то в харкотинні можуть бути домішки крові.

Лікування Легкий гемоторакс не вимагає особливого лікування. Протягом 7-10 діб кров всмоктується. У разі середнього і масивного гемотораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію рекомендують робити не раніше 3-4 доби (стільки часу потрібно для тромбування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може привести до відновлення кровотечі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плевральну порожнину не потрапило повітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накладають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу поєднується із загальним, передусім з гемостатичною терапією та боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні легені, вісцеральної і парієтальної плеври, міжреберних м’язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмоктуватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмотораксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві і загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізікального дослідження. Під час пальпації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація. Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно – ослаблене дихання. Підшкірно повітря нагромаджується частіше в ділянці ураженої половини грудної клітки. Лише у тяжких випадках, за наявності клапанного пневмотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, на другу половину грудної клітки. При цьому спотворюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку. Загальний стан хворих погіршується: з’являються задишка, ціаноз шкіри, тахікардія.

Незначно виражена підшкірна емфізема не вимагає особливого лікування. Хворому забезпечують спокій, призначають знеболювальні, протикашльові та серцеві препарати. Через декілька діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі нагромаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, для його вивільнення роблять кілька розрізів на шкірі після з’ясування причини виникнення підшкірної емфіземи та проведення відповідного оперативного чи консервативного лікування.

Медіастинальна емфізема (emphisema mediastini) буває внаслідок травми грудної клітки з одночасним ушкодженням трахеї або бронхів. У такому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка її оточує, проникає у переднє або заднє середостіння.

Діагностика медіастінальної емфіземи (особливо заднього медіастінального простору) за відсутності підшкірної емфіземи складна. Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричиняючи задишку, ціаноз, частий, слабкого наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогресує. Вени шиї і верхніх кінцівок переповнені. Хворі збуджені.

У діагностиці емфіземи середостіння велику увагу приділяють рентгенологічним дослідженням. Так, на рентгенограмі помітні розширення тіні середостіння і нагромадження в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виникнути потреба в оперативному втручанні – медіастінотомії та пластичному закритті ділянки ушкодження. У разі ушкодження трахеї чи бронхів лікування полегшує інкубація трахеї. Протипоказана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити наростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (compressio thoracis). Цей вид травми частіше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірських порід, землетрусів). Наслідком цього є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. Клінічна картина характеризується появою на голові, шиї, верхній половині грудної клітки, слизових оболонках, м’якому піднебінні, кон’юнктиві, склерах, у слуховому проході, на барабанній перетинці крововиливів (петехій та екхімозів), як наслідок розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища в легенях. Верхня половина тіла вище плечового поясу стає ціанотичною. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холодним потом, спостерігається виражена задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболювальних, серцевих, загальнозміцнювальних заходів.

Перелом ребер (fractura costae) виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спостерігається у 67% випадків при закритих травмах грудної клітки. Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний “реберний клапан” з парадоксальними рухами коли на вдиху при розширенні грудної клітини, клапан, втративши зв’язок з грудною стінкою, втягується і, навпаки, коли хворий видихає і грудна клітка спадається, “реберний клапан” випинається.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується ушкодженням парієнтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемотораксу і підшкірної емфіземи.

Клінічна картина перелому ребер характеризується появою різкого болю, що посилюється при глибокому вдиху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі численних переломів відзначається її деформація. Під час пальпації можна виявити симптом крепітації. У ділянці перелому можуть виникнути набряк і синець.

Численні переломи ребер супроводжуються тяжкими дихальними й циркуляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер посідає рентгенологічне дослідження.

Для знеболювання, особливо в разі множинних переломів ребер, показана анестезія розчинами 0,5 % новокаїна, 1 % лідокаїна, маркаїна або іншими у віковій дозі. Е.А.Вагнер (1981) у разі множинних переломів пропонує анестезію «трьох місць»:

1. Шийну вагосимпатичну блокаду на ушкодженому боці
за А.В. Вишневським або анестезію зірчастого вузла за Мінкіним.

2. Спирт-новокаїнову анестезію місць перелому по 3-5 мл для дорослих, співвідношення спирту і 1 % розчину новокаїну 1:4 (дітям протипоказано).

3. Сегментарну анестезію паравертебрально через ін’єкцію або катетеризацією за Сельдингером з погодинним уведенням анестетика в разі множинних переломів (А.В. Макаров і співавт., 1988).

В останні роки частіше застосовується перидуральна анестезія у разі множинних переломів, яка повністю знімає біль, особливо під час дихальних екскурсій і кашлю.

Множинні переломи ребер у дітей зустрічаються дуже рідко, але в дітей старшого віку за їх наявності може виникати флотація сегменту грудної стінки, що виявляється парадоксальними дихальними рухами ушкодженої частини. Парадоксальні дихальні рухи сегмента грудної стінки зумовлені характерним для даної травми негативним внутрішньо-грудним тиском на вдиху і позитивним - на видиху. Недостатня вентиляція легень призводить до гіпоксії. Зсув середостіння, що виникає у даній ситуації, погіршує газообмін. Лікування полягає у своєчасній ендотрахеальній інтубації (або трахеостомії) із підтримкою вентиляції й оксигенації.

Хірургічна обробка проникних ран грудної стінки аналогічна такій у разі інших ділянок тіла. Під час ревізії рани необхідно визначити, рана проникає чи не проникає у плевральну порожнину.

Лікування закритих ушкоджень м'яких тканин грудної стінки не викликає труднощів. Іноді виникає поширена відшарована гематома, частіше на бічних поверхнях грудної стінки, в разі наїзду колесами автомобіля або на місці відокремлення шкіри від прилеглих тканин виникає флюктуація м'яких тканин, спостерігаються подряпини шкіри. Під час пункції місця флотації отримують темну кров. Виниклу та згорнуту гематому м'яких тканин спорожняють шляхом дренування.

У разі закритої травми грудної клітки може виникати повний розрив міжребрових м'язів, тоді утворюється легенева міжреброва грижа - легенева тканина випирає у підшкірну жирову клітковину. У гострий період легеневої грижі ефективним є консервативне лікування: накладають тугу пов'язку і вводять знеболювальні препарати. За неефективності консервативного лікування, у разі поширення грижі або діагностики її у пізні терміни виниклі рубці і зрощення легені у міжребер'ї вимагають оперативного лікування.

Переломи груднини бувають у дітей дуже рідко, частіше в дітей старшого віку, в результаті прямої дії травмівної сили: типовою є «рульова» травма від удару в груднину кермом автомобіля. Частіше переломи локалізуються у верхній та середній третині, тоді тіло груднини зміщується назад. У зоні перелому виявляється деформація, біль, набряк, патологічна рухомість відламків. Основним методом діагностики є рентгенографія груднини в бічній проекції і комп'ютерна томографія. У разі зміщення відламків, виникнення між ними діастазу показано оперативне втручання (остеосинтез) - зшивання груднини або фіксація відламків металевими спицями.

Ушкодження стравоходу.

У дітей ушкодження стравоходу зустрічаються порівняно рідко. Але тяжкість перебігу і складність лікування ушкодження стравоходу складають проблему, яка вирішується терміново бо згодом виникають серйозні ускладнення. Розпізнавання ушкодження стравоходу – відповідальна та складна діагностична проблема, яка полегшується наявністю прогресуючої підшкірної емфіземи та медіастінального процесу.

При ушкодженні стравоходу стороннім тілом у дітей превалюють скарги на біль під час ковтання та дисфагію. Проте ці скарги є й у хворих, у яких сторонні предмети не викликають ушкодження стінки стравоходу. Підшкірна емфізема на шиї з'являється пізно, тим пізніше, чим нижчий рівень ушкодження. Якщо в разі перфорації шийного відділу вона з'являється через 6-12 годин, то в разі перфорації грудного відділу може бути зовсім відсутньою.

Яскравішою клінічною картиною у разі розриву стравоходу під час ендоскопічного обстеження є наростання підшкірної емфіземи шиї, передньої грудної клітки, лиця. Це пов'язано з інтенсивною інсуфляцією повітря у просвіт стравоходу під час проведення маніпуляції.

Діагностика ушкоджень стравоходу базується на: анамнестичних даних; скаргах хворого; клінічних даних (симптомах шоку, медіастініту, порушення дихання); інструментальних методів діагностики (рентгенконтрастні дослідження стравоходу з водорозчинними контрастними речовинами); езофагоскопії.

Лікування складається з таких розділів: антибактеріальна терапія; дренування середостіння (верхні відділи за Розумовським, середні та нижні інтраплевральним чи екстраплевральним доступом за Насиловим); при значних ушкодженнях стравоходу показано ушивання останнього й дренування середостіння, а також накладання гастростоми.

Закрита травма живота

Закриті ушкодження живота можуть призводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжуватися ушкодженням порожнистих (кишечник, шлунок, сечовий міхур) або паренхіматозних (селезінка, печінка) органів. Закрита травма органів черевної порожнини у дітей становить 1-5 % від усіх травм. Закриті ушкодження паренхіматозних органів супроводжуються кровотечею у черевну порожнину із швидким розвитком картини гострої анемії, порушення цілості порожнистих органів призводить до швидкого розвитку перитоніту.

Ушкодженням селезінки належить від 36 % до 67 %, печінки – 18 % від усіх травм внутрішніх органів.

Розрізняють наступні ушкодження селезінки:

1). Поверхневі надриви капсули.

2). Підкапсульні гематоми.

3). Розриви капсули та паренхіми.

4). Відрив селезінки від судинної ніжки.

Закриті ушкодження печінки поділяють на три групи:

1). Підкапсульні гематоми.

2). Розриви печінки з ушкодженням капсули.

3). Центральні розриви печінки.

Виділяють такі ушкодження підшлункової залози:

1). Забій і набряк.

2). Підкапсульна гематома.

3). Поверхневий розрив з порушенням цілості капсули.

4). Глибокий розрив залози (без ушкодження її протоки).

5). Розчавлення та відрив ділянки залози

Клінична картина розривів паренхіматозних органів залежатиме від розмірів ушкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і невеликої кровотечі, яка швидко спинилася внаслідок тромбування судин, загальний стан хворих може не дуже порушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова симптоматика. Хворий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очима. Він блідий, вкритий холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, дихання поверхневе, артеріальний тиск знижений Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час пальпації помірно напружена, різко болюча. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Під час перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При пальцьовому дослідженні прямої кишки виявляють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромадження в тазу крові. Пряма ознака ушкодження паренхіматозних органів – скупчення крові в черевній порожнині. До непрямих клінічних симптомів кровотечі відносять блідість шкіри, в’ялість, сонливість ,запаморочення, похолоданнях кінцівок, тахікардія та ослаблення пульсу на периферичних судинах.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз загальний крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну тощо) та сечі, біохімічні показники крові. Такі показники як гемоглобін, кількість еритроцитів, лейкоцитів, гематокрит в перші 5 годин після травми слід спостерігати кожну годину.

Діагностика ушкоджень паренхіматозних органів базується на: скаргах на біль, слабкість, головокружіння; наявність в анамнезі травми; на виявленні при клінічному обстеженні загальних симптомів шоку, внутрішньочеревної кровотечі та лабораторних аналізах крові. Дуже важливі додаткові методи дослідження:

а) рентгенологічне дослідження: оглядова рентгенограма черевної порожнини (накопичення вільної рідини);

б) ультразвукове дослідження (порушення цілісності органів, вільна рідина в черевній порожнині);

в) радіоізотопна сцинтіграфія (діагностика кровотеч з паренхіматозних органів);

г) лапароцентез ( виявляє наявність рідини, крові в черевній порожнині),

д) лапароскопія - візуальний огляд органів черевної порожнини.

Консервативне лікування при ушкодженнях паренхіматозних органів черевної порожнини:

 

Етап	Захід	Лікарські заходи
I	Венозний доступ	Катетеризація периферичної чи центральної вени (при інтенсивній кровотечі центральної)
II	Гемостаз	А.Ендоваскулярний: а) введення внутрішньовенно 0,2-0,3 мл пітуітрина, 1 мл 12,5% розчину етамзілату , 5-10 мл 5% розчину амінокапронової кислоти Б. Терапевтичний: а) введення внутрішньо-м’язово 1 мл етамзілату, пітуітрину б) введення внутрішньовенно 10% розчину кальцію хлориду, розчину фібриногену, 5% розчину амінокапронової кислоти, пітуітрину
III	Інфузійно-трансфузійна замісна терапія	Переливання елементів крові, білкових препаратів, кровозамінних рідин
IV	За відсутністю ефекту	Оперативне втручання.

 

Показання до екстреної операції:

1). Кровотеча, що продовжується, яка приймає загрозливий характер, особливо у хворих з геморагічним шоком;

2). Кровотеча, що продовжується (після консервативних заходів, які неефективні).

Пропонуються наступні методи оперативних втручань:

а) При розриві печінки – зашивання рани печінки з перитонізацією сальником, чи застосування клею ”Катсилу” для ліквідації рани чи застосування гемостатичної сітки “Сержисел”;

б) При розриві селезінки – зашивання рани селезінки з перитонізацією сальником, чи застосування клею ”Катсилу” для склеювання країв зони, чи застосування гемостатичної сітки ”Сержисел”. Спленектомія проводиться при ушкодженні воріт селезінки, її розчавлені, при невдалих спробах зашивання її поверхні та патологічних змінах тканин ушкодженого органу.